PROGRAM STUDI D.

IV KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES MAKASSAR

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Tgl. Masuk RS : …………………………………………………………………
Diagnose medic : …………………………………………………………………
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : …………………………………………………………………
2. Riwayat keluhan utama : …………………………………………………………………
a. Penyebab/ faktor pencetus : …………………………………………………………
b. Sifat keluhan : …………………………………………………………
c. Lokasi dan penyebarannya : …………………………………………………………
d. Skala keluhan : …………………………………………………………
e. Mulai dan lamanya keluhan : …………………………………………………………
f. Hal- hal yang meringankan / memperberat : ………………………………………

3. Riwayat kesehatan masa lalu : …………………………………………………………

a. Penyakit / keluhan yang sedang di alami :
b. Pernahkah dirawat di RS : ya / tidak, penyakit / keluhan :
……………………………… kapan : ………………… lamanya :……………
c. Pernah mengalami pembedahan : ya / tidak, penyakit :
Lamanya di RS : …………………………………….
d. Riwayat alergi : ya / tidak, terhadap zat/ obat/ makanan/ minuman :……………
e. Kebiasaan / ketergantungan terhadap zat/ minuman / obat / kopi/ alcohol/ rokok.
Lainnya :: ……………………………………………………………………………
4. Riwayat keluarga
a. Buat genogram 3 generasi (lembaran tersendiri)
b. Riwayat kesehatan keluarga

III. TANDA- TANDA VITAL

1. Suhu : ………………………………………………………………….
2. Denyut : …………………………………………………………………..
3. Tekanan darah :…………………………………………………………………..
4. Pernapasan : …………………………………………………………………..
IV. TB (TINGGI BADAN) : ……………BB( BERAT BADAN ) : ……………………

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN
A. PEMERIKASAAN FISIK PADA ORGAN TUBUH
1. Kepala
a. Bentuk kepala : …………………………………………………………………..
b. Keadaan rambut : …………………………………………………………………..
c. Keadaan kulit kepala : …………………………………………………………………..
d. Nyeri kepala/ pusing : …………………………………………………………………..
e. Komentar : …………………………………………………………………..
2. Mata / penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : …………………………………………………………………..
b. Peradangan : …………………………………………………………………..
c. Sclera : …………………………………………………………………..
d. Pupil :ukuran : ………………reaksi / respon : …………………
e. Gerak bola mata : …………………………………………………………………..
f. Konjunctiva : …………………………………………………………………..
g. Lapang pandang : …………………………………………………………………..
h. Reflex kornea : …………………………………………………………………..
i. Rasa nyeri : …………………………………………………………………..
j. Pemakaian alat bantu : kaca mata : ……………………… lensa optic:……………
k. Komentar : …………………………………………………………………..
3. Hidung / penciuman
a. Struktur : …………………………………………………………………..
b. Polip : …………………………………………………………………..
c. Sinus : …………………………………………………………………..
d. Perdarahan : …………………………………………………………………..
e. Fungsi penciuman : …………………………………………………………………..
f. Komentar : …………………………………………………………………..
4. Telinga / pendengaran
a. Stuktur : …………………………………………………………
b. Nyeri : …………………………………………………………
c. Cairan : …………………………………………………………
d. Tanda- tanda peradangan : …………………………………………………………
e. Fungsi pendengaran : …………………………………………………………
f. Alat bantu : …………………………………………………………
g. Komentar : …………………………………………………………
5. Mulut
a. Keadaan gigi : …………………………………………………………………..
b. Problem menelan : …………………………………………………………………..
c. Bicara : …………………………………………………………………..
d. Rongga mulut : …………………………………………………………………..
e. Fungsi mengunyah : …………………………………………………………………..
f. Fungsi pengecap : …………………………………………………………………..
g. Komentar : …………………………………………………………………..
6. Leher
a. Vena jugularis : …………………………………………………………
b. Arteri karotis : …………………………………………………………
c. Pembesaran tiroid : …………………………………………………………
d. Pembesaran kelenjar limfa : …………………………………………………………
e. Komentar : …………………………………………………………
7. Pernapasan
a. Bentuk dada : …………………………………………………
b. Pergerakan / pengembangan thoraks : …………………………………………………
c. Batuk : …………………………………………………
d. Sputum : …………………………………………………
e. Vocal fremitas : …………………………………………………
f. Resonansi : …………………………………………………
g. Bunyi napas ; …………………………………………………
h. Bunyi napas tambahan : …………………………………………………
i. Komentar : …………………………………………………
8. Jantung
a. Ukuran jantung : …………………………………………………
b. Denyut jantung : …………………………………………………
c. Nyeri dada : …………………………………………………
d. Palpitasi : …………………………………………………
e. bunyi jantung : …………………………………………………
f. bising jantung : …………………………………………………
g. komentar : …………………………………………………
9. abdomen
a. warna kulit : …………………………………………………
b. bayangan peristaltic : …………………………………………………
c. keadaan permukaan abdomen : …………………………………………………
d. gerak abdomen : …………………………………………………
e. pembesaran abdomen : …………………………………………………
f. keadaan perkusi abdomen : …………………………………………………
g. nyeri tekan : …………………………………………………
h. peristaltic : …………………………………………………
i. komentar : …………………………………………………
10. perkemihan
a. edema kelopk mata : …………………………………………………
b. nyeri pinggang / punggung :…………………………………………………
c. keadaan kandung kemih :…………………………………………………
d. bau mulut amoniak :…………………………………………………
e. komentar :…………………………………………………
11. reproduksi
a. siklus menstruasi :…………………………………………………
b. keadaan organ kelamin luar :…………………………………………………
c. pembesaran prostat :…………………………………………………
d. kehamilan :…………………………………………………
e. perdarahan :…………………………………………………
f. komentar :…………………………………………………
12. Status Neorologis
a. Tingkat kesadaran :…………………………………………………
b. Koordinasi :…………………………………………………
c. Memori :…………………………………………………
d. Orientasi :…………………………………………………
e. Kelumpuhan (motorik) :…………………………………………………
f. Gangguan sensasi :…………………………………………………
 g. Kejang- kejang :…………………………………………………
h. Komentar :…………………………………………………
13. Musculoskeletal
a. Kekuatan otot :…………………………………………………
b. Tenus otot :…………………………………………………
c. Kekakuan sendi :…………………………………………………
d. Trauma :…………………………………………………
e. Nyeri :…………………………………………………
f. Pola aktivitas :…………………………………………………
g. Komentar :…………………………………………………
14. Kulit
a. Tekstur :…………………………………………………
b. Turgor :…………………………………………………
c. Warna :…………………………………………………
d. Kelembaban :…………………………………………………
e. Lesi :…………………………………………………
f. Komentar :…………………………………………………
15. Endokrin
a. Penonjolan bola mata :…………………………………………………
b. Pembesaran kelenjar tiroid :…………………………………………………
c. Aktivitas :…………………………………………………
d. Perubahan suara :…………………………………………………
e. Tremor :…………………………………………………
f. Pigmentasi kulit :…………………………………………………
g. Komentar :…………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN

ELEKTROLIT

RIWAYAT KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Riwayat kebiasaan masa lalu
1. Kebiasaan pemenuhan cairan dan makana yang dikonsumsi dalam 24 jam :……………….
Jumlah yang diminum :…………………………………………………………………..
Jenisnya :…………………………………………………………………..
2. Kebiasaan / pola pengeluaran cairan :…………………………………………………
Melaui muntah :…………………diare :…………………………………………………

penguapan :……………………….. keringat yang berlebihan :………………………..

3. Penyakit yang pernah diderita :………………………………………………………….
Ginjal :……………. jantung :…………. DM :…………………….hipertensi :………………
 Hepatitis :…………………………. lain- lain :………………………………………………..
4. Riwayat saat ini / sekarang
a. Perasaan haus meningkat :………………………………………………………….
b. Pengeluaran urin menurun :………………………………………………………….
c. Konsentrasi urin meningkat :………………………………………………………….
d. Peningkatan berat badan :…………………………………………………………..
e. Kesulitan bernapas :………………………………………………………….

PEMERIKASAAN FISIK
1. Inspeksi
Keadaan wajah : ……………, sigomatikum :……………, rongga mulut dan kelembaban
:…………………, kepekaan neuro muskuler : ………………, vena leher/ CVP……………
Air mata dan saliva :…………………, keadaan mata :…………………………………
Keadaan ubun- ubun ( < usia 2 tahun) :……..……………………………………………
2. Auskultasi
a. Ronchi / rales :…………………………………………………………………
b. Peristaltic usus :…………………………………………………………………
3. Palpasi
a. Edema :…………………………………………………………………
b. Turgor kulit/ elastic :…………………………………………………………………
c. Keadaan kulit :…………………………………………………………………
d. Temperature kulit :…………………………………………………………………
e. Bola mata :…………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENU NJANG
1. Laboratorim

2. Studi diagnostic

B. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI BAB

1. Bagaimana pola eliminasi BAB klien:………….., frekuensi : ………/x/hari
waktunya:……….……………………………………………………………………………...
2. Bagaimana kebiasaan klien dalam meningkatkan eliminasi BAB :…………………………….
3. Bagaimana perubahan pola eliminasi BAB yang terjadi :……………………………………....
4. Bagaimana karakteristik dari feses cair :………. Warna spesifik kekuning-
kekuningan………….. seperti teh ……………..bentuk keras/ lembek………………………
5. Bagaimana riwayat diet klien :………………………………………………………………….
6. Bagaimana intaks cairan klien, jenisnya ……………….. jumlahnya………………………….
7. Riwayat exercise : jenis………………….. frekuensi….………/lama…………………………
8. Bagaimana riwayat penyakit / pembedahan klien :……………………………………………..
9. Bagaimana riwayat pengobatan klien :…………………………………………………………
10. Bagaimana status emosional klien :…………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK

1. Abdomen
Inspeksi abdomen
a. Countur :………………………..….. simetrik :……………………………………………
 b. Warna kulit :……………………massa :……………………. Vena :……………………..
c. Lesi :………………………………………………………………………………………
d. Auskultasi :…………………………………………………………………………………
e. Palpasi :……………………………………………………………………………………..
f. Perkusi :…………………………………………………………………………………….
g. Pengukuran lingkaran abdomen :…………………………………………………………...
2. Rectal
Inspeksi lesi : lesi :…………………… warna :……………….. peradangan:…………………
Hemoroid :………………………. Rectal taucher :…………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Studi diagnostic

C. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI BERKEMIH

1. Bagaimana pola miksi klien : frekuensi :………………. Waktu :……………… perubahan yang
pernah terjadi :…………………………………………………………………………….
2. Bagaimana riwayat penyakit / pembedahan klien :……………………………………………..
3. Bagaimana gejala perubahan miksi klien :……………………………………………………...
4. Bagaimana riwayat pengobatan klien :………………………………………………………….
5. Berapa intakes dan output :……………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kulit : tekstur …………. Turgor………………. Edema……………. Mukosa

mulut…………………
2. System perkemihan
a. Ginjal : palpasi :……………………………………………………………………………
perkusi:……………………………………………………………………………..
b. Kandung kemih : palpasi :………………………………………………………….
Perkusi : ………………………………………………………….
c. Uretra : inspeksi : …………………………………………………………………
Perkusi :…………………………………………………………………
3. Pengkajian urin:…………………………………………………………………………………
Ukuran intake :…………………… ukur output :……………………………………………...
Karakteristik urin :…………………………, warna…………………. Bau…………………
PH ………………………, konsistensi………………… BJ
Kultur ………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboritorium
 2. Studi diagnostic

D. RIWAYAT KEBUTUHAN KEBERSIHAN

1. Kebersihan kulit
a. Frekuensi mandi setiap hari :…………………………………………………………
b. Cara mandi : shower………………….mandi sebahagian tubuh :…………………………
Mandi rendam :……………………. Mandi memakai timba :……………………………..
c. Bahan yang digunakan :…………………………………………………………………...
2. Kebersihan rambut
a. Frekuensi mencuci rambut :………………………………………………………….
b. Cara mencuci rambut : cara biasa :…………………. Creambath :………………………..
c. Bahan yang digunakan : sabun :……….shampo :………….. bahan tradisional :…………
3. Kebersihan mata
a. Frekuensi mencuci mata :…………………………………………………………………
b. Cara mencuci mata : kapas basah :……….. memakai spoit: ………alas pencuci mata khusus
:…………………………………………………………………
c. Bahan yang dipakai : air biasa :………….. cairan khusus :………………………………..
4. Kebersihan gigi dan mulut
a. Gigi : frekuensi menyikat gigi : ……………………………………………………………
Cara menggosok gigi : pakai sikat gigi :……………. Cara tradisional :…………………..
Bahan yang dipakai : pasta gigi :……………………..bahan tradisional :…………………
5. Kebersihan telinga dan hidung
a. Telinga : frekuensi : …………………… cara mencuci :…………………………………..
b. Hidung : frekuensi : …………………… cara membersihkan :…………………………....
6. Kebersihan kuku tangan / kaki
Frekuensi :………………….., cara membersihkan :…………………………………………...
7. Genitalia
Frekuensi :………………….., cara membersihkan :…………………………………………
8. Kebersihan pakaian dan tempat tidur
a. Frekuensi mnegganti pakaian :…………………………………………………………….
b. Alat / bahan yang dipakai mencuci : ………………………………………………………
c. Apakah pakaian disetrika :………………………………………………………………....
d. Frekuensi mengganti seprey dan sarung bantal :…………………………………………
e. Frekuensi menjemur kasur dan bantal : ……………………………………………………
f. Frekuensi membersihkan tempat tidur : ……………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kulit : warna kulit :

Elastisitas kulit : lembut :………… , halus : ………….., kasar : ………….,
Hangat : …………, adanya abrasi / ekskoreasi : ………….., nyeri bila disentu : ……..
Gatal-gatal : ……, adanya tanda-tanda memar : ………, tanda-tanda alergi : ………...
2. Rambut
a. Jenis rambut : kering : …………, berminyak : ……………..
b. Berubah warna : ……………., tekstur rambut : …………., rambut bercabang : …………
3. Mata
 a. Alis mata : gundul :…………..., lebat :…………., mudah gugur : …………………...,
b. Bulu mata : gundul :…………., lebat :………….., mudah gugur :…………………….,
c. Keadaan kelopak mata : …………………………………………
d. Apakah klien memakai lensa kontak : …………………………………….
e. Apakah memakai kaca mata :……………………………………………...
4. Muluut dan gigi
a. Warna : ………….., kelengkapan gigi : ………….., gusi : ……………..,lidah:…………,
Bau nafas : ………….., stomatius :………………
b. Apakah bibir pecah-pecah :………………………………..
5. Hidung / Telinga
Apakah ada serumen : ……………………., kemerahan :…………….., nanah :…………....
Rasa nyeri : …………….., hearing aida : …………….., secret : ……………….,
6. Kuku
Bentuk : ………….., panjang :………., jaringan sekitar kuku: ………….,kuku tebal :............,
Kuku halus :………….., warna kuku :……………., ada radang :……………….,
Kuku tidak tumbuh : …………….., paranycia : ……………., colus : …………, corn : ……,
Kutil :…………….., fissure :……………….,
7. Genitalia
Gatal-gatal : …………..,iritasi :………….., mucus : ……………., lochia :………………..,
Jahitan post partum :……………………,kateter :……………….., perdarahan :……………,
Smegma :………………….., peradangan :………………..,

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Studi diagnostic

E. RIWAYAT KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1. Apakah klien mengalami gangguan penginderaan :……………………………………………
(visual, auditory, gustatory, olfactory, kinestetik)
2. Apaka klien menggunakan alat bantu sehubungan dengan adanya gangguan tersebut :………
3. reaksi klen terhadap penggunaan alat tersebut : malu……. …., percaya diri ……… ilusi /
delusi……………………..
4. Apakah klien menggunakan alat bantu tersebut sampai sekarang :…………………………….
A. Yang berhubungan dengan keluhan :
1) Apakah klien mendengar suara yang berasal dari suatu objek :…………………...
2) Apak klien dapat melihat dengan jelas dari suatu objek :………………………….
3) Apakah klien dapat membedakan bau :……………………………………………
4) Apakah klien dapat membedakan panas dengan dingin :…………………………
5) Apakah klien dapat menyadari tentang posisi tubuhnya :…………………………
B. Yang berhubungan dengan lingkungannya :
1) Ruang
a. Apakah penerapan cukup : ……………………………………………………
 b. Apakah klien mengenal alat- alat yang ada di sekitarnya :…………………
c. Apak lantai ruangan licin :…………………………………………………..
2) Alat bantu mobilisasi :
Apakah rumah sakit menyediakan alat bantu mobilisasi :……… kursi roda :…..
tongkat :………………. wolker :……………… , lain- lain :……………………
3) Lingkungan klien :
a. Apakah obat- obatan parenteral dilakukan test awal : ………………………
b. Apakah alat-alat sebelum digunakan terlebih dahulu di sterilisasi / desinfeksi
:………………………………………………………………………………..
c. Apak tersedia alat / bahan desinfektan di ruangan :…………………………...
d. Apakah petugas sebelum dan sesudah prosedur mencuci tangan :……………
e. Apakah ruangan dibersihkan dengan mengguanakan bahan desinfektan :……
4) Tempat tidur klien
a. Apakah tempat tidur memakai penghalang :…………………………………
b. Apakah tempat tidur mempunyai hand-roll :………………………………….
c. Apaka tempat tidur mempunyai alat fiksasi :………………………………….
d. Apakah klien disediakan alat bantu komunikasi :……………………………..
5) Kebakaran
a. Apakah tersedia alat pemadam kebakaran di ruangan :……………………….
b. Apakah setiap tabung oksigen menggunakan alat pengaman berupa pengikatan
:…………………………………………………………………...
c. Apakah di ruangan di tulis peringatan pencegahan kemungkinan terjadinya
kebakaran :……………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
2. Studi diagnostic

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN SPIRITUAL DAN SPIRIKOSOSIAL

1. PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Menurut agama yang dianut klien bagaimana hubungan manusia dengan penciptanya :
………………………………………………………………………………………………
b. Apakah anda menjelaskan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianut :
………………………………………………………………………………………………
c. Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam melaksanakan ibadahnya :
………………………………………………………………………………………………
d. Siapa yang anda harapkan yang dapat menolong saat merasa takut :
………………………………………………………………………………………………
e. Dorongan spiritual yang bagaimana yang dapat membantu klien :
………………………………………………………………………………………………
f. Apa sumber kekuatan klien sekarang :
………………………………………………………………………………………………
g. Apakah klien perlu di bantu saat menjalankan ibadah :
………………………………………………………………………………………………
h. Selama klien dirawat, apakah klien memerlukan ahli agama / pembimbing rohani :
………………………………………………………………………………………………
 2. PENGKAJIAN SOSIAL
a. Pendidikan / pekerjaan
1) Keterampilan khusus apakah yang dimiliki klien :……………………………………
2) Apa rencana pendidikan yang akan dating :…………………………………………
3) Jenis pekerjaan apa yang dilakukan klien :……………………………………………
4) Bagaimana riwayat pekerjaan klien :…………………………………………………
5) Berapa ppenghasilan klien perbulan: …………………………………………………
6) Bagaimana situasi pekerjaan klien :…………………………………………………
b. Hubungan sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat :………………………………………………
2) Apakah klien dapat bertukar pikiran / perasaan :……………………………………
3) Apa yang dapat dilakukan klien secara bersama- sama :………………………………
4) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien ketika ada kesulitan :…………………...
5) Bagaimana perasaan klien dalam situasi sosial klien :………………………………..
6) Bagaimana perasaan nyaman yang diperoleh klien :…………………………………..
7) Apakah klien ikut dalam kegiatan kemasyarakatan :…………………………………
8) Bagaimana keterlibatan klien :……………………………………………………….
9) Bagaimana pendapat klien sehubungan dengan keterlibatannya dalam organisasi sosial
kemasyarakatan :………………………………………………………………..
c. Gaya hidup
1) Dimana klien tinggal :…………………………………………………………………
2) Bagaimana gaya hidup klien :…………………………………………………………
3) Bagaimana situasi rumah klien :………………………………………………………
4) Dengan siapa klien tinggal:……………………………………………………………
d. Kebudayaan
1) Bagaimana adat kebiasaan klien :……………………………………………………..
2) Apakah adat kebiasaan klien sesuai engan lingkungan :………………………………
3) Bahasa pengantar / dialog yang digunakan klien :……………………………………..
G. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

1. Apakah keadaan sendi dan kelemahan :………………………………………………………..

Kekakuan :……………………. ………..Tidak ada kelainan :………………………………..
2. Kelainan pada daerah mana :.…………………………………………………………………..
3. Berapa lama melakukan kegiatan sehari- hari :………………………………………………...
Jam berapa mulai :……………………………………………………………………………..
4. Jenis olahraga yang biasa dilakukan :………………………………………………………….
Selama berapa jam :……………………………………………………………………………
5. Apakah klien memiliki keterampilan khuus :…………………………………………………..
Jenisnya :……………………………………………………………………………………….
6. Saat bangun pagi jam :…………………………………………………………………………
7. Aktivitas yang dilakukan setelah bangun :……………………………………………………..
8. Pola tidur : siang :…………………. …………………Malam :……………………………….
9. Berapa lam tidur malam :…………………waktunya :………………………………………
10. Untuk bias tidur pulas, apakah di perlukan waktu : ya / tidak
Bila ya, berapa lama :………………………………………………………………………….
Sebelum tidur, apakah biasa ,melakukan kegiatan pengantar tidur, seperti : berdoa :………….
Nonton TV :………membaca :………….merokok :…………..mendengar musik
:……………… dan lain- lain :…………………………………………………………….
 11. Apakah biasa meminum obat : ya / tidak
Jenisnya : stimulant :……………………penenang :……………lain –lain :…………………
12. Suasana lingkungan tidur : tenang, bising, udara panas :……………………………………..
Tenang, tidak ada suara, udara sejuk:………………………………………………………….
Tenang, tidak ada suara, udara panas :…………………………………………………………
13. Tempat tidur : jenis :……….ukuran :…………posisi:………………keadaan kasur :………
14. Kebiasaan tidur : sendiri :……………..ditemani :……………………………………………...
15. Apakah sering terjaga dari tidur : ya / tidak
Berapa kali :……………………sebabnya :…………………………………………………….
Akibat apa saja yang di timbulkan oleh hal tersebut :…………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum klien

1. Penampilan klien : sakit ringan :…………….sedang :…………………………………..
Sakit berat :…………tidak sakit :…………………………………………………………
Alas an :……………………………………………………………………………………
2. Apakah melaksanakan kegiatan ADL : ya / tidak
Alas an :……………………………………………………………………………………
Alas an :……………………………………………………………………………………
3. Kemampuan dalam melaksanakan aktivitas dan istirahat : bai / tidak
Alas an :……………………………………………………………………………………
4. Kekakuan gerak otot :……………………………………………………………………
5. Gerak otot yang spontan :…………………………………………………………………
6. ROM (range of motion )
Pergerakan leher : baik / kurang baik
Alas an :……………………………………………………………………………………
Pergerakan siku : baik / kurang baik
Alas an :……………………………………………………………………………………
Pergerakan lutut : baik / kurang
Alasan :……………………………………………………………………………………
Pergerakan pergelangan tangan dan kaki : baik / kurang baik
Alasan :……………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Studi diagnostic

H. RIWAYAT KEBUTUHAN OXYGEN DAN KARBONDIOKSIDA

1. Apakah klien pernah mengalami masalah respirasi tentang perubahan bunyi napas : ya
Bila ya, bunyi yang bagaimana : wheezing : …………….renchi :…………………………….
Pleura priction rub :…………………………………………………………………………
2. Apakah klien pernah mengalami sakit pernapasan seperti :……………………………………
Batuk – pilek :……………..bronchitis :……………………….asma :…………………….......
Batuk rejan :……………….lain – lain :……………………………………………………….
3. Apakah klien pernah mengalami batuk : ya / tidak
Bila ya, produktif : ……………………………non produktif :………………………………
4. Kapan frekuensi batuk yang paling sering :……………………………………………………
Pagi :…………………setiap malam :………………..malam hari :…………………………
5. Apakah produksi dari batuk : sputum / reak : …………………muntah :……………………
6. Apakah warna sputum : putih :……….bening :………kuning :………..hijau :……………. ada
darah :…………..cokelat :……………lain- lain :…………………………………………
7. Bagaimana konsistensi sputum : berbau :………….kental :………….berair :……………
lain- lain:………………………………………………………………………………………
8. Apakah klien biasa merokok : ya / tidak , bila ya : ……………………………/ hari :………..
9. Apakah keluarga klien merokok : ada : ……………………………tidak ada :………………..
10. Saat kapan klien merasa nyeri : berjalan :…………. ….duduk : ………………………………
bernapas :…………………………… Lain- lain :…………………………………………….
11. Seperti apa rasa nyeri yang klien rasakan :……………………………………………………
Diremas :……………..ditusuk –tusuk :…………………..lain-lain :………………………
12. Apakah dalam keluarga klien ada yang : hipertensi : ………………CVA :…………………
penyakitjaunting :…………obesitas :……………kebiasaan makan lemak : ………………
lain- lain :………………………………………………………………………………………
13. Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung hipetensi dan penyakit
pernapasan : pernah : tidak pernah : ……………bila pernah kapan :…………………………
14. Berapa dosis obat yang klien dapatkan :……………………………………………………….
15. Kapan waktu pemberiannya :…………………………………………………………………..
16. Apakah ada side efeknya : ada :……………………………..tidak :…………………………
Bila ada efek apa yang ditimbulkan :……………………………..……………………………
17. Bagaimana cara klien mengatasi stress : membaca :………nonton:……….merokok :………
minum alcohol :……………………………..lain : lain :…………………………………
18. Bagaimana persepsi klien tentang kesehatannya saat ini : baik :……………………………..
Kurang baik :……………………………..alas an :…………………………………………...
19. Tingkat kesadaran : komposmentis : …………samnolen :………Apatis: ……………………
soppor :…………spoors koma :…………koma :…………………………………………….
20. Pertumbuhan fisik : tinggi badan :…………tinggi :…………pendek :……………………...
Lain- lain :…………berat benda :…………kurus :…………gemuk:……………………….
N ormal :…………lain – lain :………………………………………………………………...
21. Status gizi : cukup : …………sedang :…………kurang :…………lain –lain :……………..

TANDA- TANDA VITAL

1. Tekanan darah sistol :…………diastole :…………hipertensi :……………………………

Hipotensi :…………normal : …………lain – lain:…………………………………….
2. Denyut nadi :………………………………………………………………………………….
Tempat pengambilan nadi : radial : ………………temporal :……………………………
Femoral :…………………karotis :……………………brachialis :……………………
Lain – lain :………………………………………………………………………………
Frekuensi nadi : takikardi : ……………………bradikardi :………………………………
Normal :……………………………… lain- lain :………………………………………
 Irama : regular : ……………………irregular :…………………………………………..
3. Suhu tubuh :……………………………………………………………………………………
Tempat pengambilan : oral :……………………aksila :…………………………………
Rectal : ………………………………lain- lain :…………………………………………
Perubahan suhu :…………………………………………………………………………
4. Aspirasi :frekuensi : ………… normal :…………apnoe :……………………………………
Bradipnea :………………dispnea :…………………… takipnea :……………………
Lain- lain :…………………………………………………………………………………
Irama : biot :……………………kusmaul ………..…cheyne stokes :……………………

PEMERIKSAAN FISIK

1. System pernapasan :
a. Rongga hidung : hiperemi :……………………normal :………………………………
b. Septum hidung : simetris :……………………tidak simetris :……………………………
c. Benda asing : secret :……………………perdarahan :…………polip :………………..
d. Rongga dada / paru-paru :………………………………………………………………….
1) Inspeksi :
Bentuk :kiposis : ………………lordosis :..……..……skoliosis :……………………
Barrel sheat :…………funnel chest …………pigeon chest :………………………
Lain – lain :……………………………………………………………………………
2) Palpasi :
vocal fremitus : lebih bergetar :……………………kurang bergetar :………………
normal……………………………………………………………………………..…
3) Perkusi :
Suara yang di timbulkan saat perkusi:
Resonan : ……………………pekak :……………………redup :…………………
Tympani :……………………………………………………………………………
4) Auskultasi :
Suara napas : vosikuler :……………………bronchialvesikuler :……………………
Bronchial : ………………………………lain- lain :…………………………………
Suara ucapan :/ vocal resonan : normal :………………………………………………
Bronchopnea : …………………angophenia :…………pectoryloguy :……………...

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Gas darah : PO2 :……………………PCO2 :……………………HCO :………………

2. Studi diagnostic

I. RIWAYAT KEBUTUHAN NUTRISI

1. Problem pemasuka nutrisi :
a. Nafsu makan : biasa : …………meningkat : …………menurun :……………………
b. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan : ya / tidak
Bila ya, : kembung : …………diare: …………konstipasi :………………………………
Lain- lain :…………………………………………………………………………………
 c. Jenis makanan yang menyebabkan gangguan :……………………………………………
d. Apakah ada kesulitan dalam menjalankan / mengikuti diet yang dianjurkan :……………
e. Adakah kesulitan mengunyah :……………………………………………………………
f. Jumlah gigi :atas: ………………………………bawah :…………………………………
Apakah mengalami kesuloitan menelan :…………………………………………………
2. Pola dan kebiasaan makan :
Konsumsi makan :
Waktu jenis jumlah / porsi
07. 00 ……………………… ………………………………
10. 00 ………………………. ………………………………
12.00 ……………………….. ………………………………
14. 00 ……………………….. ………………………………
16. 00 ………………………. ………………………………
18. 00 ……………………….. ………………………………

3. Jenis makanan yang paling di sukai :

Sayuran : …………………pedas : …………………………berlemak :……………………
Manis :……………………asam :…………asin :………… lain- lain :……………………
4. Jenis makanan yang tidak di suakai :
Sayuran : ……………………pedas :……………………berlemak :…………………………
Manis : ……………………asin : ……………………lain- lain: ……………………………
5. Apakah ada alergi terhadap makanan : ……………………makanan apa :……………………
6. Apakah ada makanan yang dibatasi : ……………………jenisnya:…………………………...
Alas an : kesehatan :……………………………alas an :……………………………………
Agama :…………………………………………alas an :……………………………………
Kebudayaan :……………………………………alasan :……………………………………
Lain – lain : ……………………………………
7. Berapa cairan yang di butuhkan:
a. Air the : ……………………cc/hari
b. Kopi : ……………………cc/hari
c. Susu :……………………cc/ hari
8. Penggunaan vitamin dan mineral:
Macamnya : ………………………………frekuensinya:……………………………………
Riwayat penyakit :
1. Kanker :………………………………sejak kapan:…………………………………………
2. Batu ginjal :……………………………………………………………………………………
3. Batu empedu:…………………………………………………………………………………..
4. gastritispeptio uloer : …………………………………………………………………………
5. peptio uloer : ……………………………………………………………………………………
6. gastrointestinal : ………………………………………………………………………………
7. aktivitas fisik : jenis : ……………………frekuensi:…………………………………………

PEMERIKASAAN FISIK :

1. Pemeriksaan fisik
Penampilan klien : sakit ringan : …………sakit sedang : ………sakit berat :………………
 2. Tanda – tanda klinis status nutrisi :……………………………………………………………
a. Rambut : berkilau : …………….…halus : ……………………kering :…………………
Mudah rontok : ……………………pertumbuhan tidak sempurna :………………………
b. Kulit : halus : ……………………kering ; ……………………pucat : …………………
rusak :……………………Bersisik : ……………………kasar :…………………………
c. Mata : konjungtiva anemis : ………………jernih : …….…..……merah
:……………………
Kering :……………………bersih :………………………………………………………
d. Lidah : merah muda :…………basah lembab :……………………kemerahan :……………
Kekeringan :…………………………retak – retak:………………………………………
e. Pergerakan jari tangan / kaki : baik : ……………………kurang baik :…………………
Alas an :…………………………………………………………………………………..
f. Apakah ada edema perifer : ya/ tidak :……………………………………………………
g. Keadaan kulit : memar : …………mongering :…………mengelupas :…………………
Luka :………… jaringan parut : …………kelainan kulit pada daerah mana :…………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Studi diagnostik

J. RIWAYAT KEBUTUHAN KENYAMANAN

1. Apakah pernah mendrita penyakit / trauma yang mengakibatkan nyeri :……………………
Kapan :…………………………………… lamanya :………………………………………
2. Apabila pernah menderita penyakit yuang mengakibatkan nyeri, tunjukkan lokasi
:………………………………………. Sifat nyeri :……………..…………………….
3. Pernah mengalami gangguan perubahan suhu badan : ya / tidak , suhu badan meningkat :
Suhu badan kurang dari normal :…………………… menggigil :……………….…………
4. Apakah pernah mengalami, sehubungan penyakit :…………………………………………….
5. Apakah pernah mnegalami penyakit yang berhubungan dengan pencernaan : ya / tidak
Ya, penyakit apa yang paling sering :…………………………………………………………
6. Apakah pernah mengalami perut gembung : ya / tidak , bila ya, berapa lama klien :…………
Apa yang dilakukan klien untuk mengatasi :…………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK

1. Inspeksi :
a. Vocal : mengeluh :………………… meringis :………… berteriak :…………………
Mengepal tin ju :…………………………………………………………………………
b. Ekspresi wajah : grimaoe : …………. …. Menggertakkan gigi :…………………………
Melototkan mata :…………… menggigit bibir :………….Mengatupkan :…………….
Lain- lain :…………………………………………………………………………………
c. Gerakan badan : mobilisasi :………………….. otot tegang :……………………………
 Gerakan menggosok : …………………… tenang :………………………….…………
d. Interaksi sosial : menghindari percakapan : …………………. Menghilangkan rasa nyeri
:…………………………………………………………………………………………….
Membutuhkn obat – obatan :………………………………………………………………
e. Tidur : susah tidur :…………….. kadang – kadang bangun waktu malam :……………
Membutuhkan obat –obatan :………………………………………………………………
f. Higiano : mandi : ……………….. pakaian bersih :……………. Dibantu keluarga
:…………… membutuhkan mandi dan berpakaian :……………………………………
g. Pencernaan : perut gembung :……………………., mual :……….. muntah :…………
h. Kulit : tidak ada kelainan / normal : …………. Pucat : kemerahan :……………………
Diaphoresis:………………………………………………………………………………
i. Menggigil : ya/ tidak
j. Ketegangan otot : …………………………………………………………………………
2. Palpasi
a. Skala nyeri :
0 1 2 3 4 5

0 = tidak nyeri 3 = tidak nyaman

1 = nyeri ringan 4 = mengganggu

2 = nyeri 5 = sangat mengganggu

b. Intensitas nyeri : sakit sedikit :………………… sakit sedang :………………..
c. Kualitas nyeri : tajam :…………………. Tumpul :……………. Nyeri / merobek
:……………………..
d. Massa :……………………………………………………………………………………
e. Abdomen : pembesaran :…………………………………………………………………
f. Kulit terasa panas : ………………….. hangat :…………………… dingin:………………
3. Perkusi :
a. Bunyi tympani :…………………………………………………………………………
b. Hypertympani :…………………………………………………………………………
c. Pekak :……………………………………………………………………………………
4. Auskultasi :
a. Bunyi usus :………………………………………………………………………………
b. Bising pembuluh darah: ……………………………………………………………………
c. Bunyi jantung janin :………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Studi diagnostik

Makassar, …………………...
Mahasiswa

NIM :