Nama Mahasiswa : ISMIYANTI SAWAL

Semester/Kelas : 3/B

PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KASUS 2 (Dokumentasi Model SOR dan POR)

Ny. J (49 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas. Klien datang kiriman RS PKU Karanganyar dengan
observasi edema anasarka dan mengeluh sesak napas yang bertambah parah jika klien banyak bergerak serta BAK
sedikit dengan warna seperti teh. Klien nampak lemah. Keluarga klien mengatakan kakinya mulai bengkak sekitar
satu bulan sebelum masuk RS, tetapi tidak diperiksakan karena tidak ada biaya. Sejak tiga hari sebelum masuk RS,
klien mengeluh sesak napas. Keluarga klien mengatakan sekitar satu tahun yang lalu (2016) klien pernah dibawa
ke rumah sakit karena nyeri pinggang, tetapi tidak mendapatkan penanganan lebih lanjut karena permintaan
keluarga. Jalan napas bersih, tidak ada suara stridor. RR 32 kali/menit, pernapasan cepat dan dangkal, suara napas
ronkhi. Tekanan darah 180/100mmHg, nadi 100 kali/menit, Capilerry refil 2 detik, suhu 36,4oC. Tingkat kesadaran
apatis. Klien mengalami edema anasarka. Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak minum obat, tetapi
minum jamu yang dibeli di pasar. Wajah pucat dan edema. Mata simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, terdapat edema pada palpebra. Ekspansi paru kanan dan kiri simetris, napas cepat dan dangkal,
fremitus vokal kanan dan kiri sama, menurun, perkusi paru hipersonor, suara napas ronchi. Abdomen distensi,
bising usus 10 kali/menit (normal 5-35 kali/menit), perkusi abdomen hipotimpanik. Kekuatan otot eluruh
ekstremitas skala 5. Dokter mendiagnosis klien dengan gagal ginjal akut dan mendapatkan terapi IVFd NaCl 20tpm
mikro, terapi oksigen 3L/menit, dan injeksi furisemide 40 mg/IV.

Diagnosis keperawatan yang ditegakkan adalah kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi.
Perawat menetapkan tujuan keperawatan setelah dilakukan tindakan keperawatan sela a 1x24 jam, kelebihan
volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil klien lebih tenang, keluhan sesak napas berkurang, edema
teratasi.

Rencana tindakan yang disusun terdiri atas: (1) Monitor tanda-tanda vital, (2) Awasi tingkat Natrium dan Kreatinin
urin, Natrium serum, Hemoglobin, dan Hematokrit, (3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian diuretik sesuai
indikasi.

Pada pukul 12.00 perawat melakukan monitoring tanda-tanda vital yang hasilnya menunjukkan TD klien 180/100
mmHg, nadi 100 kali/menit, RR 32 kali/menit, suhu 36,5o. Perawat kemudian melakukan pengambilan darah dan
urin untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium pada pukul 12.10. Hasil pemeriksaan menunjukkan hemoglobin
10,5 g/dL (N: 13-17 g/dL), Hematokrit 33% (N: 40-52%), Ureum 107 mg/dL (N: <71 mg/dL). Pada pukul 12.15,
perawat menghubungi dokter untuk pemberian obat diuretik. Hasilnya klien mendapatkan furosemide 40 mg/IV
yang telah diberikan.

Pada pukul 14.00 perawat melakukan evaluasi dan didapatkan data klien mengatakan sesak napas sudah
berkurang, klien sudah lebih tenang, dan edema sudah berkurang. Sehingga perawat menyimpulkan bahwa
masalah telah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

Lakukan dokumentasi pada format SOR dan POR yang telah disediakan
Nama Mahasiswa : ISMIYANTI SAWAL
Semester/Kelas : 3/B

CATATAN PERAWAT MODEL SOR

Nama Klien : Ny. J Nomor RM : ___________________________

Umur : 49 Tahun Ruang Perawatan : ___________________________

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

14 September 12.00 P Ny. J (49 tahun) diagnosa medis sesak napas. Dilakukan
2017 monitoring TTV yang hasilnya menunjukkan TD 180/100
mmHg, nadi 100x/menit, RR 32x/menit, suhu 36,5℃.
dilakukan pemeriksaan laboratoriumdengan HB 10,5 g/dL
(N: 13-17 g/dL), Hematokrit 33% (N: 40-52%), Ureum 107
mg/dL (N: <71 mg/dL).

Tanda Tangan Perawat

Dilakukan terapi oksigen 3L/menit dan injeksi furisimide

40mg/IV, direncanakan transfusi darah, direncanakan
untuk pemberian obat diuretik.
14 September
2017 12.15 D

Tanda Tangan Dokter

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24

jam, kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan
kriteria hasil klien lebih tenang, keluhan sesak napas
berkurang, klien sudah lebih tenang, dan edema sudah
14 September
berkurang. Sehingga perawat menyimpulkan bahwa
2017 14.00 F masalah telah teratasi sebagian dan intervensi
dilanjutkan.

Tanda Tangan

DAFTAR MASALAH MODEL POR

Diidentifikasi
Tanggal No Masalah klien Keterangan
oleh
14 September 1A Pasien Ny. J menderita sesak napas yang Dokter
2017 berakibat parah jika klien banyak
bergerak serta BAK sedikit dengan
warna seperti teh, nampak lemah,
wajah pucat dan edema. Mata simetris,
pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, terdapat edema pada
palpebra. Ekspansi paru kanan dan kiri
simetris, napas cepat dan dangkal,
fremitus vokal kanan dan kiri sama,
menurun, perkusi paru hipersonor,
suara napas ronchi. Abdmen distensi,
bising usus 10x/menit, perkusi abdomen
hipotimpanik. Kekuatan otot seluruh
ekstermitas skala 5.

Pasien pernah dibawa ke RS karena

nyeri pinggang, tetapi tidak
mendapatkan penanganan lebih lanjut
karena permintaan keluarga.

14 September Keluarga pasien mengatakan selama

1B Perawat
2017 sakit klien tidak minum obat, tetapi
minum jamu yang dibeli di pasar.

14 September
2017 1C Perawat

CATATAN PERKEMBANGAN FORMAT POR

 Data dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan perkembangan

Ds : klien mengeluh sesak Kelebihan volume ⚫ Perawatan istirahat S:

napas yang bertambah cairan b.d gangguan
parah jika klien bergerak mekanisme regulasi. ⚫ Membantu pasien ⚫ Klien mengatakan
untuk posisi tubuh tidak bisa beraktivitas
yang optimal untuk
⚫ Klien mengatakan jika
pergerakan sendi aktif
Do : pada abdomen pasif terlalu banyak
distensi, bising usus beraktivitas akan
10x/menit, perkusi ⚫ Melakukan tindakan parah
abdomen hipotimpanik. dengan memberikan
Kekuatan otot eluruh obat
ekstermiktas skala 5. O:
TD 180/100 mmHg ⚫ Klien nampak lemas
N 100X/menit dan pucat

S 36,4℃
A:
⚫ Masalah belum
teratasi

P:
⚫ Intervensi dilanjutkan
melakukan
pemberian obat.
Nama Mahasiswa : ISMIYANTI SAWAL
NIM : 4050301440122068
Semester/Kelas : 3/B

LAPORAN PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES TERNATE 2017/2018

KASUS 3

Ny. A, perempuan 28 tahun, dirawat dengan malaria. Klien mengeluh demam. Suhu tubuh 38oC, kulit klien teraba
hangat, wajah memerah, tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi 89 kali/menit, frekuensi pernapasan 23
kali/menit. Diagnosis keperawatan yang ditegakkan oleh perawat adalah hipertermia b.d. proses penyakit.
Perawat menetapkan tujuan “Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, hipertermi teratasi
dengan kriteria hasil suhu tubuh 36-37oC dan keluhan demam berkurang. Intervensi yang ditetapkan: (1)Observasi
tanda-tanda vital, (2) Berikan kompres hangat, (3) Gunakan matras dingin, (4) Lanjutkan terapi cairan intravena,
(5) Lanjutkan pemberian obat antipiretik. Pada hari kedua (30 September 2016), perawat mengukur suhu pada
pukul 07.00 dan mendapatkan hasil suhu tubuh 37,5OC. Perawat kemudian melakukan kompres hangat dan
menganjurkan kepada keluarga untuk kembali meminumkan obat antipiretik. Hasilnya klien mendapatkan
kompres hangat dan sudah minum obat parasetamol 500 mg/os. Pada pukul 14.00 perawat melakukan evaluasi
dan mendapatkan data bahwa klien masih demam dengan suhu tubuh 38OC.

Lakukan dokumentasi proses keperawatan kasus di atas dalam format berikut!

HARI, MASALAH
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
TANGGAL KEPERAWATAN
29/09/2016 Hipertermia bd ⚫ Observasi TTV S:
proses penyakit
⚫ Berikan kompres hangat ⚫ Klien mengatakan demam
berkurang
⚫ Gunakan matras dingin
⚫ Lanjutkan terapi cairan IV O:
⚫ Lanjutkan pemberian obat
⚫ Suhu 36-37℃
antipiretik

A:
⚫ Masalah teratasi sebagian

P:
⚫ Lanjutkan pemberian
antipiretik

S:
Hipertermia bd ⚫ Ukur suhu
30/09/2016 ⚫ Klien mengatakan masih
proses penyakit
⚫ Kompres hangat demam

⚫ Berikan parasetamol
500mg/os
O:
⚫ Suhu 38℃

A:
⚫ Masalah belum teratasi

P:
⚫ Lanjutkan Intervensi
Nama Mahasiswa : ISMIYANTI SAWAL
NIM : 4050301440122068
Semester/Kelas : 3/B

LAPORAN PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES TERNATE 2016/2017

KASUS 3

Ny. A, perempuan 28 tahun, dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan lemas. Klien mengeluh lemas, nyeri
perut dan sudah dua hari ini BAB encer, dalam sehari bisa BAB sebanyak 7-8 kali, tidak nafsu makan dan minum.
Pemeriksaan fisik abdomen menunjukkan peristaltik usus 57 kali/menit, turgor kulit buruk, CRT>3 detik, suhu
tubuh 38oC. Perawat kemudian menegakkan diagnosis keperawatan kekurangan volume cairan b.d. kehilangan
cairan aktif dan diare b.d. makanan oral. Perawat segera menetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam, masalah klien teratasi dengan kriteria hasil keluhan lemas berkurang, CRT<2 detik, turgor
kulit kembali cepat. Perawat juga segera mengambil tindakan untuk melakukan kolaborasi pemberian cairan
intravena. Hasilnya klien mendapatkan terapi cairan intravena RL 500 mL 30 tetes per menit. Perawat juga
menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum secara oral. Lima jam kemudian, perawat melakukan
evaluasi dan mendapatkan data bahwa keluhan lemas sudah berkurang, CRT 2 detik, dan turgor kulit kembali
cepat.

Lakukan dokumentasi proses keperawatan kasus di atas dalam format berikut!

Hari, Tanggal, Waktu Masalah Keperawatan Proses FOCUS (DAR)

 14/09/2016 ⚫ Kekurangan volume cairan bd DATA
kehilangan cairan aktif
Ds:
⚫ Diare bd makanan oral
⚫ Klien mengeluh lemas dan nyeri perut
⚫ Klien mengatakan sudah dua hari BAB encer
⚫ Klien mengatakan sehari BAB 7-8x
⚫ Klien mengatakan tidak nafsu makan dan
minum
Do:
⚫ Peristaltik usus 57x/menit
⚫ Turgor kulit buruk
⚫ CRT >3 detik

⚫ Suhu 38℃

ACTION
⚫ Terapi IV RL 500mL 30 tetes/menit
⚫ Anjurkan minum secara oral

RESPONSE
⚫ Klien mengatakan lemas berkurang
⚫ CRT klien 2 detik
⚫ Turgor kulit klien kembali cepat
Nama Mahasiswa : ISMIYANTI SAWAL
NIM : 4050301440122068
Semester/Kelas : 3/B

LAPORAN PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES TERNATE 2016/2017

KASUS 3

Ny. A, perempuan 28 tahun, dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan lemas. Klien mengeluh lemas, nyeri
perut dan sudah dua hari ini BAB encer, dalam sehari bisa BAB sebanyak 7-8 kali, tidak nafsu makan dan minum.
Pemeriksaan fisik abdomen menunjukkan peristaltik usus 57 kali/menit, turgor kulit buruk, CRT>3 detik, suhu
tubuh 38oC. Perawat kemudian menegakkan diagnosis keperawatan kekurangan volume cairan b.d. kehilangan
cairan aktif dan diare b.d. makanan oral. Perawat segera menetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam, masalah klien teratasi dengan kriteria hasil keluhan lemas berkurang, CRT<2 detik, turgor
kulit kembali cepat. Perawat juga segera mengambil tindakan untuk melakukan kolaborasi pemberian cairan
intravena. Hasilnya klien mendapatkan terapi cairan intravena RL 500 mL 30 tetes per menit. Perawat juga
menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan minum secara oral. Lima jam kemudian, perawat melakukan
evaluasi dan mendapatkan data bahwa keluhan lemas sudah berkurang, CRT 2 detik, dan turgor kulit kembali
cepat.

Lakukan dokumentasi proses keperawatan kasus di atas dalam format berikut!

HARI, TANGGAL,
CATATAN PERKEMBANGAN (PIE) PARAF
WAKTU
14/09/2016 PROBLEM: ismi
⚫ Kekurangan volume cairan bd kehilangan cairan aktif
⚫ Diare bd makanan oral

INTERVENSI:
⚫ Terapi IV RL 500mL 30 tetes/menit
⚫ Anjurkan minum secara oral

EVALUASI:
S:
⚫ Klien mengatakan lemas berkurang

O:
⚫ CRT 2 detik
⚫ Turgor kulit kembali cepat

A:
⚫ Masalah teratasi

P:
⚫ Hentikan intervensi