LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. M

DENGAN DYSPEPSIA

Hari/Tgl : 18 Maret 2021

Jam Pasien Datang : 20.50 WIB

A. Pengkajian
Nama Pasien : Ny.M Usia : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Pr No RM 16.83.99
Keluhan Utama : Klien mengatakan lemas sejak 2 hari yang lalu, mual
(+), nyeri ulu hati (+)
Kesadaran : Alert, Composmentis

Pengkajian Primer
1) Airway
Look : Tidak ditemukan obstruksi pada jalan nafas, pergerakan dada
simetris.
Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan, wheezing -/-, ronchi -/-
Feel : Aliran udara dapat dirasakan melalui hidung
2) Breathing
Look : Pernafasan klien spontan, irama reguler, frekuensi 20x/menit,
terdapat gerakan dada simetris
Listen : suara nafas vesikular
Feel : Fase Inspirasi lebih panjang dari fase ekspirasi
3) Sirkulasi
Look : tidak terdapat perdarahan, Tidak ditemukan pucat/sianosis pada
seluruh bagian tubuh klien
Listen : Klien tidak tampak kebingungan
Feel : CRT< 2 detik, nadi teraba kuat dan reguler.
 4) Disability : Tingkat kesadaran klien Alert, GCS : 15 (E4V5M6)
Composmentis
5) Exposure : tidak terdapat jejas pada tubuh klien
6) Foley Chateter : Klien tidak terpasang foley chateter
7) Gastric Tube : Klien tidak terpasang gastric tube
8) Heart Monitor : Klien tidak terpasang heart monitor
9) Image : Klien tidak dilakukan pemeriksaan Rontgen

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
P : klien mengatakan terasa nyeri di ulu hati
Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri hanya pada bagian ulu hati
S : skala nyeri 7
T : nyeri yang dirasa terus menerus

S : Nyeri dirasakan dua hari sebelum masuk rumah sakit, mual (+)
A : Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat
ataupun makanan
M : Klien sedang tidak mengonsumsi obat apapun
P : klien tidak memiliki riwayat penyakit
L : klien terakhir mengonsumsi makanan berupa nasi, lauk pauk dan
sayur-sayuran
E : klien mengatakan sebelumnya klien beraktivitas seperti sehari-
hari
b. Pemeriksaan Fisik :
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36,5°C
SpO2 : 97%
TD : 118/70 mmHg
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, skala nyeri 7
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASI
KEPERAWATAN L
Nyeri akut 21.00 1. Mengkaji tanda dan 1. Klien
berhubungan dengan gejala, penyebab, skala tampak
agen pencedera fisik dan frekuensi nyeri meringis
2. Menganjurkan klien tarik 2. Nadi :
napas dalam 97 x/menit
3. Menganjurkan klien Suhu :
untuk istirahat 36,5°C
4. Pemberian inj. SpO2 :
omeprazole 97%
5. Melakukan pemeriksaan TD :
tanda-tanda vital 118/70
mmHg
D. Evalusi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Nyeri akut 21.30 S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang,
berhubungan Skala nyeri 2
dengan agen O: Klien tampak tenang
pencedera fisik Nadi : 97 x/menit, Suhu : 36,5°C
SpO2 : 97%
TD : 118/70 mmHg
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Menganjurkan klien tarik napas dalam dan
menganjurkan klien untuk istirahat
 LAPORAN RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN An.M
DENGAN VOMITUS PROFUSE

Hari/Tgl : 19 Okt 2021

Jam Pasien Datang : 22.00 WIB

A. Pengkajian
Nama Pasien : An. M Usia : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No RM :-
Keluhan Utama : Ibu Klien mengatakan anaknya muntah ± 8x
Kesadaran : Alert, Composmentis

Pengkajian Primer
1) Airway
Look : Tidak ditemukan obstruksi pada jalan nafas, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, pergerakan dada simetris.
Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan, wheezing -/-, ronchi -/-
Feel : Aliran udara dapat dirasakan melalui hidung
2) Breathing
Look : Pernafasan klien spontan, irama reguler, frekuensi 35x/menit,
terdapat gerakan dada simetris
Listen : suara nafas vesikular
Feel : Fase Inspirasi lebih panjang dari fase ekspirasi
3) Sirkulasi
Look : Tidak terdapat perdarahan, tidak ditemukan pucat/sianosis pada
seluruh bagian tubuh klien
Listen : Klien tidak tampak kebingungan
Feel : CRT< 2 detik, nadi teraba kuat dan reguler.
 4) Disability : Tingkat kesadaran klien Alert, GCS : 15 (E4V5M6)
Composmentis
5) Exposure : Tidak terdapat jejas pada tubuh klien
6) Foley Chateter : Klien tidak terpasang foley chateter
7) Gastric Tube : Klien tidak terpasang gastric tube
8) Heart Monitor : Klien tidak terpasang heart monitor
9) Image : Klien tidak dilakukan pemeriksaan Rontgen

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
S : Ibu klien mengatakan anaknya muntah ± 8x
A : I b u klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi
obatataupun makanan
M : Ibu klien mengatakan klien tidak ada mengonsumsi obat apapun
P : Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
L : Ibu klien mengatakan klien memberikan klien makanan apa yang
biasa ia makan
E : I b u k l i e n m e n g a t a k a n baru hari ini klien m u n t a h dan ibu
mengatakan klien tidak ada memakan yang aneh
b. Pemeriksaan Fisik :
Nadi : 112 x/menit
Suhu : 36,5°C
SpO2 : 97 %
B. Diagnosa Keperawatan
Vomitus berhubungan dengan iritasi lambung ditandai dengan klien muntah ±
8 kali, Nadi : 112 x/menit, Suhu : 36,5°C, RR : 35 x/menit
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
Vomitus 22.10 1. Mengkaji tanda dan 1. Klien
berhubungan gejala, penyebab mengatakan
dengan iritasi muntah muntah telah
lambung 2. Kolaborasi pemberian berkurang
obat domperidon syr 2. Klien
3x1 mengatakan
3. Menganjurkan pada ibu badannya terasa
klien untuk klien
sedikit berenergi
istirahat

D. Evalusi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Vomitus 22:40 S: Klien mengatakan rasa mual telah
berhubungan
dengan iritasi Berkurang
lambung O: mukosa tampak
Lembab
A : Nausea teratasi sebagian
P : Menganjurkan p a d a i b u klien untuk
k l i e n istirahat dan menghindari makanan
yang dapat menstimulus rasa muntah pada
klien
 LAPORAN RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN TN. A
DENGAN NYERI ABDOMEN

Hari/Tgl : 21 Okt 2021

Jam Pasien Datang : 09.56 WIB

A. Pengkajian
Nama Pasien : Tn. A Usia : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki No RM : 17.55.99
Keluhan Utama : nyeri pada abdomen dextra bagian atas sejak 4 jam SMRS,
nyeri semakin memberat, nyeri dirasakan terus-menerus dan terasa seperti
tertusuk-tusuk, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, riwayat batu ginjal ±1th yang
lalu, dm (+)
Kesadaran : Alert, Composmentis

Pengkajian Primer
1) Airway
Look : Tidak ditemukan obstruksi pada jalan nafas, pergerakan dada
simetris.
Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan, wheezing -/-, ronchi -/-
Feel : Aliran udara dapat dirasakan melalui hidung
2) Breathing
Look : Pernafasan klien spontan, irama reguler, frekuensi 20x/menit,
terdapat gerakan dada simetris
Listen : suara nafas vesikular
Feel : Fase Inspirasi lebih panjang dari fase ekspirasi
3) Sirkulasi
Look : Tidak terdapat perdarahan, Tidak ditemukan pucat/sianosis pada
seluruh bagian tubuh klien
Listen : Klien tidak tampak kebingungan
Feel : CRT< 2 detik, nadi teraba kuat dan reguler.
 4) Disability : Tingkat kesadaran klien Alert, GCS : 15 (E4V5M6)
Composmentis
5) Exposure : Tidak terdapat jejas pada tubuh klien, T = 36,4ºC
6) Foley Chateter : Klien tidak terpasang foley chateter
7) Gastric Tube : Klien tidak terpasang gastric tube
8) Heart Monitor : Klien tidak terpasang heart monitor
9) Image : Klien tidak dilakukan pemeriksaan Rontgen

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
P : klien mengatakan terasa nyeri pada bagian abdomen
Q : klien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri hanya pada bagian abdomen
S : skala nyeri 5
T : nyeri yang dirasakan terus menerus

S : Nyeri dirasakan 4 jam SMRS sebelum masuk rumah sakit dan

semakin memberat
A : Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat
ataupun makanan
M : Klien sedang mengonsumsi obat metformin
2x1 tab
P : klien memiliki riwayat penyakit dm, batu
ginjal
L : klien terakhir mengonsumsi makanan berupa nasi, lauk pauk dan
sayur-sayuran
E : 1 hari sebelum masuk ke rumah sakit klien mengatakan
beraktivitas seperti biasa
b. Pemeriksaan Fisik :
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 36,4°C
SpO2 : 99%
TD : 160/110 mmHg
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada abdomen, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, skala nyeri 5

C. Tindakan dan Respon

DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
Nyeri akut 11.00 1. Mengkaji tanda dan 1. EKG : Sinus
berhubungan gejala, penyebab, Rhytm
dengan agen skala dan frekuensi 2. KLien tampak
pencedera fisik nyeri tenang
2. Melakukan 3. Klien tampak
perekaman EKG meringis
3. Menganjurkan klien
tarik napas dalam
4. Menganjurkan klien
untuk istirahat
5. Pemberian injeksi
omz
D. Evaluasi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Nyeri akut 11.30 S:
berhubungan dengan  Klien mengatakan nyeri perut berkurang
agen pencedera fisik  Skala nyeri 2
O: Klien tampak tenang, TD : 130/90
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Menganjurkan klien tarik napas dalam dan
menganjurkan klien untuk istirahat jika nyeri
muncul kembali dan segera ke rumah sakit
 LAPORAN RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN TN. A
DENGAN DYSPEPSIA

Hari/Tgl : 22 Oktober 2021

Jam Pasien Datang : 14.19 WIB
A. Pengkajian
Nama Pasien : Tn.A Usia : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Lk No RM : 15.56.60
Keluhan Utama : Nyeri pada bagian ulu hati, mual

Kesadaran : Alert

Pengkajian Primer
1) Sirkulasi :Tidak ditemukan pucat/sianosis pada seluruh
bagian tubuh klien, akral teraba hangat, CRT< 2 detik, nadi teraba kuat dan
reguler.
2) Airway : Jalan nafas paten, tidak ditemukan obstruksi pada
jalan nafas, tidak ditemukan otot bantu pernafasan, pergerakan dada
simetris.
3) Breathing : Pernafasan klien spontan, irama reguler, frekuensi
22x/menit, suara nafas vesikular.
4) Disability : Tingkat kesadaran klien alert
5) Exposure : Tidak ditemukan adanya memar ataupun luka pada
permukaan tubuh klien, suhu tubuh 36,6°C
6) Foley Chateter : Klien tidak terpasang foley chateter
7) Gastric Tube : Klien tidak terpasang gastric tube
8) Heart Monitor : Klien tidak terpasang heart monitor
9) Image : Klien tidak dilakukan pemeriksaan image
Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis :
P : klien mengatakan terasa nyeri dibagian ulu hati (Epigastrum)
Q : Nyeri yang dirasatajam seperti ditusuk-tusuk.
R : Klien mengatakan nyerinya pada area ulu hati dan menjalar ke
seluruh bagian perut.
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri yang dirasa hilang timbul.

A : Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi

obat atapun makanan
M : Klien tidak mengonsumsi obat apapun
P : Klien memiliki tidak memiliki riwayat HT dan maag

L : Klien mengonsumsi makanan pedas dan bersantan.

E : Klien mengatakan ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit klien
makan-makanan yang pedas dan bersantan, kemudian timbul nyeri pada
bagian ulu hati, klien merasa mual. Kondisi bertambah berat 2 jam SMRS.
b. Pemeriksaan Fisik :
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 36,6°C
RR : 22 x/menit
Abdomen : Abdomen tampak simetris, distensi abdomen (-), nyeri
tekan (+) pada area epigastrium.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditanndai dengan
klien mengatakan terasa nyeri dibagian ulu hati, nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri menjalar keseluruh bagian perut, klien tampak meringis dan
skala nyeri 4.
2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung ditandai dengan klien mengeluh
mual
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
Nyeri akut 14.25 1. Mengkaji tanda dan 1. Klien
berhubungan gejala, penyebab, mengatakan
dengan agen skala dan frekuensi nyeri berkurang.
pencedera nyeri Skala nyeri 2
fisiologis 2. Menganjurkan klien 2. Klien tampak
tarik napas dalam lebih rileks
3. Menganjurkan klien (tidak meringis)
untuk istirahat
4. Mengkolaborasi
pemberian injeksi
omeprazole 1x40 mg

Nausea 14.25 1. Monitor mual 1. Klien

berhubungan 2. Anjurkan klien mengatakan
dengan iritasi istirahat. mual berkurang
lambung 3. Anjurkan klien dan tidak ada
makan dalam porsi keinginan untuk
kecil tapi sering muntah
4. Kolaborasi 2. Klien tampak
pemberian lebih rileks
antimimetik
D. Evalusi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Nyeri akut 14.50 S: Klien mengatakan nyeri berkurang. Skala
berhubungan dengan nyeri 2
agen O : Klien tampak lebih rileks (tidak meringis)
pencederafisiologis A : Nyeri akut belum teratasi
P:
 Klien rawat jalan
 Menganjurkan klien tarik napas dalam
 Anjurkan klien minum obat sukralfat
sirup 3 x 1

Nausea berhubungan 14.50 S :Klien mengatakan mual berkurang dan

dengan iritasi tidak ada keinginan untuk muntah
lambung O :Klien tampak lebih rileks
A : Nausea belum teratasi
P:
 Klien rawat jalan
 Anjurkan klien makan porsi kecil tapi
sering
 Anjurkan klien minum obat
ondansentron 1amp
 LAPORAN RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN NY. P
DENGAN DISPNEA

Hari/Tgl : 23 Okt 2021

Jam Pasien Datang : 18.35 WIB

A. Pengkajian
Nama Pasien : Ny. P Usia : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Pr No RM :-
Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas sejak ± 5 hari yang lalu,
Kesadaran : Alert, Composmentis

Pengkajian Primer
1) Airway
Look : Tidak ditemukan obstruksi pada jalan nafas, menggunakan otot bantu
pernafasan, pergerakan dada simetris.
Listen : Tidak terdengar suara napas tambahan, wheezing -/-, ronchi -/-
Feel : Aliran udara dapat dirasakan melalui hidung
2) Breathing
Look : Pernafasan klien dispnea, irama reguler, frekuensi 27x/menit,
terdapat gerakan dada simetris
Listen : suara nafas vesikular
Feel : Fase Ekspirasi lebih panjang dari fase Inspirasi
3) Sirkulasi
Look : Tidak terdapat perdarahan, tidak tampak pucat pada bagian wajah
Listen : Klien tidak tampak kebingungan
Feel : akral hangat, CRT< 2 detik, nadi teraba kuat dan reguler.
4) Disability : Tingkat kesadaran klien Alert, GCS : 15 (E4V5M6)
Composmentis
 5) Exposure
6) Foley Chateter
7) Gastric Tube
8) Heart Monitor
9) Image
: Tidak terdapat jejas pada tubuh, Suhu : 36,4ºC
: Klien tidak terpasang foley chateter
: Klien tidak terpasang gastric tube
: Klien tidak terpasang heart monitor
: Klien tidak dilakukan pemeriksaan Rontgen

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
S : Terasa sesak nafas ± sejak 5 hari yang lalu
A : Klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat
ataupun makanan
M : Klien terkadang mengonsumsi obat amlodipin
P : klien memiliki riwayat penyakit hipertensi tak terkontrol
L : klien terakhir mengonsumsi makanan berupa nasi, lauk pauk dan
sayur-sayuran
E : Klien mengatakan sesak napas dirasakan saat sedang istirahat
maupun beraktivitas sejak 5 hari yang lalu
b. Pemeriksaan Fisik :
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,4°C
SpO2 : 97%
TD : 174/100 mmHg

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
ditandai dengan klien mengeluh sesak napas ± sejak 5 hari yang lalu, fase
ekspirasi memanjang
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
Pola napas tidak 18.40 1. Monitor tanda-tanda 1. Klien tampak
efektif vital tenang
berhubungan 2. Memberikan terapi 2. TTV dalam
dengan sindrom oksigen melalui nasal batas normal
hipoventilasi kanul
3. Menganjurkan klien
tarik napas dalam
4. Menganjurkan klien
untuk istirahat

D. Evaluasi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Pola napas tidak 19.10 S:
efektif berhubungan  Klien mengatakan sesak napas berkurang
dengan sindrom O: SpO2 = 99%
hipoventilasi A : Masalah teratasi
P : Menganjurkan klien tarik napas dalam dan
menganjurkan klien untuk istirahat