RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk : Senin, 14 Maret 2022

No Registrasi : 000923581
Catatan Masuk : Perut sakit, mual, muntah, diare
A. Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gumiwang Kulon Rt 002 Rw 009 Sugihmas Grabag
Diagnosis medis : E86. Volume depletion
B. Pengkajian :
Primary Survey
1. Airway
Jalan napas paten, tidak terdengar suara gurgling/snoring/stridor
2. Breathing
- Nafas spontan
- Gerakan dinding dada simetris
- Pola napas normal
- RR : 20x/menit
3. Circulation
- Nadi teraba
- Frekuensi 80x/menit
- TD : 123/69 mmHg
- Membran mukosa tampak pucat
4. Disability
- Kesadaran composmentis
- GCS : E4V5M6
Secondary Survey
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien dibawa ke IGD karena mengeluh perut sakit,mual, muntah, diare
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien belum pernah dirawat di RS
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
DM dan hipertensi
4. Pemeriksaan head to toe
- Kepala : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, warna rambut hitam,
konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir kering
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba
- Dada : I : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : tidak ada suara tambahan
- Abdomen : I : simetris, tidak ada lesi
A : peristaltik usus 10x per menit
P : tidak terkaji
P : tidak terkaji
- Ekstermitas : atas : 5/5
bawah : 5/5
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Satuan
.
Hematologi
1. Hemoglobin 15,7 g/Dl
2. Hematokrit 46 %
3. Lekosit 14,4 ribu/uL
4. Trombosit 310 ribu/uL
5. Eritrosit 5,83 juta/uL

Terapi
- Inj omeprazole
 - Inj ketorolac
- Infus NaCl
Analisa Data
Tanggal/Jam Data Penyebab Masalah
14 Maret DS: klien mengeluh perut Agen pencedera Nyeri akut
2022/ 10.00 sakit,mual, muntah, diare biologis
WIB DO:
- P : Nyeri perut
Q : Perih seperti
tertusuk-tusuk
R : Sakit bagian
seluruh abdomen
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri menetap
- TD : 123/69 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20/menit
- S : 36.3ºC

C. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tgl Tgl teratasi Paraf
. ditemukan
Dx
1. Nyeri akut b.d agen pencedera 14 Maret 2022 Ariana
biologis

D. Rencana Keperawatan
Tgl/Jam No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx
14 Maret 1. Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda Ariana
2022 Tindakan keperawatan vital
10.05 selama 1x30 menit 2. Ajarkan Teknik napas
WIB diharap masalah teratasi dalam
 dengan kriteria hasil : 3. Kolaborasi pemberian
- Skala nyeri obat
menurun

E. Tindakan Keperawatan
Tgl/ Jam No. Implementasi Respon Paraf
Dx
14 Maret 1. Memonitor tanda-tanda DS : Ariana
2022 vital Klien mengatakan bersedia
10.07 diukur vital signya
WIB DO :
KU : lemas
Kesadaran : composmentis
TD : 123/69 mmHg
N : 80 x/menit
S :36.3ºC
RR : 20 x/menit
10.12 Mengajarkan Teknik DS : Ariana
WIB relaksasi napas dalam Klien bersedia diajarkan
relaksasi napas dalam
DO :
Klien tampak lebih rileks
10.25 Memberikan obat DS : Ariana
WIB sesuai advice dokter Klien bersedia diberi obat
DO :
- Terpasang infus
NaCl 20 tpm
- Pemberian inj
omeprazole
- Pemberian inj
ketorolac

F. Evaluasi
 Tanggal/Jam No. Evaluasi Paraf
Dx
14 Maret 2022 1. S: Ariana
10.30 WIB Klien mengatakan mual, nyeri berkurang
O:
- KU : cukup
- P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditekan
R : perut bagian atas
S : skala nyeri 3
T : menetap
- TD : 113/60 mmHg
- N : 83x/menit
- RR : 23x/menit
- S : 36.2ºC
A : masalah teratasi
P : rawat inap bangsal indraloka