LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M G1P0A0 DENGAN KASUS HIPEREMESIS

GRAVIDARUM

Oleh :
Rosiela Windy Martiasari
NIM 2030096

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG

TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M G1P0A0 DENGAN KASUS HIPEREMESIS

GRAVIDARUM

Oleh :
Rosiela Windy Martiasari
NIM 2030096

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

Ns. Astrida Budiarti, M.Kep., Sp.Kep.Mat

NIP 03025
 FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 05 Juni 2020 Jam masuk : 08.00

Ruang/kelas : Tulip Kamar No : 01
Pengkajian tanggal : 07 Juni 2020 Jam : 07.00

IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. S
2. Umur : 25 th Umur : 25 th
3. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa : Jawa
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Pegawai bank Pekerjaan : Pegawai bank
7. Alamat : Nginden Alamat : Nginden
8. Status Pernikahan : Menikah

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Klien mengatakan merasa lemas, mual dan muntah disertai pusing dirasakan sejak 3
hari yang lalu, muntah sebanyak 10 kali setiap habis makan dan minum, muntah cair
berampas. Klien dibawa oleh keluarganya ke RSAL Dr. Ramelan Surabaya pada
tanggal 06 Juni 2020.

2. Keluhan utama saat ini :

Klien mengatakan mengeluh mual dan muntah disertai pusing, tidak nafsu makan, susah
tidur dan semua aktivitas dilakukan ditempat tidur. Klien mengatakan merasa lemah.

3. Riwayat Kehamilan saat ini :

HPHT klien adalah 13 Januari 2020, dengan taksiran partus 20 Oktober 2020 memiliki
berat badan sebelum hamil sekitar 46 kg. Pada kehamilan saat ini klien mempunyai
 tekanan darah 100/70 mmHg, berat badan sebelum sakit adalah 53 kg dan berat badan
saat ini adalah 50 kg dengan tinggi badan 158 cm.

4. Diagnosa medik :
Hiperemesis gravidarum

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
▪ Menarche : umur 14 th Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
▪ Banyaknya : Mengganti pembalut Lamanya : 7 hari
3 kali/hari
Keluhan : Disminore saat haid
▪ HPHT : 13 Januari 2020
▪ TP : 20 Oktober 2020

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami persalinan sebelumnya dan saat ini adalah
kehamilan pertama.

Anak Kehamil
Persalinan Komplikasi nifas Anak
ke an
U
T mu
a r Pe
N Jen Peno
h keh ny Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
o is long
u am ulit
n ila
n
- - - - - - - - - - - - -

Genogram

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

▪ Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
▪ Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
 ▪ Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
▪ Masalah yang terjadi : -

3. RIWAYAT KESEHATAN :
▪ Penyakit yang pernah dialami ibu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
▪ Pengobatan yang didapat : -
▪ Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit Diabetes Mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya :-

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Klien mengatakan rumah klien bersih dan ventilasi udara memadahi
- Bahaya :-
- Lainnya sebutkan :-

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : Tidak nyaman dengan keadaannya saat ini
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? Ya
Bila ya bagaimana : Susah untuk beraktivitas dan makan berkurang. Makan hanya
habis ¼ porsi.
c. Harapan yang ibu inginkan : Mual dan muntah berkurang, nyeri epigastrik hilang,
dapat beraktivitas seperti biasa dan nafsu makan meningkat
d. Ibu tinggal dengan siapa : Suami
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Orang tua dan suami
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Membantu merawat
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( √ ) ya, ( ) tidak
6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
a. Pola Nutrisi
▪ Frekwensi makan : 3 x sehari
▪ Nafsu makan : ( ) baik, ( √ ) tidak nafsu, alasan : Merasa mual dan muntah
setiap kali makan
▪ Jenis makanan rumah : Bubur
▪ Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada

b. Pola eliminasi :
▪ BAK
- Frekwensi : 4-6 kali
- Warna : Kuning
- Keluhan saat BAK : Tidak ada
- Bau : Amoniak

▪ BAB
- Frekwensi : 2 kali
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Padat
- Keluhan : Tidak ada

c. Pola personal hygiene

▪ Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : ( √ ) ya, ( ) tidak
▪ Oral hygiene
- Frekwensi : 2 x /hari
- Waktu : ( √ ) ya, ( ) tidak
▪ Cuci rambut
- Frekwensi : 1 x /hari
- Shampo : ( √ ) ya, ( ) tidak
 d. Pola istirahat dan tidur
▪ Lama tidur : 3-4 jam/hari
▪ Kebiasaan sebelum tidur : Mendengarkan musik
▪ Keluhan : Klien mengatakn susah tidur karena sering merasa mual
e. Pola aktifitas dan latihan
▪ Kegiatan dalam pekerjaan : Duduk di depan komputer
▪ Waktu bekerja : ( √ ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
▪ Olah raga : ( √ ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : Yoga
Frekwensi : 1 x/minggu
▪ Kegiatan waktu luang : Berenang
▪ Keluhan dalam beraktifitas : Saat hamil klien mengatakan sulit untuk beraktivitas

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

▪ Merokok : Tidak
▪ Minuman keras : Tidak
▪ Ketergantungan obat : Tidak

7. PEMERIKSAAN FISIK
▪ Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis
▪ Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 90 x/menit
▪ Respirasi : 22 x/menit Suhu : 37 C
▪ Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 158 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : Simetris
Keluhan : Tidak ada

Mata :
▪ Kelopak mata : Simetris
▪ Gerakan mata : Normal
▪ Konjungtiva : Anemis
▪ Sklera : Anikterik
▪ Pupil : Isokor
▪ Akomodasi : Emetropia (normal)
▪ Lainnya sebutkan : Tidak ada

Hidung :
▪ Reaksi alergi : Tidak ada
▪ Sinus : Tidak ada sinusitis
▪ Lainnya sebutkan : Tidak ada kelainan bentuk hidung

Mulut dan Tenggorokan :

▪ Gigi geligi : Tidak ada karies gigi
▪ Kesulitan menelan : Tidak ada
▪ Lainnya sebutkan : Mukosa bibir kering

Dada dan Axilla

▪ Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak
▪ Areolla mammae : Hiperpigmentasi
▪ Papila mammae : Menonjol
▪ Colostrum : Berwarna kuning

Pernafasan
▪ Jalan nafas : Tidak ada hambatan
▪ Suara nafas : Vesikuler
▪ Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak ada
▪ Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah pada pernafasan klien

Sirkulasi jantung
▪ Kecepatan denyut apical : 75 x/menit
▪ Irama : Regular
▪ Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
▪ Sakit dada : Tidak ada
▪ Timbul : Tidak ada
▪ Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah pada jantung klien

Abdomen
▪ Tinggi fundus uterus: 19 cm Kontraksi: ya/ tidak
▪ Leopold I : Terasa bulat dan lembek, kesan pantat
▪ Leopold II : Terasa panjang seperti papan dank eras, kesan punggung
▪ Leopold III: Terasa bulat dan keras, kesan kepala
▪ Leopold IV: Penurunan kepala belum terjadi
▪ Pigmentasi : Tidak ada
▪ Linea nigra : Ada
▪ Striae : Tidak ada
▪ Fungsi pencernaan : Baik
▪ Masalah khusus : Tidak ada

Genitourinary
▪ Perineum : Bersih
▪ Vesika Urinaria : Normal
▪ Hemorrhoid : Tidak ada derajat - lokasi -
Berapa lama - .nyeri : ya/ tidak
▪ Vagina : varises: ya/ tidak
▪ Kebersihan : Terjaga
▪ Keputihan : Tidak ada
▪ Jenis/warna :-

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
▪ Turgor kulit : Menurun
▪ Warna kulit : Pucat
 ▪ Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Tidak ada
▪ Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
▪ Lainnya sebutkan : Tidak ada ekstremitas klien

8. Kesiapan dalam kehamilan dan persalinan:

a. Senam hamil
b. Rencana tempat melahirkan
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga
e. Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan proses
persalinan

9. Data Penunjang
1) Laboratorium : Hb : 11,4 gr/dl, Leukosit : 8.700 /ul, Trombosit : 357.000/ul
2) USG : Tidak terlampir
3) Rontgen : Tidak ada
4) Terapi yang didapat:
- IVFD Futrolit : Dexa 5 % (2 : 1) jumlah tetesan 28 tpm
- Drip neurobion 1 amp/24 jam
- Injeksi Ondansetron 1 amp/ 8 jam
- Antasida oral

10. Data Tambahan

Akral teraba dingin
CRT > 2 detik
Intake :

Infus : 1500 cc

Minum : 300 cc

Susu : 400 cc +

2200 cc
Output :

IWL : 800 cc

BAK : 500 cc

Muntah : 1200 cc +

2500 cc

Balance cairan : -300 cc

Surabaya, 06 Juni 2020

Pemeriksa

(Rosiela Windy Martiasari)

 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Ny. M Ruangan / kamar : Tulip/01

UMUR : 25 th No. Register : 6258xx

No Data Penyebab Masalah

1. DS : Klien mengatakan merasa Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
lemah
DO : SDKI Kategori Fisiologis
- TD : 100/70 mmHg Subkategori Nutrisi dan
- Nadi : 90 x/menit Cairan
- Turgor kulit menurun D.0023 Hal : 64
- Membran mukosa kering
- BB sebelum sakit : 53 kg
BB saat ini : 50 kg
- Intake :
Infus : 1500 cc
Minum : 300 cc
Susu : 400 cc +
2200 cc
Output :
IWL : 800 cc
BAK : 500 cc
Muntah : 1200 cc +
2500 cc
Balance cairan : -300 cc

2. Faktor risiko :
Kekurangan volume cairan Risiko syok

SDKI Kategori Fisiologis

Subkategori Nutrisi dan
 Cairan
D.0039 Hal : 92

3. DS : Klien mengatakan sulit Kurang kontrol tidur Gangguan Pola Tidur

tidur, sering terjaga, tidak puas
tidur, pola tidur berubah, istirahat SDKI Kategori Fisiologis
tidak cukup dan kemampuan Subkategori Aktivitas dan
beraktivitas menurun Istirahat
DO : D.0055 Hal : 126
- Klien tampak lemas

PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Ny. M Ruangan / kamar : Tulip/01

UMUR : 25 th No. Register : 6258xx

TANGGAL Nama
No Diagnosa keperawatan
Ditemukan Teratasi perawat
1. Hipovolemia berhubungan 06 Juni 2020 R
dengan kehilangan cairan
aktif
2. Risiko syok 06 Juni 2020 R
3. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan kurang
R
kontrol tidur 06 Juni 2020
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. M No Rekam Medis : 6258xx

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional

1. Hipovolemia berhubungan Setelah di lakukan asuhan Manajemen hipovolemia (1.03116) 1. Mengetahui adanya
dengan kehilangan cairan keperawatan selama 3x24 (SIKI Hal : 184) tanda-tanda dehidrasi
aktif jam diharapkan status Definisi : Mengidentifikasi dan dan mencegah syok
cairan membaik, dengan mengelola penurunan volume cairan hipovolemik
kriteria hasil : intravaskuler 2. Membantu dalam
Status cairan (L.03028) Tindakan : menganalisa
SLKI Hal : 107 Observasi keseimbangan cairan dan
1. Turgor kulit dari skala 1. Periksa tanda dan gejala derajat dehidrasi
3 (sedang) menjadi hipovolemia (misal frekuensi nadi 3. Mempertahankan hidrasi
skala 5 (meningkat) meningkat, tekanan darah tubuh dan memperbaiki
2. Perasaan lemah dari menurun, membrane mukosa derajat dehidrasi
skala 3 (sedang) kering, lemah) 4. Mempertahankan hidrasi
menjadi skala 5 2. Monitor intake dan output cairan tubuh dan memperbaiki
(menurun) Terapeutik derajat dehidrasi
3. Frekuensi nadi dari 3. Berikan asupan cairan oral 5. Mencegah terjadinya
skala 3 (sedang) Edukasi syok
menjadi skala 5 4. Anjurkan memperbanyak asupan 6. Meningkatkan jumlah
 (membaik) cairan oral cairan tubuh dan
4. Tekanan darah dari 5. Anjurkan menghindari perubahan mencegah terjadinya
skala 3 (sedang) posisi mendadak syok hipovolemik
menjadi skala 5 Kolaborasi 7. Meningkatkan jumlah
(membaik) 6. Kolaborasi pemberian cairan IV cairan tubuh dan
5. Tekanan nadi dari isotonis (misal NaCl, RL) mencegah terjadinya
skala 3 (sedang) 7. Kolaborasi pemberian cairan IV syok hipovolemik
menjadi skala 5 hipotonis (misal glukosa 2,5%, 8. Memperbaiki kadar Hb
(membaik) NaCl 0,4%) dan memenuhi voulume
6. Membran mukosa sirkulasi darah
dari skala 3 (sedang)
menjadi skala 5
(membaik)
7. Berat badan dari skala
3 (sedang) menjadi
skala skala 5
(membaik)

2. Risiko syok Setelah di lakukan Pencegahan syok (1.02068) 1. Mengetahui adanya

asuhan keperawatan (SIKI Hal :285) tanda-tanda syok dan
selama 3x24 jam Definisi : Mengidentifikasi dan mencegah syok terjadi
diharapkan tingkat syok menurunkan risiko terjadinya 2. Membantu dalam
menurun, dengan kriteria ketidakmampuan tubuh menyediakan menganalisa
hasil : oksigen dan nutrient untuk mencukupi keseimbangan cairan dan
Tingkat syok (L.03032) kebutuhan jaringan mencegah terjadinya
SLKI Hal : 148 Tindakan : syok
1. Akral dingin dari Observasi 3. Mengetahui dan
skala 3 (sedang) 1. Monitor status kardiopulmonal menganalisi
menjadi skala 5 (frekuensi dan kekuatan nadi, keseimbangan cairan
(menurun) frekuensi napas, TD) tubuh
2. Pucat dari skala 3 2. Monitor status cairan (masukan 4. Menambah pengetahuan
(sedang) menjadi dan haluaran, turgor kulit, CRT) pasien dalam mengenal
skala 5 (menurun) Terapeutik syok dan mencegahnya
3. Tekanan darah 3. Pasang kateter urine untuk terjadi
sistolik dari skala 3 menilai produksi urine 5. Menambah pengetahuan
(sedang) menjadi Edukasi pasien dalam mengenal
skala 5 (membaik) 4. Jelaskan penyebab/factor risiko syok dan mencegahnya
4. Tekanan darah syok terjadi
diastolic dari skala 3 5. Jelaskan tanda dan gejala awal 6. Membantu mempercepat
(sedang) menjadi syok penganan syok
skala 5 (membaik) 6. Anjurkan melapor jika 7. Mempertahankan hidrasi
5. Frekuensi nadi dari menemukan/merasakan tanda dan tubuh dan memperbaiki
skala 3 (sedang) gejala awal syok derajat dehidrasi
 menjadi skala 5 7. Anjurkan memperbanyak asupan 8. Meningkatkan jumlah
(membaik) cairan oral cairan tubuh dan
6. Frekuensi napas dari Kolaborasi mencegah terjadinya
skala 3 (sedang) 8. Kolaborasi pemberian IV syok
menjadi skala 5 9. Memperbaiki kadar Hb
(membaik) dan memenuhi voulume
sirkulasi darah

3. Gangguan pola tidur Setelah diberikan Terapi Relaksasi (09326) 1. Mengetahui keefektifan
berhubungan dengan asuhan keperawatan (SIKI Hal 435) terapi yang diberikan
kurang kontrol tidur selama 3x24 jam, Definisi : Menggunakan teknik 2. Mengetahui
diharapkan pola tidur peregangan untuk tanda perkembangan kondisi
dapat membaik, dengan dan gejala ketidaknyamanan seperti pasien pada terapi
kriteria hasil : nyeri, ketegangan otot 3. Membantu
Pola tidur (L.05045) dan kecemasan. meningkatkan
SLKI Hal : 96 Tindakan keefektifan terapi
1. Keluhan sulit tidur Observasi : 4. Menambah pengetahuan
dari skala 3 (sedang) 1. Periksa frekuensi nadi, tekanan pasien tentang terapi
menjadi skala 5 darah dan suhu sebelum dan yang diberikan
(meningkat) sesudah latihan. 5. Menambah pengetahuan
2. Keluhan sering 2. Monitor respon klien terhadap pasien tentang terapi
 terjaga dari skala 3 teknik relaksasi. yang diberikan
(sedang) menjadi Terapeutik : 6. Membantu
skala 5 (meningkat) 3. Ciptakan lingkungan tenang dan meningkatkan
3. Keluhan pola tidur tanpa gangguan dengan keefektifan terapi
berubah dari skala 3 pencahayaan dan suhu ruang 7. Membantu
(sedang) menjadi nyaman meningkatkan
skala 5 (meningkat) 4. Berikan informasi tertulis keefektifan terapi
4. Kemampuan tentang persiapan dan 8. Membantu
beraktivitas dari prosedur teknik relaksasi meningkatkan
skala 3 (sedang) Edukasi : keefektifan terapi
menjadi skala 5 5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan 9. Menambah pengetahuan
(menurun) dan jenis relaksasi misal terapi pasien tentang terapi
murottal. dan dapat merasakan
6. Anjurkan mengambil posisi yang manfaatnya
nyaman
7. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
8. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
9. Demonstrasikan terapi murottal
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. M Ruangan / kamar : Tulip/01

UMUR : 25 th No. Register : 6258xx
No Dx Tgl Jam Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT
Perawat Jam Perawat
07 Juni 07 Juni Dx 1 : R
2020 2020 S : Klien mengatakan maih merasa lemah
11.30
1,2,3 07.00 Membina hubungan saling percaya R O:
dengan memperkenalkan diri dan - TD : 110/70 mmHg
mendengarkan keluhan pasien - Nadi : 90 x/menit
Klien mengeluh mual dan muntah - Turgor kulit menurun
disertai pusing, tidak nafsu makan, - Membran mukosa kering
susah tidur dan semua aktivitas - BB sebelum sakit : 53 kg
dilakukan di tempat tidur. Klien BB saat ini : 50 kg
mengatakan merasa lemah. - Intake :
Infus : 1500 cc
1,2 07.15 Memeriksa tanda dan gejala R Minum : 300 cc
hipovolemia (misal frekuensi nadi Susu : 400 cc +
meningkat, tekanan darah menurun, 2200 cc
membrane mukosa kering, lemah) Output :
TD : 100/70 mmHg IWL : 800 cc
Nadi : 90 x/menit BAK : 500 cc
 Membran mukosa : Kering Muntah : 1200 cc +
Klien tampak lemas 2500 cc
Balance cairan : -300 cc
1,2 07.30 Memonitor status cairan (masukan R
dan haluaran, turgor kulit, CRT) A : Masalah teratasi sebagian
Intake :
Infus : 1500 cc P : Intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7 dilanjutkan
Minum : 300 cc Dx. 2 : R
Susu : 400 cc + S : Klien mengatakan badannya masih
2200 cc lemas
Output :
IWL : 800 cc O:
BAK : 500 cc - TD : 110/70 mmHg
Muntah : 1200 cc + - Nadi : 90 x/menit
2500 cc - RR : 22 x/menit
Balance cairan : -300 cc - Akral : Dingin
Turgor kulit : Menurun - Warna kulit : Pucat
CRT > 2 detik
A : Masalah teratasi sebagian
2 08.00 Memasang kateter urine untuk
menilai produksi urine R P : Intervensi 1,2,7 dan 8 dilanjutkan
Klien telah terpasang kateter urine
2 09.00 Menjelaskan penyebab/factor risiko R Dx 3 :....... R
syok S : Klien mengatakan masih sulit tidur,
Pasien mengerti dengan penjelasan sering terjaga, tidak puas tidur, pola tidur
perawat berubah, istirahat tidak cukup dan
kemampuan beraktivitas menurun
2 09.05 Menjelaskan tanda dan gejala awal
R
syok O:
Pasien mengerti dengan penjelasan Klien tampak lemas
perawat
A : Masalah belum teratasi
2 09.10 Menganjurkan melapor jika R
menemukan/merasakan tanda dan P : Intervensi 1,2,3,6,7 dan 8 dilanjutkan
gejala awal syok
Pasien mengerti dengan penjelasan
perawat

2 09.15 Menganjurkan menghindari

R
perubahan posisi mendadak
Pasien mengerti dengan penjelasan
perawat

1,2 09.20 Menganjurkan memperbanyak R

 asupan cairan oral
Pasien mengerti dengan penjelasan
perawat

1,2 09.22 Mengkolaborasi pemberian IV

R
Futrolit : Dexa 5 % (2 : 1) jumlah
tetesan 28 tpm

1,2,3 10.30 Memeriksa frekuensi nadi, tekanan

darah dan suhu sebelum latihan R

TD : 100/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 37,1 ℃

3 10.35 Memonitor respon klien terhadap

teknik relaksasi
R
Klien tampak rileks

3 10.37 Menciptakan lingkungan tenang dan

R
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman
 Klien tampak rileks dan nyaman

3 10.40 Memberikan informasi tertulis R

tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
Klien mengerti dengan informasi yang
disampaikan oleh perawat

3 10.45 Menjelaskan tujuan, manfaat,

batasan dan jenis relaksasi misal R

terapi murottal.
Klien mengerti dengan penjelasan
perawat

3 10.50 Menganjurkan mengambil posisi R

yang nyaman
Klien tampak rileks dan nyaman

3 10.52 Menganjurkan rileks dan merasakan

R
sensasi relaksasi
Klien tampak rileks dan nyaman
3 10.55 Menganjurkan sering mengulangi R
atau melatih teknik yang dipilih
Klien mengerti dengan penjelasan
perawat

3 11.00 Mendemonstrasikan terapi murottal

R
Klien mengikuti instruksi perawat saat
terapi

3 11.15 Memeriksa frekuensi nadi, tekanan

darah dan suhu setelah latihan R
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37 ℃
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. M Ruangan / kamar : Tulip/01

UMUR : 25 th No. Register : 6258xx
No Dx Tgl Jam Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT
Perawat Jam Perawat
08 Juni 08 Juni Dx 1 : R
2020 2020 S : Klien mengatakan masih merasa agak
1,2 07.00 Memeriksa tanda dan gejala R 11.30 lemah
hipovolemia (misal frekuensi nadi
meningkat, tekanan darah menurun, O:
membrane mukosa kering, lemah) - TD : 110/80 mmHg
TD : 110/80 mmHg - Nadi : 85 x/menit
Nadi : 80 x/menit - Turgor kulit membaik
Membran mukosa : Sedikit kering - Membran mukosa sedikit kering
Klien tampak lebih segar - BB sebelum sakit : 53 kg
BB saat ini : 50 kg
1,2 07.15 Memonitor status cairan (masukan R - Intake :
dan haluaran, turgor kulit, CRT) Infus : 1500 cc
Intake : Minum : 350 cc
Infus : 1500 cc Susu : 400 cc +
Minum : 350 cc 2250 cc
Susu : 400 cc + Output :
2250 cc IWL : 800 cc
 Output : BAK : 500 cc
IWL : 800 cc Muntah : 1000 cc +
BAK : 500 cc 2300 cc
Muntah : 1000 cc + Balance cairan : -50 cc
2300 cc
Balance cairan : -50 cc A : Masalah teratasi sebagian
Turgor kulit : Menurun
CRT > 2 detik P : Intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7 dilanjutkan
Dx. 2 : R
2 08.00 Menganjurkan memperbanyak S : Klien mengatakan badannya masih
asupan cairan oral R agak lemas
Pasien mengerti dengan penjelasan
perawat O:
R - TD : 110/80 mmHg
1,2 09.00 Mengkolaborasi pemberian IV - Nadi : 85 x/menit
Futrolit : Dexa 5 % (2 : 1) jumlah - RR : 20 x/menit
tetesan 28 tpm - Akral : sedikit dingin
- Warna kulit : sedikit pucat
R
3 09.05 Memeriksa frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum latihan A : Masalah teratasi sebagian
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit P : Intervensi 1,2,7 dan 8 dilanjutkan
 Suhu : 36,2 ℃ Dx 3 :....... R
S : Klien mengatakan masih agak sulit
3 09.10 Memonitor respon klien terhadap R tidur, tidak puas tidur, pola tidur berubah,
teknik relaksasi istirahat tidak cukup dan kemampuan
Klien tampak rileks beraktivitas menurun

3 09.15 Menciptakan lingkungan tenang dan O:

R
tanpa gangguan dengan Klien tampak lemas
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman A : Masalah belum teratasi
Klien tampak rileks dan nyaman
P : Intervensi 1,2,3,6,7 dan 8 dilanjutkan
3 09.20 Menganjurkan mengambil posisi R
yang nyaman
Klien tampak rileks dan nyaman

3 09.22 Menganjurkan rileks dan merasakan

R
sensasi relaksasi
Klien tampak rileks dan nyaman

3 10.30 Menganjurkan sering mengulangi

atau melatih teknik yang dipilih R
 Klien mengerti dengan penjelasan
perawat

3 10.35 Memeriksa frekuensi nadi, tekanan

R
darah dan suhu setelah latihan
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
10.37 Suhu : 36,5 ℃
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. M Ruangan / kamar : Tulip/01

UMUR : 25 th No. Register : 6258xx
No Dx Tgl Jam Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT
Perawat Jam Perawat
08 Juni 08 Juni Dx 1 : R
2020 2020 S : Klien mengatakan badannya lebih segar
1,2 07.00 Memeriksa tanda dan gejala R 11.30
hipovolemia (misal frekuensi nadi O:
meningkat, tekanan darah menurun, - TD : 110/80 mmHg
membrane mukosa kering, lemah) - Nadi : 85 x/menit
TD : 120/70 mmHg - Turgor kulit membaik
Nadi : 80 x/menit - Membran mukosa : Sedikit lembab
Membran mukosa : Sedikit lembab - BB sebelum sakit : 53 kg
Klien tampak lebih segar BB saat ini : 51 kg
- Intake :
1,2 07.15 Memonitor status cairan (masukan R Infus : 1500 cc
dan haluaran, turgor kulit, CRT) Minum : 350 cc
Intake : Susu : 400 cc +
Infus : 1500 cc 2250 cc
Minum : 350 cc Output :
Susu : 400 cc + IWL : 800 cc
2250 cc BAK : 500 cc
 Output : Muntah : 950 cc +
IWL : 800 cc 2250 cc
BAK : 500 cc Balance cairan : Balance
Muntah : 950 cc +
2250 cc A : Masalah teratasi sebagian
Balance cairan : Balance
Turgor kulit : Menurun P : Intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7 dilanjutkan
CRT < 2 detik Dx. 2 : R
S : Klien mengatakan badannya masih
2 08.00 Menganjurkan memperbanyak lemas
asupan cairan oral R
Pasien mengerti dengan penjelasan O:
perawat - TD : 110/80 mmHg
R - Nadi : 85 x/menit
1,2 09.00 Mengkolaborasi pemberian IV - RR : 18 x/menit
Futrolit : Dexa 5 % (2 : 1) jumlah - Akral : Cukup hangat
tetesan 28 tpm - Warna kulit : Sedikit pucat

R
3 09.05 Memeriksa frekuensi nadi, tekanan A : Masalah teratasi sebagian
darah dan suhu sebelum latihan
TD : 120/70 mmHg P : Intervensi 1,2,7 dan 8 dilanjutkan
Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36 ℃ R Dx 3 :....... R
S : Klien mengatakan bisa tidur, cukup
3 09.10 Memonitor respon klien terhadap puas tidur, pola tidur berubah, istirahat
teknik relaksasi cukup dan kemampuan beraktivitas masih
Klien tampak rileks menurun

3 09.15 Menciptakan lingkungan tenang dan O:

R
tanpa gangguan dengan Klien tampak agak lebih segar
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman A : Masalah belum teratasi
Klien tampak rileks dan nyaman
R P : Intervensi 1,2,3,6,7 dan 8 dilanjutkan
3 09.20 Menganjurkan mengambil posisi
yang nyaman
Klien tampak rileks dan nyaman

3 09.22 Menganjurkan rileks dan merasakan

sensasi relaksasi
R
Klien tampak rileks dan nyaman

3 10.30 Menganjurkan sering mengulangi

atau melatih teknik yang dipilih R
 Klien mengerti dengan penjelasan
perawat

R
3 10.35 Memeriksa frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu setelah latihan
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,1 ℃