1

A. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Arsyad, S.Kep.

Ruangan : Lontara 1 Bawah Belakang
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny “A”
Tempat/Tgl lahir : Makassar / 5 Mei 1978
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Mapal a
Sts. Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : IRT
No.RM : 837053
Tgl. Masuk RS : 20 Maret 2018
Sumber Informasi : Klien, Keluarga dan Rekam Medik klien
Keluarga yang bisa dihubungi
Nama : Tn “A”
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Mapala

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Kien merasa lemas, dan susah untuk beraktivitas
2. Alasan kunjungan RS: Klien mengatakan masuk RS karena sesak nafas,
batuk, jantung berdebar-debar dan nyeri ulu hati, berobat ± 1 minggu di

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 2

RS Atuoe rawat ICU, namun tidak ada perubahan sehingga klien di

rujuk ke RSWS.
3. Lamanya keluhan : Sudah sekitar ± 5 tahun klien bersama dengan
penyakitnya.
4. Timbulnya keluhan : Mendadak
5. Faktor yang memperberat : Setiap aktivitas berat seperti mencuci
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, klien beristirahat dari kerja
Klien mengatakan saat ini baru mengetahui bahwa ternyata mengidap
penyakit jaunting karena awal penyakitnya perkiraan asma muncul
dengan sesak nafas dan batuk. Sudah ± 5 tahun klien bersama dengan
penyakitnya sejak mengandung anak terakhir. Sesak sering muncul bila
klien aktivitas seperti mencuci, angkat barang berat dan terpapar debu
yang diawali dengan batuk kemudian sesak. Namun batuk dan sesak
reda jika klien istirahat. Klien mengatkan ± 2 bulan akhir-akhir ini klien
batuk dan sesak yang terus menerus, sudah berobat namun tidak ada
perubahan sehingga dirujuk ke RSWS dan sekarang keluhan sudah tidak
dirasakan.
7. Diagnosa Medik : CHF FC III ec Severe
8. Diagnose sekunder: AF RVR, dan Dyspepsia

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak :-
b. Kecelakaan :-
c. Pernah dirawat : Pernah di RS Atuoe
d. Operasi :-
2. Alergi
Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan.
3. Imunisasi : Klien mengatakan sudah lupa
4. Kebiasaan : Minum Teh

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 3

5. Obat-obatan : Pernah dengan resep dokter

6. Pola nutrisi
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis Makanan Nasi & lauk pauk Bubur, sayur, ikan
Makanan yg
2. Semua jenis makanan Semua jenis makanan
disukai
Makanan yang
3. tidak ada tidak ada
tidak disukai
Klien mengatakan Klien mengatakan
4. Minum klien sering minum ± minum dibatasi kata
2-3 liter/hari dokter.
Makanan
5. Tidak ada Tidak ada
pantangan
6. Nafsu makan Baik Baik
Klien mengatakan
7. Porsi makan 1-2 piring porsi makan selalu
dihabiskan

7. Pola Eliminasi

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Buang Air Besar
 Frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan selama
BABnya lancar, (kadang masuk RS BAB lancar
1x/hari atau 2x/hari) seperti biasa
Pagi hari
 Waktu Pagi/sore hari Kekuning-kunigan

 Warna Kecoklatan Lunak

 Konsistensi Padat
2. Buang Air Kecil
 Frekuensi, Klien mengtakan sering Klien mengatakan BAK
BAK ± 5x/hari lancar seperti biasa
 Warna, Seperti kuning jernih, Kuning sedikit pekat
Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 011
 4

 Bau Khas urine, pesing Pesing

 Keluhan lain Tidak ada Tidak ada

8. Pola Tidur dan Istirahat

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Waktu tidur
 Lama tidur perhari 8 jam/hr (22.00- Klien mengatakan
05.00) dan akhir-akhir ini
(14.00-15.00) sudah tidak sesak,
tidur sudah bisa
nyeyak.
 Kebiasaan pengantar Tidak ada Tidak ada
tidur
 Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada

 Kesulitan dalam Tidur:

(√) Menjelang tidur Tidak ada Klien mengtakan
keluhan tidak ada keluhan

(√) Sering/mudah Tidak ada Sesekali

terbangun keluhan

(√) Merasa tidak puas Tidak ada Tidak ada

setelah bangun Keluhan keluhan

tidur

9. Pola aktivitas dan Latihan

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan dalam Kegiatan Ibu Tidak ada kegiatan,
pekerjaan Rumah Tangga nampak duduk di
tempat tidur.
Mobilisasi nampak

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 5

adekuat.
2. Olahraga/kegiatan Jalan-jalan Klien mengatakan
hanya berada dalam
kamar dan ditempat
tidur.
3. Kegiatan diwaktu Istirahat/ nonton Beristirahat ataun
luang TV ngobrol dengan
keluarga.

10. Pola Pekerjaan

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis pekerjaan IRT sekaligus Tani Tidak ada
Kebun
2. Jumlah jam kerja Setiap hari Tidak ada
3. Jadwal kerja Tidak dapat dihitung Tidak ada

11. Personal Hygiene

No Kegiatan Sebelum sakit Saat Sakit
1. Mandi 2x/hari Klien mengatakan
selama masuk RS
sering mandi pagi
akhir-akhir ini
karena udah
baikan
2. Sikat Gigi 3x/hari Klien mengatakan
sering sikat gigi
pagi dan sebelum
tidur selama sesak
sudah tidak
dirasakan
3. Cuci Rambut 3x/minggu Keluarga klien
mengatakan
selama masuk RS

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 6

belum pernah
dilakukan.
4. Gunting Kuku 1x/minggu Klien mengatakan
selama sakit baru 1
kali potong kuku,
kuku namapak
bersih.

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

GI X X X X

GII
X X 82 80
X
78 X

45 42 40 38 36 34 32 28
GIII

30
X

34 32
GIV

Keterangan:

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Klien
: Meninggal
erempuan
Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 011
 7

X : Meninggal : Kawin

Komentar:

Generasi I : Sudah meninggal semua dan klien / keluarga klien tidak

mengetahui apa yang menjadi penyebab meninggal, tapi
menurut klien mungkin karena faktor usia sudah tua.
Generasi II : Ayah klien dan kedua saudaranya masih hidup dan dalam keadaan
sehat, dan kedua kakak ayah klien sudah meninggal karena faktor
usia sudah tua. Namun ibu klien meninggal karena menderita
penyakit tumor dan suadara ibu klien juga sudah meninggal,
namun tidak diketahui penyebanya.
Generasi III : Klien anak ke 8 dari 9 bersaudara. Saat ini klien dalam masa
perawatan di RSWS dengan penyakit jantung dan suami klien
meninggal karena penyakit asam urat yang tinggi. Dan semua
saudara klien dalam keadaan sehat.
Generasi IV : Klien mempunyai 2 anak dan semuanya dalam keadaan sehat.

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Klien mengatakan sekarang ini keadaan
lingkungan disekitar rumahnya cukup bersih dan jauh dari bahaya / polusi.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola piker dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan
alat bantu
b. Kesulitan yang dialami : klien mengatakan kesulitan
saat ini karena jarak jauh dari sanak saudaranya.

2. Persepsi Sendiri

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 8

a. Hal yang amat dipikirkan saat ini :

Klien mengatakan saat ini amat memikirkan penyakitnya karena
rencana akan dioperasi, klien mengatakan sering berpikir separah
apakah penyakitnya sehingga rencana dioperasi, klien mengtakan
semua diserahkan sama dokter baiknya seperti apa karena klien
ingin cepat sembuh dan segera pulang berkumpul dengan keluarga.
Klien berharap semoga dengan operasi penyakitnya tidak kambuh
lagi.
b. Harapan setelah perawatan : Klien mengatakan ingin cepat
kembali berkumpul bersama keluarga dan kembali bekerja, klien
mengatakan tidak mau sakit lagi.
c. Perubahan setelah sakit : Keterbatasan aktivitas
3. Suasana hati : Klien merasa takut dan cemas dengan rencana operasi
Rentang Perhatian : Baik, kooperatif, klien nampak bingung.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama, dengan anggota keluarga, yaitu klien tinggal bersama
dengan anak-anaknya.
b. Bicara
Jelas
Bahasa Utama : Bahasa daerah dan bisa menggunakan bahasa
Indonesia
Bahasa Daerah : Bahasa Jawa
c. Kehidupan keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Klien menganut adat istiadat Jawa.
- Pembuat keputusan keluarga: Klien sebagai IRT sekaligus kepala
rumah tangga sebagai pengambil keputusan sendiri untuk
masalah keluarga dan anak-anaknya.
- Pola komunikasi : Terjalin baik antar anggota keluarga.

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 9

d. Kesulitan dalam hubungan keluarga:

Klien mengatakan selama suami sudah meninggal klien harus
berperan sebagai IRT dan kepala rumah tangga. Saudara-saudara
klien saling berjauhan merantau.
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
- Tidak ada masalah
b. Pemahaman tentang seksual : Klien cukup paham
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Selama sakit dibantu oleh kakak klien
b. Yang disukai tentang diri sendiri: Tidak ada yang istimewa.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan: Pola hidup sehat
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Perawat
care dengan pasien, menjelaskan prosedur dan tujuan setiap
tindakan yang akan diberikan padanya.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT dan keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan pentiing bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama yang di lakukan ( macam dan frekuensi ) : Sholat 5
waktu
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Sholat
8. Tingkat Perkembangan
Usia : Dewasa tua
Karakteristik : Klien sudah masuk usia dewasa sudah menikah
dan memiliki 2 orang anak.

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 10

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis
 Keadaan Umum : Baik
 Tanda-tanda Vital :
TD: 100/70mmHg N: 110 x/i
P : 20 x/i S: 36,5 °C
2. Kepala :
 Inspeksi :
Rambut hitam, tipis, kepala simetris, rambut nampak kering
 Palpasi :
Massa : tidak ada massa/benjolan pada kepala.
Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
 Keluhan yang berhubungan: tidak ada keluhan
3. Mata
 Inspeksi :
Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebra
Konjungtiva, nampak anemis
Skelera, nampak normal
Ukuran pupil: Kedua pupil isokor, Visus penglihatan baik 6/6
Reaksi terhadap cahaya : Kedua pupil akan mengecil (midriasis) jika
terkena reflex cahaya, gerakan bola mata berputar.
 Palpasi :
TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker
Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor pada massa
Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
 Lain-lain
Fungsi penglihatan :
- Penglihatan klien masih baik
- Rasa sakit : Tidak ada, Pemerikasaan mata terakhir: tidak
pernah

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 11

- Operasi : Klien tidak pernah melakukan operasi mata.

4. Hidung :
 Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris
- Bengkak : Tidak ada
- Septum : Tidak ada
- Secret : Tidak ada
 Palpasi
- Sinus : Tidak ada sinusitis.
- Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
 Lain-lain :
- Pasase udara seimbang
- Reaksi alergi : alergi terhadap debu
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Mulut nampak bersih, lidah nampak bersih, adanya karies pada gigi,
gigi namapak berkurang/ompong dan berlubang, bibir nampak
kering, dan tidak nampak adanya stomatis/ lesi pada daerah bibir, dan
tidak ada kesulitan dalam menelan.
6. Leher :
 Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
- Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan
kiri, keatas dan kebawah.
 Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
- Tidak ada nyeri tekan pada leher.

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 12

7. Dada, Paru-paru, Jantung :

 Inspeksi
Bentuk dada normal dengan perbandingan 2:1 Simetris, ekspansi dada
mengikuti gerak napas, kontraksi inspirasi sternomastoideus normal,
tidak nampak adanya lesi dan edema.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah sekitar dada, Massa/ tumor tidak
ada, taktil fremitus normal, ekspansi dada baik, denyut apeks teraba
 Auskultasi
Adanya bunyi napas bronkhovesikuler, suara tambahan tidak ada,
terdengar bunyi jantung S1 S2 reguler, bising diastolic di apex
 Perkusi :
Bunyi pada paru terdengar redup
Batas paru dan hepar: hiperresonan ke pekak.
Batas paru dan lambung: hiperresonan ke tympani di bawah prosesus
xypoideus
Batas paru dan jantung: redup pada ICS 4,5,6 kiri
Batas-batas jantung:
- Katup semilunaris: area aorta terletak di ICS 2 kanan dan area
pulmonal terletak di ICS 2 kiri
- Katup tricuspid terletak pada garis sterna kiri ICS 5
- Katup mitral terletak pada midklavikula kiri ICS 4
8. Abdomen :
 Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris, tidak ada
kemerahan, tidak ada pembengkakan/edema, tidak ada
laserasi/peradangan, tampak perut naik turun mengikuti gerak napas.

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 13

 Auskultasi :
Peristaltik usus normal 10x/i
 Perkusi :
Pekak pada daerah hepar dan tympani sebagian.
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada distensi
9. Genitalia dan Status Reproduksi :
 Flour albus : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada perdarahan
 Penggunaan Kateter : Tidak terpasang keteter
 Tidak ada keluhan
10. Status Neurologis :
 GCS : 15 E: 4 M: 6 V: 5 Syncope (-)
 Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign
(-), Babinsky Sign (-), Chaddock Sign (-)
 Reflex Fisiologis : Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
11. Ekstremitas :
- Keadaan ekstremitas atas: Tidak nampak adanya edema pada kedua
tangan, turgor kulit elastic/nampak sedikit kering, nampak terpasang
konecta pada tangan kanan klien, capillary refelling ≤ 2 detik, tidak
ada nyeri tekan, perubahan kulit nampak pucat, dan mampu mengankat
kedua tangan dengan kekuatan otot 5.
- Keadaan ekstremitas bawah: Tidak nampak adanya edema pada kedua
tugkai kaki, turgor kulit elastic/nampak sedikit kering, capillary
refelling ≤ 2 detik, tidak ada nyeri tekan, dan mampu mengankat kedua
tungkai kaki dengan kekuatan otot 5.

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 14

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 14 April 2014
Jenis pemeriksaan Nilai Nilai normal
Hemostasis
- PT 12.6 control 12,1 detik 10-14
- INR 1.00
- APTT 24.5 control 26,7 detik 22-30
Kimia Kinik
- Gula Darah
GDS 136 mg/dl < 200
- Fungsi Ginjal
Ureum 27 mg/dl 10-50
Kreatinin 0.60 mg/dl < 1.1
Asam urat 6.1 mg/dl 2.4-5.1
- Fungsi Hati
AST (SGOT) 26 µ/L < 38
ALT (SGPT) 30 µ/L <41
- Jantung
CK 31.00 µ/L < 167
CK-MB 7.9 µ/L < 25
- Elektrolit
Natrium (Na) 132 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3.0 mmol/L 3,5-5,1
Clorida (Cl) 86 mmol/L 97-111
Troponin T < = 0,02 0,05 mg/ml

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 15

Kesan = N

Pemeriksaan tanggal 17 April 2014

Kimia klinik Nilai NilaiNormal
- Natrium (Na) 144 mmol/L 136-145
- Kalium (K) 4.1 mmol/L 3.5-5.1
- Clorida (Cl) 96 mmol/L 97-111

2. Radiologi
a. Pemeriksaan tanggal 13 April 2014 Foto Thorax PA/AP
- Corakan bronkhovascular meningkat
- Tidak tampak proses spesifik pada kedua lapang paru
- Cor membesar dengan CTI = 0.67, conus pulmonalis menonjol,
aurikel kiri menonjol, apex terangkat, aorta mengecil
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan: cardiomegali dengan gambaran mitral heart disease
b. Pemeriksaan tanggal 16 April 2014 Echocardiogram Report
dengan kesan:
- Fungsi sistolik LV cukup, EF 57%
- LA dilatasi SEC (+) di LA
- MS severe, MR moderate
- AR mild, TR moderate
- Disfungsi diastolic LV
- PE minimal
c. Hasil EKG
Tanggal 19 April 2014

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 16

Tanggal 21 April 2014

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan
1. Sumare 2 mg
2. Furasemid 1 amp 12 jam IV
3. Digoxin 0,25 mg ½
4. Codein 15 mg 3x1
5. PCT 500mg 3x1 bila demam
6. Spironolactn 25 mg
7. Ventolin nebulizer 24 jam
Terapi lain:
1. Infuse NaCl 0.9%
2. Pasang O2 kanul nasal 3-5 L

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 17

Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

 Klien merasa takut karena  Keadaan umum baik

rencana akan operasi  Nampak merasa takut dan cemas
 Klien mengatakan saat ini baru  Nampak bingung
mengetahui bahwa penyakitnya  Riwayat kesehatan saat ini penyakit
adalah jantung karena awal jantung
penyakitnya muncul hanya sesak  Bibir nampak kering
nafas dan batuk.  TTV
 Klien mengatakan bahwa sesak TD : 100/70 mmHg
sering muncul bila klien aktivitas N : 100 x/i
seperti mencuci, angkat barang dan S : 36,5 ºC
terpapar debu. P : 20 x/i
 Klien mengatakan saat ini amat  Konjungtiva nampak anemis
memikirkan penyakitnya karena
 Perubahan kulit nampak pucat
rencana akan dioperasi
 Perkembanagan pemeriksaan elektrolit
Tgl 14/04/14 Tgl 17/04/14
Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 011 Na = 132 mmol/L Na = 144 mmol/L
K = 3.0 mmol/L K = 4.1 mmol/L
Cl = 86 mmol/L Cl = 96 mmol/L
 18

 Klien mengatakan sering berpikir

bahwa separah apakah penyakitnya,
sehingga rencana dioperasi
 Klien mengatakan semua
diserahkan sama dokter baiknya
seperti apa karena klien ingin cepat
sembuh dan segera pulang
berkumpul dengan keluarga.
 Klien berharap semoga dengan
operasi penyakitnya tidak kambuh
lagi.
Analisa Data
 Hasil foto thorax: Cardiomegali dengan
gamabaran mitral heart disease
 Hasil Echocardiogram:
- Fungsi sistolik LV cukup, EF 57%
- LA dilatasi SEC (+) di LA
- MS severe, MR moderate
- AR mild, TR moderate
- Disfungsi diastolic LV
- PE minimal

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds :
 Klien merasa takut karena
rencana akan operasi
 Klien mengatakan saat ini
amat memikirkan
penyakitnya karena rencana
Konduktivitas elektrikal Ansietas
abnormal/otomatis
Perubahan frekwensi, irama,
dan kontraktilitas jantung
(disritmia)

akan dioperasi
 Klien mengatakan semua Perubahan HR, SV
diserahkan sama dokter
baiknya seperti apa karena Perubahan Status kesehatan
klien ingin cepat sembuh dan
segera pulang berkumpul
kebutuhan pengobatan dan
dengan keluarga.
hospitalisasi
Do :
 Nampak merasa takut dan
koping individu tidak efektif
cemas
Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 011
 19

 Bibir nampak kering

 TTV
support system kurang
TD : 100/70 mmHg
N : 100 x/i
Kecemasan
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i

2 Do : Konduktivitas elektrikal Resiko

 Riwayat kesehatan saat ini abnormal/otomatis penurunan
penyakit jantung. curah Jantung
 Keadaan umum baik Perubahan frekwensi, irama,
 Konjungtiva nampak anemis dan kontraktilitas jantung
(disritmia)
 Perubahan kulit nampak pucat
 Hasil foto thorax: Cardiomegali
Perubahan HR, SV
dengan gamabaran mitral heart
disease
Resti penurunan curah
 TTV jantung
TD : 100/70 mmHg
N : 100 x/i
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i
 Perkembanagan
pemeriksaan elektrolit:
Tgl 14/04/14
Na = 132 mmol/L
K = 3.0 mmol/L
Cl = 86 mmol/L
Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 011
 20

Tgl 17/04/14
Na = 144 mmol/L
K = 4.1 mmol/L
Cl = 96 mmol/L
 Hasil Echocardiogram:
- Fungsi sistolik LV cukup,
EF 57%
- LA dilatasi SEC (+) di LA
- MS severe, MR moderate
- AR mild, TR moderate
- Disfungsi diastolic LV
- PE minimal
3. DS: Konduktivitas elektrikal Kurang
 Klien mengatakan saat ini abnormal/otomatis pengetahuan
baru mengetahui bahwa
penyakitnya adalah jantung Perubahan frekwensi, irama,
karena awal penyakitnya dan kontraktilitas jantung
(disritmia)
muncul hanya sesak nafas
dan batuk.
 Klien mengatakan bahwa Perubahan HR, SV

sesak sering muncul bila

klien aktivitas seperti Perubahan Status kesehatan
mencuci, angkat barang dan
terpapar debu.
kebutuhan pengobatan dan
 Klien mengatakan sering hospitalisasi
berpikir bahwa separah
apakah penyakitnya,
kurang terpajang informasi,
sehingga rencana dioperasi keterbatatasan kognitif
 Klien berharap semoga

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 21

dengan operasi penyakitnya kurang pengetahuan

tidak kambuh lagi.
DO:
 Nampak bingung

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. “S”

No. RM : 00-65-89-15
Ruangan : Lontara 1 bawah depan (Kardio)
Dx. Medis : CHF FC III ec severe
AF RVR, Dyspepsia

No Diagnose/Masalah Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Ansietas b/d krisis situasional,
perasaan takut yang disebabkan 22 April 2014
oleh antisipasi terhadap bahaya
perubahan status kesehatan.
2 Resiko penurunan curah jantung
b/d perubahan frekuensi, irama 22 April 2014 23 April 2014
dan kontraktilitas jantung.
3 Kurang pengetahuan b/d
keterbatasan kognitif, kurang 22 April 2014

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 22

terpajang informasi.

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 23

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny “S” Nama Mahasiswa : Irmawanti, S.Kep.

No. RM : 00-65-89-15 NIM : 13 3145 901 136
Ruang : Lontara 1 bawah depan (kardio) Taggal masuk : 22 April 2014

No Diangnosa Keperawatan/NANDA Tujuan Intervensi / NIC Rasional

1 Ansietas b/d krisis situasional, perasaan
takut yang disebabkan oleh antisipasi - Kontrol kecemasan
terhadap bahaya perubahan status - Koping
kesehatan, yang ditandai dengan:
Ds :
 Klien merasa takut karena
rencana akan operasi
 Klien mengatakan saat ini amat
memikirkan penyakitnya karena
rencana akan dioperasi
 Klien mengatakan semua
diserahkan sama dokter baiknya
seperti apa karena klien ingin cepat
sembuh dan segera pulang
NOC: 1. Gunakan pendekatan yang 1. Agar dapat mengidentifikasi
menenangkan perasaan khawatir pasien
serta peendekatan dapat
mengurangi kekhawatiran.
Setelah dilakukan asuhan
selama 2x24 jam klien 2. Temani pasien untuk 2. Membantu memfokuskan
perhatian pasien dalam arti
kecemasan teratasi, dengan memberikan keamanan dan
positif dan memberikan rasa
criteria hasil: mengurangi takut control.
 Klien mampu
mengidentikfikasi dan 3. Berikan informasi factual 3. Merangsang perilaku positif
untuk menangani stress
mengungkapkan gejala mengenai diagnosis, tindakan
cemas prognosis
 Mengidentifikasi,
mengingkapkan dan
4. Instruksikan pada asien untuk
menunjukkan teknik

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 24

berkumpul dengan keluarga. untuk mengontrol cemas menggunakan teknik relaksasi. 4. Memberikan arti
DO:  Vital sign dalam batas penghilangan respon
 Nampak merasa takut dan normal ansietas, menurunkan
cemas  Postur tubuh, ekspresi perhatian dan meningkatka
 Bibir nampak kering wajah, bahasa tubuh kemampuan koping.
 TTV menunjukkan
TD : 100/70 mmHg berkurangnya kecemasan
N : 100 x/i
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i
2 Resiko penurunan curah jantung b/d NOC: 1. Monitor vital sign 1. Indikator klinis
perubahan frekuensi, irama dan - Cardiac pump dari keadekuatan curah
jantung.
kontraktilitas jantung, yang ditandai effectiveness
2. Minimalakan stress lingkungan
dengan: - Circulation status 2. Penurunan
dan anjurkan untuk menurunka
Do : - Vital sign status rangsangan stres akibat
stress. ketekolamin, yang
 Riwayat kesehatan saat ini - Tissue perfusion; perifer
menyebabkan/ meningkatkan
penyakit jantung. Setelah dilakukan asuhan disritmia dan vasokontriksi
 Keadaan umum baik keperawatan 2 x 24 jam dan meningkatkan kerja
 Konjungtiva nampak anemis miokardia.
penurunan curah jantung

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 25

 Perubahan kulit nampak pucat tidak terjadi, dengan criteria 3. Atur periode latihan dan
 Hasil foto thorax: Cardiomegali hasil: istirahat untuk menghindari
3. Menurunkan
dengan gamabaran mitral heart  Tanda vital dalam kelelahan. dispneu dan regang jantung.
disease rentang normal Aktivitas bertahap ,
mencegah pemaksaan
 TTV  Dapat mempertahankan
terhadap cadangan jantung.
TD : 100/70 mmHg toleransi aktivitas 4. Kolaborasi siapkan untuk
N : 100 x/i  Tidak ada edema paru, intervensi bedah sesuai indikasi. 4. Penanganan
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i perifer, dan tidak ada /perbaikan katup jantung
 Perkembanagan pemeriksaan mungkin perlu untuk
asites.
meningkqatkan curah
elektrolit:  Tidak ada penurunan jantung.
Tgl 14/04/14
kesadaran
Na = 132 mmol/L
 Warna kulit normal
K = 3.0 mmol/L
Cl = 86 mmol/L

Tgl 17/04/14
Na = 144 mmol/L
K = 4.1 mmol/L
Cl = 96 mmol/L
 Hasil Echocardiogram:

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011

- Fungsi sistolik LV cukup, EF 57%
- LA dilatasi SEC (+) di LA
- MS severe, MR moderate
- AR mild, TR moderate
- Disfungsi diastolic LV
- PE minimal
3 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan NOC:
kognitif, kurang terpajang informasi,
yang ditandai dengan:
DS:
 Klien mengatakan saat ini baru
mengetahui bahwa penyakitnya
adalah jantung karena awal
penyakitnya muncul hanya sesak
nafas dan batuk.
 Klien mengatakan bahwa sesak
sering muncul bila klien aktivitas
seperti mencuci, angkat barang dan  Pasien dan keluarga
terpapar debu.
Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 011
26
1. Kaji tingkat pengetahauan pasien 1. Mengetahui seberapa paham
- Knowledge: disease dan keluarga. pasien terhadap penyakitnya
dan untuk tindak lanjut
process
keperawatan.
- Knowledge: health
behavior 2. Memberika pemahaman
Setelah dilakukan tindakan 2. Gambarkan proses penyakit, kepada pasien proses
keperawatan selama 1 x 24 dengan cara yang tepat penyakit bisa terjadi.
jam klien menunjukkan
pengetahuan tentang proses 3. Memberikan informasi, dan
penyakit dengan criteria 3. Identifikasi kemungkinan meminimalkan pencetus
hasil: penyebab, dengan cara yang terjadinya kembali serangan
tepat.
4. Menignkatka pemahaman
menyatakan pemahaman
pasien dan kerjasama dalam
 27

 Klien mengatakan sering
berpikir bahwa separah apakah
penyakitnya, sehingga rencana
dioperasi
 Klien berharap semoga dengan
operasi penyakitnya tidak kambuh
lagi.
DO:
 Nampak bingung
tentang penyakit, kondisi, 4. Sediakan informasi pada pasien program yang diperlukan.
prognosis dan program tentang kondisi, dengan cara
pengobatan yang tepat.
 Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan kelauarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat.

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 28

D. Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi (Catatan Perkembangan I)

Nama Klien : Ny “S”

Dx medis : CHF FC III ec Severe
AF RVR, Dyspepsia
Ruang rawat : Lontara 1 bawah depan (kardio)
No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 Selasa 14.30 1. Mengguunakan pendekatan yang Rabu, 23 April 2014 jam 08.20
22 April menenangkan S: Klien bertanya-tanya masalah
2014
Hasil: klien kooperatif dan terbuka rencana operasinya
14.32 2. Meneemani pasien untuk O:
memberikan keamanan dan  Nampak merasa takut dan
mengurangi takut cemas
Hasil: pasien merasa nyaman dan  Nampak bertanya-tanya
senang diajak ngobrol A: Masalah ansietas belum
14.35 3. Memberikan informasi factual teratasi
mengenai diagnosis, tindakan P: Ulangi intervensi 1,2,3, dan 4
prognosis 1. Gunakan pendekatan yang
Hasil: klien berfikir dan takut akan menenangkan
2. Temani pasien untuk
perencanaan intervensi bedah memberikan keamanan dan
14.40 4. Menginstruksikan pada pasien mengurangi takut
3. Berikan informasi factual
untuk menggunakan teknik mengenai diagnosis, tindakan
relaksasi. prognosis
4. Instruksikan pada pasien
Hasil: klien mampu melakukan untuk menggunakan teknik
teknik relaksasi. relaksasi.
2 Selasa 14.42 1. Memonitor vital sign Rabu, 23 April 2014 jam 08.30
22 April Hasil: O:
2014 TD : 100/70 mmHg
 Hasil TTV
N : 100 x/i
S : 36,5 ºC TD : 90/70 mmHg
P : 20 x/i N : 98 x/i
S : 36,5 ºC

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 29

14.45 2. Meminimalakan stress lingkungan P : 20 x/i

dan anjurkan untuk menurunkan  Nampak pucat

stress.  KU: baik

Hasil: klien nampak keadaan
umumnya baik
14.47 3. Mengatur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan.
Hasil: klien istirahat di tempat
14.48
tidur.
4. Berkolaborasi siapkan untuk
intervensi bedah sesuai indikasi.
Hasil: klien mengatakan akan
rencana operasi.
3 Selasa 15.00 1. Kaji tingkat pengetahauan pasien
22 April dan keluarga.
2014
Hasil: klien mengatakan baru
mengetahui bahwa ternyata ia
penyakit jantung
15.03 2. Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
Hasil: klien nampak focus dan
memperhatikan
15.05 3. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat.
Hasil: minimaliskan factor
pencetus kekambuhan.
15.10 4. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat.
Hasil: klien bertanya-tanya
Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 011
A: Penurunan curah jantung
tidak terjadi
P: Pertahankan 1,2,3, dan 4
1. Monitor vital sign
2. Minimalakan stress
lingkungan dan anjurkan
untuk menurunkan stress.
3. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan.
4. Kolaborasi siapkan untuk
intervensi bedah sesuai
indikasi.
Rabu, 23 April 2014 jam 10.00
S:
 Klien menyatakan
pemahaman akan
penyakitnya
O:
 Nampak mampu menjelaskan
kembali apa yang telah
dijelaskan oleh perawat/
dokter.
A: Masalah kurang
pengetahuan teratasi.
P: Pertahankan 1,2, 3 dan 4
1. Kaji tingkat
pengetahauan pasien dan
keluarga.
2. Gambarkan proses
 30

konsdisinya. penyakit, dengan cara yang

tepat
3. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat.
4. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat.

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011
 31

Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi (Catatan Perkembangan II)

Nama Klien : Ny. “S”

Dx medis : CHF FC III ec Severe
Ruang rawat : Lontara 1 bawah depan (Kardio)
No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
1 Rabu 08.30 1. Mengguunakan pendekatan yang Rabu, 23 April 2014 jam 12.00
23 April menenangkan S: klien mengatakan bahwa rasa
2014
Hasil: klien kooperatif dan terbuka takutnya sudah berkurang
08.32 2. Menememani pasien untuk O:
memberikan keamanan dan  Nampak koping penanganan
mengurangi takut stres baik
Hasil: pasien merasa nyaman dan  Nampak lebih rileks
senang diajak ngobrol A: Masalah ansietas teratasi
08.35 3. Memberikan informasi factual sebagian
mengenai diagnosis, tindakan P: Ulangi intervensi 1,2,3, dan 4
prognosis 1. Gunakan pendekatan yang
Hasil: klien mengatkan rasa menenangkan
2. Temani pasien untuk
takutnya sudah berkurang memberikan keamanan dan
08.40 4. Menginstruksikan pada pasien mengurangi takut
3. Berikan informasi factual
untuk menggunakan teknik mengenai diagnosis,
relaksasi. tindakan prognosis
4. Instruksikan pada pasien
Hasil: klien mampu melakukan untuk menggunakan teknik
teknik relaksasi. relaksasi.
2 Rabu 08.42 1. Memonitor vital sign Rabu, 23 April 2014 jam 12.00
23 April Hasil: O:
2014 TD : 90/70 mmHg
 Hasil TTV
N : 98 x/i
S : 36,5 ºC TD : 90/70 mmHg
P : 20 x/i N : 98 x/i

Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 011

08.45 2. Meminimalakan stress lingkungan
dan anjurkan untuk menurunkan
stress.
Hasil: klien nampak keadaan
umumnya baik
08.47
3. Mengatur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan.
Hasil: klien dalam persiapan
rencana rawat jalan
08.48 4. Berkolaborasi siapkan untuk
intervensi bedah sesuai indikasi.
Hasil: klien mengatakan akan
rencana operasi.
Arsyad, S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 011
32
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i
 Nampak pucat
 KU: baik
A: Penurunan curah jantung
tidak terjadi
P: Pertahankan 1,2,3, dan 4
1. Monitor vital sign
2. Minimalakan stress
lingkungan dan anjurkan
untuk menurunkan stress.
3. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan.
4. Kolaborasi siapkan untuk
intervensi bedah sesuai
indikasi.