LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny.H dengan

MIOMA UTERI

Disusun Oleh :
Ditta Fazriati
34403515043
2A

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN

CIANJUR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Pasir Gede Raya no.19 Telp (0263) 267206
Cianjur 43216
2017
A. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
1. IDENTITIAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Status Marital : Janda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMU
Alamat : Sukahurip Rt.03/Rw.05 Jatinunggal
Medrek : 337758
Dx : Mioma Uteri
Tanggal Pengkajian : 24 April 2017

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. J
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMU
Alamat : Sukahurip Rt.03/Rw.05 Jatinunggal
Hubungan : adik

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri di area perut bagian bawah.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengalami perdarahan 10 hari SMRS, terdapat benjolan di bagian
bawah kanan perut yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan terasa sangat
nyeri. Dari skala 1-5, klien mengatakan nyeri di skala 2, nyeri tidak menyebar.
Saat ini klien sedang menunggu operasi.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien menyangkal pernah mengalami penyakit berat sebelumnya seperti
hipertensi, diabetes mellitus, jantung, maupun hepatitis. Klien juga
mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi maupun asma.
Riwayat kehamilan: P0A0 klien belum pernah hamil, klien pernah menikah
selama 25 tahun dan semenjak 5 tahun yang klien cerai.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Menurut klien, anggota keluarga klien tidak memiliki riwayat kesehatan yang
diturunkan seperti diabetes, jantung, asthma, ataupun hipertensi.

F. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. NUTRISI
Makan: nasi lauk pauk, tidak ada keluhan
2. ELIMINASI
BAK: 4-5x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan
BAB: 1x/hari, konsistensi lembek, tidak ada keluhan
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
Klien merasa cemas, menurutnya tidur merasa tidak nyenyak
4. AKTIVITAS SEHARI-HARI
Sebagai ibu rumah tangga
5. KEBERSIHAN DIRI
Keadaan klien secara umum bersih
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum Compos mentis
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 84x/menit
Respirasi 20x/menit
Suhu 36,1 0C
2. MUKA, KEPALA DAN LEHER
Mata : Pitting edema (-), konjungtiva tak anemis, sklera tak
ikterik, palpebra bengkak (-), pupil isokor
Hidung : Deviasi septum (-), passage udara baik
Mulut : Mukosa bibir lembab
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba, tyroid tidak
membengkak, nyeri menelan (-)
3. DADA DAN PAYUDARA
Dada : Suara nafas vesikuler, ronchi (-), bentuk dan gerak dada
simetris
Jantung : Bunyi jantung murni reguler. Murmur (-)
Payudara : Lesi -/-, bengkak -/-, panas -/-, bendungan -/-, ASI +/+,
payudara simetris, puting susu menonjol
4. ABDOMEN
Teraba massa dibgian kanan bawah abdomen, bising usus (+) 15
x/menit,tidak ada bekas operasi.
5. GENITALIA DAN ANUS
Vulva vagina bersih, bau (-), perdarahan moderate, hemoroid (-)
6. EKSTRIMITAS BAWAH
Edema -/-, varises -/-, Homan sign -/-, refleks patella -/-
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium :
Hemoglobin 6,9 gr/dl
Leukosit 5900/mm3
Trombosit 257.000/mm3

ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS: Penambahan massa dalam Gangguan rasa
Klien mengatakan uterus nyaman (nyeri
nyeri di area perut akut)
bagian bawah Penyempitan kanalis servikal
DO:
Klien tampak Diskontinuitas jaringan
memegang perutnya
Wajah klien tampak Perangsangan zat vasoaktif
meringis (histamine, bradikinin,
Skala nyeri 2 serotonin, prostaglandin)

Merangsang ujung saraf

bebas

Dihantarkan ke medulla
spinalis

Thalamus

Cortex cerebri

Persepsi nyeri
2 DS: Perubahan status kesehatan Gangguan rasa
Klien mengatakan aman:cemas
 sangat khawatir Kurang pengetahuan
mengenai keadaannya mengenai proses penyakit
saat ini
DO: kecemasan
-klien tampak tegang

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kerusakan
jaringan karena penambahan massa dalam uterus
2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
 Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan rasa nyaman (nyeri Tujuan :

1. Observasi skala nyeri yang 1. Observasi skala nyeri
akut) berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan dialami klien (1-10) diperlukan agar kita dapat
kerusakan jaringan karena
keperawatan selama 224 mengetahui tingkat nyeri yang
penambahan massa dalam
jam, nyeri klien dapat dialami klien sehingga kita bisa
uterus
berkurang atau hilang. memberikan intervensi yang
2. Tentukan luas, lokasi, dan
tepat bagi klien
intensitas nyeri
Kriteria hasil :
2. Untuk mengetahui lokasi nyeri
1. Skala nyeri (1-10) =
yang dialami klien, nyeri pada
1-3.
3. Beri posisi duduk sambil abdomen dapat
memeluk bantal atau posisi yang mengindikasikan kemungkinan
2. RR = 16-24
dirasa nyaman oleh klien terjadinya komplikasi
kali/menit.

4. Beri instruksi dalam teknik 3. Dapat memberikan rasa nyaman

3. Nadi = 80-100
relaksasi dan teknik nafas dalam pada klien
kali/menit.

5. Anjurkan klien untuk 4. Teknik relaksasi dan nafas

Ekspresi klien tidak
menggunakan kompres hangat dalam dapat meningkatkan rasa
menunjukkan tanda-tanda
nyaman dan mengurangi tingkat
nyeri dan tampak rileks.
nyeri yang dialami klien

6. Kolaborasi dalam pemberian

5. Kompres hangat dapat
analgesik/nonnarkotik, sedatif,
memvasodilatasi pembuluh
dan antiemetik, sesuai indikasi
darah pada lokasi nyeri
bila diperlukan
sehingga nyeri dapat berkurang

6. Pemberian analgesik sangat

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

11 Maret Mengkaji keluhan klien Klien mengeluhkan nyeri di bagian kanan bawah
2012 perut, klien juga mengatakan cemas
15.00 1 mengkaji tingkat nyeri klien Dari skala 1-5, klien mengatakan nyeri yang dia
rasakan pada saat perdarahan terjadi adalah
pada skala 2, nyeri tidak menyebar hanya di
1 area perut bagian bawah saja
menganjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi (seperti napas dalam) atau distraksi Klien mempraktekkan teknik napas dalam, klien
(seperti membaca atau menonton atau mengatakan nyeri sedikit berkurang
membayangkan hal-hal yang mebahagiakan)
1
saat nyeri dirasakan klien
2
mengkaji TTV klien TD: 130/80 mmHg, N: 80x/mnt, R:20x/mnt, S:
16.00 2
mengkaji tingkat kecemasan klien 36,1 0C

memberi kesempatan pada klien untuk Klien merasa cemas karena status kesehatan
2
mengungkap-kan perasaannya yang dialami sekarang ini yaitu yaitu
2
perdarahan yng tak kujung berhenti.
mendengarkan keluhan klien dengan empati
17.00
menjelaskan pada klien tentang proses
Klien mengerti bahwa mioma uteri ini harus
2 penyakit dan terapi yang diberikan memberi
diangkat melalui proses operasi
dorongan spiritual/support
menganjurkan klien untuk tetap bersama
Klien selalu ditemani keluarga
orang-orang yang dapat memberi dukungan
kepada klien
EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal/Jam DP Catatan Perkembangan
1 11 Maret 1 S: Klien masih merasakan nyeri saat akan terjadi
2012 perdarahan
O: Klien tampak meringis kesakitan
Terjadi perdarahan
A: Masalah belum teratasi: gangguan rasa
nyaman:nyeri b.d perdarahan
P: Lanjutkan intervensi:
Teknik relaksasi distraksi saat nyeri dirasakan
klien
2 11 Maret 2 S: Klien mengatakan sedikit tenang setelah mendengar
2012 penjelasan dari tenaga kesehatan
O: Wajah klien tampak tenang, Klien ditemani dan selalu
mendapat motivasi dari keluarga
Masalah teratasi sementara: Gangguan rasa aman:
A: cemas b.d perubahan status kesehatan
Pertahankan intervensi:
P: Pertahankan dukungan dan motivasi klien