I.

BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 21 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Teratai Gg. Mulia Kelurahan Sari Rejo

Medan Polonia

II. KELUHAN UTAMA

Ny. K mengatakan bahwa ia sering mual dan muntah, ia juga mengatakan

bahwa ia tidak nafsu makan, sehingga ia merasa lelah dan tidak sanggup untuk
melakukan aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya :

Universitas Sumatera Utara

 Ia sering mengeluh mual dan muntah, yang menimbulkan ia
tidak nafsu makan dan tidak bisa beraktifitas.

2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan : Tirah baring dan beristirahat

B. Quantity/quality

1.Bagaimana dirasakan : Badan terasa lemas, letih, dan tidak

sanggup melakukan aktivitas

2.Bagaimana dilihat : Tampak pucat pada wajah klien

C. Region

1.Dimana lokasi :-

2.Apakah menyebar :-

D. Saverity

Klien mengatakan bahwa keadaan ini membuatnya tidak nyaman

dan mengganggu aktivitasnya.

E. Time

Pada saat pagi hari dan suatu waktu ketika mencium aroma
yang khas dan kuat.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : Ny. K tidak memiliki

penyakit di masa lalu

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan : -

C. Pernah dirawar/ di operasi : -

D. Lama dirawat : -

E. Alergi : Ny. K tidak memiliki

riwayat alergi
 F. Imunisasi : Ny. K mengatakan bahwa
dia tidak menigingat
riwayat imunisasinya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orangtua

Ny. K tidak memiliki riwayat penyakit menular dan juga

penyakit keturunan.

B. Saudara Kandung

Saudara Ny. K juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

menular maupun keturunan.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal

Nenek Ny. K sudah meninggal

F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan penyebab neneknya meninggal karena faktor

usia.

VI. RIWAYAT OBSTETRIK

G:2 P:1 A:- HPHT : 16 April 2017 TTP : 23 – 03 - 2018

Komplikasi / Masalah Kondisi

No Umur Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas Anak

1. 18 th I Normal Normal Sehat Bidan

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi klien tentang penyakit

Klien mengatakan bahwa keadaan yang dialami nya yaitu mual dan
muntah sangat mengganggu aktivitasnya.

B. Konsep diri
1. Gambaran diri :

Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya

2. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin mual dan mual dan muntah yang ia
rasakan segera sembuh dan berakhir, agar bisa melakukan
aktivitas.
3. Harga diri :
Klien mengatakan diperhatikan oleh suami dan juga ibu
mertuanya
4. Peran diri :
Klien berperan sebagai ibu dan juga istri
5. Identitas diri :
Selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh suami
dan mertuanya.
C. Keadaan emosi
Klien kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien
adalah suami dan anaknya.
2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluaga
baik.
3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan orang lain yaitu
yaitu tetangga cukup baik.
4. Hambatan dalan berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
 E. Spritual
1. Nilai dan keyakinan
2. Kegiatan ibadah
: Klien beragama islam dan dalam
kehidupan sehari-hari klien
melakukan aktivitas sesuai dengan
ajaran agama dan keyakinannya.
: Klien melakukan ibadah sesuai
ajaran dan keyakinannya dengan
melaksanakan sholat 5 kali
sehari semalam.

VIII. STATUS MENTAL

1. Tingkat kesadaran : Compos mentis

2. Penampilan : Kurang rapi
3. Pembicaraan : Lambat
4. Alam Perasaan : Lesu
5. Afek : Stabil
6. Interaksi selama wawancara : Mudah tersinggung
7. Memori : Gangguan daya ingat saat
ini.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,7 oC
2. Tekanan darah : 110/70 mmHg
3. Nadi : 76x/menit
4. Pernafasan : 24x/menit
5. TB : 150 cm
6. BB : Sebelum 59 kg. Sesudah hamil 55 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan rambut
1. Bentuk : Simetris dan ovale
2. Ubun-ubun : Tepat di tengah tidak ada
benjolan
3. Kulit kepala : Bersih dan sedikit berbau
b. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata dan
keadaan rambut bersih
2. Bau : Rambut sedikit berbau
3. Warna kulit : Kuning langsat

c. Wajah

1. Warna kulit : Kuning langsat

2. Struktur wajah : Simetris dan oval

d. Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris

2. Palpebra : Merah muda dan lembab
3. Konjungtiva dan sclera : Merah muda dan sclera
putih
4. Pupil : Isokor
5. Cornea dan iris : Bening
6. Visus : Ketajaman penglihatan baik
7. Tekanan bola mata : Baik

e. Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung

simetris dan posisi
septum nasi di tengah.
2. Lubang hidung : Normal, bersih dan
tidak ada sumbatan
 3. Cuping hidung : Tidak ada gerakan
cuping hidung pada
saat bernafas.

f. Telinga

1. Bentuk telinga : Simetris dan tidak ada secret

2. Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan
3. Lubang telinga : Lubang telinga paten dan
bersih
4. Ketajaman pendengaran : Baik

g. Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Kering,

2. Keadaan gusi dan gigi : Tampak kotor, dan berbau
3. Keadaan lidah : Tidak bersih
4. Orofaring : Pita suara baik

h. Pemeriksaan integument

1. Kebersihan : Kulit tampak bersih

2. Kehangatan : Akral hangat
3. Warna : Kuning langsat
4. Turgor : Baik
5. Kelembaban : Kelmbaban kulit baik
6. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada
kulit

i. Pemeriksaan payudara dan ketiak

1. Ukuran dan bentuk : Simetris keduanya

2. Warna payudara dan areola : Kuning langsat dan coklat
3. Kondisi payudara dan puting : Bersih dan menonjol
4. Aksila dan clavicula : Simetris
 j. Periksaan muskuloskeletal / akstremitas
(kesimetrisan, kekuatan otot, edema )

Otot simetris, tidak ada edema, namun klien mengalami

kelemahan karena kendisi mual muntahnya dan tidak nafsu makan.

k. Fungsi motorik

Klien mengalami keterbatasan fisik karena kondisinya mual

dan muntah, dan lemah,

l. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas

dingin, getaran)

Klien dapat merasakan semuanya

X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/hari : Klien tidak nafsu makan, klien

biasanya makan cemilan, dan hanya
menurut selera nya saja. Porsi
makan klien juga tidak habis.

2. Nafsu/selera makan : Tidak ada nafsu makan, seleranya

hanya minum jus dan cemilan apa
yang ia inginkan. Dan porsi makan
pun tak habis.

3. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

4. Alergi : Klien alergi terhadap cuaca

5. Mual dan muntah : Sering > dari 10x/hari

6. Waktu pemberian makan : Menurut selera klien

7. Jumlah dan jenis makan : Seberapa yang habis oleh klien

8. Waktu pemberian cairan/minum : Ketika merasa haus

 9. Masalah makan dan minum ( kesulitan menelan, mengunyah ) :
Klien tidak ada masalah dalam menelan dan
mengunyah,hanya saja klien tidak memiliki nafsu untuk makan.

B. Perawatan diri / Personal hygiene

1.Kebersihan tubuh : Bersih

2.Kebersihan gigi dan mulut : Mulut tampak bersih

3.Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan juga tangan
tampak bersih

C. Pola kegiatan/aktivitas

1. Aktivitas klien dibantu oleh suami dan juga mertuanya,

kebutuhan aktivitas untuk mandi, makan dan juga eliminasi juga
dibantu oleh keluarganya.

2. Aktivitas untuk beribadah dilakukan klien ketika ia merasa

sanggup untuk melakukannya.

D. Pola Eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1-2 kali/hari

- Karakter fases : Lunak

- Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan

- Diare : Tidak ada diare

- Penggunaan laktasif : Tidak ada penggunaan

laktasif

2. BAK

- Pola BAK : Tidak menentu

- Karakter urin : Kuning

 - Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada riwayat
penyakit ginjal/
kandung kemih.

- Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan

diuretik

- Upaya mengatasi masalah :-

E. Mekanisme koping

Adaftif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota

keluarganya, teman, dan berpasrah serta berserah diri pada Yang
Maha Kuasa dan berusaha menerima keadaannya yang sekarang.
Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada klien, dari data-data

yang diperoleh maka dilakukan analisa data. Yang terdiri dari data
subjektif dan data objektif, penyebab, dan masalah keperawatan
hiperemesis gravidarum.

No Data Penyebab Masalah Keperawatan

1 DS : Faktor Psikologis Gangguan pemenuhan
Klien mengtakan nutrisi kurang dari
bahwa ia sering mual Kehamilan yang tidak kebutuhan tubuh.
dan muntah. Mual diinginkan
muntah yang ia
rasakan > dari 10 Belum siap menerima
x/hari, Klien juga kehamilan yang kedua
mengeluh tidak nafsu
makan, porsi Faktor Ekonomi
makannya juga tidak
habis,dan berat Anak yang pertama masih
badannya menurun. kecil
Klien mengatakan
setiap harinya ia hanya Emosi tidak stabil
minum jus kuini dan
camilan. Klien juga Merangsang mual muntah
mengatakan bahwa ia
lemah dan tidak dapat Mual dan muntah terus
melakukan menerus
aktivitasnya sehari-
hari. Kurang Pengetahuan
DO :
-Frekuensi mual dan Cemas
muntah >10 x/hari
 - Porsi makan tidak Naik asam lambung
habis
- BB sebelum hamil
59 kg Tidak nafsu makan
BB saat ini 55 kg
TB : 150 cm Gangguan Pemenuhan
-Keadaan tampak Nutrisi Kurang Dari
lemah Kebutuhan Tubuh
-Intake pemasukan
makanan tidak adekuat
-TD : 110/70 mmHg
-N : 78 x/i
o
-T : 36,7 C
-RR : 24 x/i
- Bibir tampak kering
- Muntah klien yaitu
cairan.

2.DS : Klien Faktor psikologi Cemas

mengatakan bahwa ia
khawatir dan cemas Hiperemesis gravidarum
dengan keadaannya
dikarenakan mual Kurang pengetahuan
muntah yang sering ia
alami. Cemas
DO :
- Keadaan
umum lemah
- Tampak wajah
khawatir

- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/i
 RR : 24 x/i
o
T : 36,7 C

3 DS : Klien Hiperemesis Gravidarum Intoleransi Aktivitas

mengatakan bahwa
klien dalam Intake menurun
melakukan aktivitas
sehari-hari mengalami Energi menurun
penurunan, disebabkan
badannya terasa letih Kelemahan umum
dan lemah sehingga
menghambat Intoleransi aktivitas
pergerakan, yang
menyebabkan pasien
susah beraktivitas.
DO : Tidak ada tenaga
untuk beraktivitas
sehari-hari
- Kesulitan
dalam
beraktivitas
- Tekanan darah:
110/70 mmHg
- Nadi : 78 x/i
- Pernafasan :
24 x/i
2.8 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
No
Perencanaan Keperawatan
DX
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria Hasil :
- Intake nutrisi dan cairan adekuat
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
1. Rencana Tindakan
1. Kaji faktor penyebab
mual dan muntah
2. Kaji tanda-tanda vital
klien
3. Tentukan status gizi
klien dan kemampuan
klien untuk memenuhi
kebutuhan gizi
4. Kaji berat badan klien
5. Anjurkan makan dengan
porsi sedikit tetapi
sering.
6. Tanyakan makanan
kesukaan klien.
7. Anjurkan makanan yang
bergizi, tinggi kalori, dan
bervariasi yang dapat
dipilih oleh pasien.
8. Tanyakan pada klien
tentang alergi makanan.
Rasioanal
1. Mengetahui penyebab mual
dan muntah klien
2. Untuk mengetahui keadaan
umum klien
3. Mengetahui sejauh mana
kekurangan nutrisi pada
pasien.
4. Untuk mengetahui apakah
berat badan klien menurun.
5. Meningkatkan kebutuhan
nutrisi klien.
6. Membantu meningkatan
nafsu makan klien.
7. Memberi pilihan kepada
klien, dapat meningkatkan
nafsu makan klien.
8. Mengetahui apakah ada alergi
pada makanan klien.
9. Meningkatkan kebutuhan
nutrisi klien.
 9. Anjurkan untuk banyak 10. Meningkatkan pengetahuan
makan buah dan minum. klien.
10. Berikan pendidikan
kesehatan tentang :
-Makanan bergizi dan
tidak mahal. Seperti tahu,
tempe, dan telur
Tujuan :
Klien mampu mengontrol cemas
Kriteria Hasil :
- Cemas berkurang
- Klien dapat menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas
- Klien melaporkan tidur adekuat
- Ekspresi wajah klien tenang

2 Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji tingkat kecemasan 1. Merencanakan intervensi
klien dengan tepat.
2. Dengar keluhan klien 2. Untuk mengetahui
dengan penuh perhatian bagaimana keluhan klien.
3. Dampingi klien untuk 3. Memberikan rasa aman
mengurangi kecemasan dan nyaman pada klien.
dan meningkatkan 4. Mengurangi perasaan
kenyamanan. cemas pada klien.
4. Motivasi klien untuk 5. Untuk mengetahui tingkat
menyampaikan tentang kecemasan.
isi perasaanya. 6. Mengetahui solusi apa
5. Bantu klien menjelaskan yang dapat menurunkan
keadaan yang bisa kecemasan klien.
menimbulkan 7. Dapat mengurangi
kecemasan. perasaan cemas yang
6. Bantu klien untuk klien rasakan.

23
 Universitas Sumatera Utara

mengungkapkan hal-hal 8. Untuk mengurangi rasa

yang membuatnya cemas yang klien alami.
cemas.
7. Ajarkan klien teknik
relaksasi dengan
(menarik nafas dalam
dan tahan sebentar lalu
perlahan buang
udaranya).
8. Kolaborasi :
Berikan obat-obatan
yang mengurangi cemas.
Tujuan :
Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan
daya tahan, penghematan energi, perawatan diri
Kriteria Hasil :
- Menyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya adekuat untuk beraktifitas

3 Intervensi
1. Monitor keterbatasan
aktivitas, kelemahan saat
aktivitas.
2. Berikan diet yang
adekuat dan seimbang.
3. Bantu pasien dalam
melakukan aktivitas
sendiri.
4. Catat tanda vital sebelum
dan sesudah aktivitas.
Rasional
1. Merencanakan intervensi
dengan tepat.
2. Pasien dapat memilih dan
merencanakan sendiri.
3. Mengkaji sejauh mana
perbedaan peningkatan
selama aktivitas.
4. Membantu
mengembalikan energi.
5. Metabolisme
 5. Anjurkan istirahat yang membutuhkan enenrgi.
adekuat. 6. Meningkatkan
6. Berikan pendidikan pengetahuan pasien
kesehatan tentang tentang pentingnya nutrisi
pentingnya : untukmeningkatkan
Nutrisi yang baik untuk me- energi dalam tubuh.
ningkatkan energi yang ada
dalam tubuh.
Implementasi Keperawatan
Hari/ No
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Tanggal Dx
17 Mei Dx 14.30 1. Mengkaji faktor S : Klien mengatakan bahwa
2017 1 WIB penyebab mual dan muntah. nafsu makannya sudah
2. Menkaji tanda-tanda vital bertambah sedikit demi
klien sedikit.
3. Mengkaji status gizi O:
klien, dan kemampuan - Mual muntah berkurang
untuk memenuhi kebutuhan -Nafsu makan bertambah
gizi. A:
4. Mengkaji berat badan Masalah sebagian teratasi
15.00 klien. (nafsu makan sudah
WIB
5. Menganjurkan makan bertambah sedikit demi
dengan porsi sedikit tetapi sedikit).
sering. P : Intervensi dilanjutkan
6. Menanyakan makanan dengan menganjurkan
kesukaan klien. makan sedikit tapi sering.
7. Menganjurkan makanan
yang bergizi, tinggi kalori,
15.30 dan bervariasi yang dapat
WIB
dipilih oleh pasien.
8. Menanyakan pada klien
tentang alergi makanan.
9. Menganjurkan untuk
banyak makan buah dan
minum.
10. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang :
-Makanan bergizi dan tidak
mahal.
19 Mei 2 13.00 1. Mengkaji tingkat S : Klien mengatakan bahwa
2017 WIB kecemasan klien. cemas yang ia rasakan
2. Mendengarkan keluhan sudah berkurang, dan ia
klien dengan penuh sudah mengerti keadaannya.
perhatian. O : Klien tampak tenang
15.0 3. Mendampingi klien untuk A : Masalah sebagian
WIB mengurangi kecemasan dan teratasi (Klien sudah merasa
meningkatkan kenyamanan. tenang dan nyaman).
4. Memotivasi klien untuk P : Intervensi dilanjutkan
menyampaikan tentang isi oleh keluarga yaitu dengan
perasaanya. memotivasi klien agar
5. Membantu klien mengerti keadaanya.
menjelaskan keadaan yang
bisa menimbulkan
kecemasan.
6. Membantu klien untuk
mengungkapkan hal-hal
yang membuatnya cemas.
7. Mengajarkan klien teknik
relaksasi dengan (menarik
nafas dalam dan tahan
sebentar lalu perlahan buang
udaranya).
8. Kolaborasi :
Memberikan obat-obatan
yang mengurangi cemas.
20 Mei 3 13.00 1. Memonitor keterbatasan S : Keluarga klien
2017 WIB aktivitas, kelemahan saat mengatakan bahwa klien
aktivitas. sudah mulai bisa
2. Memberikan diet yang beraktivitas secara mandiri,
adekuat dan seimbang. seperti makan dan ke kamar
15.00 3. Membantu pasien dalam mandi.

27
Universitas Sumatera Utara
WIB melakukan aktivitas sendiri.
4. Mencatat tanda vital
sebelum dan sesudah
aktivitas.
15.30 5. Menganjurkan istirahat
WIB yang adekuat.
6. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
pentingnya :
- Pentingnya nutrisi yang
baik untuk meningkatkan
energi yang ada dalam
tubuh.
O:- Aktivitas kecil sudah
bisa dilakukan secara
mandiri oleh klien.
A:
Masalah sebagian teratasi
(klien sudah bisa melakukan
aktivitas kecil seperti makan
dan ke kamar mandi).
P : Intervensi dilanjutkan
dengan keluarga memotivasi
klien untuk makan yang
bergizi dan adekuat.