NAMA : MIRA SUSANTI

NPM : 1910038105040

ASKEP KEPERAWATAN KELUARGA

Kasus : Seorang anak usia 5 tahun, sudah 5 hari mengalami batuk, sering mengalami demam sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan saat
ini; sesak nafas, dada sakit/nyeri,skala nyeri 6, sering terbangun malam karena batuk, wheezing/ronchi +, nafsu makan turun, Badan
kurus, RR 38X/menit. N 92X/mnt, temp 39,2 derajat C.
No DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS: - Keluarga mengatakan sudah 4 hari mengalami batuk Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Keluarga mengatakan sering terbangun malam karena batuk

DO : - Klien tampak sesak nafas

- Pada auskultasi paru terdapat wheezing/ronchi
- Tampak retraksi dinding dada pada saat bernafas
- Klien tampak batuk-batuk
- Frekuensi nafas : 38x/menit

2 DS : - Keluarga mengatakan klien sering mengalami demam sejak 6 bulan yang lalu Peningkatan suhu tubuh

DO : - Badan klien teraba panas

- Suhu badan : 39,2 ◦C
- Nadi : 92x/m

3 DS : - Keluarga mengatakan dada terasa sakit

Nyeri ( akut/kronis)
DO : - Klien mengeluh nyeri dada
- Skala nyeri 6
- Klien tampak meringis kesakitan
N TUJUAN DAN KRITERIA
DIAGNOSA
O HASIL
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 24 jam
Berhubungan dengan : diharapakan pasien mampu
 Obstruksi jalan nafas meningkatkan dan
 Banyaknya mukus di mempertahankan keefektifan
jalan nafas/sekresi jalan napas
tertahan
Kriteriahasil :
1. Menunjukkan jalan
nafas yang paten
2. Pasien tampak tenang
3. Irama nafas teratur, RR
 Anak 20-30x/menit
4. Mampu mengeluaran
sputum/batuk efektif
dari jalan nafas.
5. Tidak ada sianosis
6. Tidak ada suara
tambahan
7. Saturasi O2 dalam batas
normal
INTERVENSI EVALUASI
Mandiri : S : Klien mengatakan batuk
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi berkurang
2. Monitor fekuensinafaspasien/status oksigen pasien Klien mengatakan sesak nafas
3. Buka jalan nafas berkurang
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction secara O : Batuk klien berkurang
berkala Klien tidak sesak nafas lagi
5. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Frekwensi nafas 20x/m
6. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan Tampak tidak ada terikan dinding
nafas buatan. dada saat bernafas
7. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan. Wheezing dan ronchi tidak ada
8. Monitor respirasi dan status oksigen. A: Jalan nafas efektif
9. Kaji suara nafas sebelum dan sesudah melakukan P: Kaji perubahan pada jalan
tindakan pengisapan nafas
Kolaborasi :
 Pemberian mukolitik, bronkodilator bila perlu
 …………………..
 …………………..
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi EVALUASI
keperawatan
2. Peningkatan suhu NOC : Suhu tubuh dalam NIC : S : Klien mengatakan badan tidak
tubuh b/d proses batas normal Fever treatment panas lagi
infeksi Kriteria Hasil :   Monitor suhu sesering mungkin
  Suhu tubuh dalam rentang  Monitor IWL Klien mengatakan badan terasa
        normal   Monitor warna dan suhu kulit nyaman
           Nadi dan RR dalam   Monitor tekanan darah, nadi dan RR
rentang normal   Monitor penurunan tingkat kesadaran O : Badan teraba tidak panas lagi
  Tidak ada perubahan   Monitor WBC, Hb, dan Hct
warna kulit dan klien,   Monitor intake dan output Suhu tubuh klien normal yaitu 36,7
merasa nyaman   Kolaborasi pemberian anti piretik derjat C
  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
  Selimuti pasien A : Suhu tubuh normal
  Lakukan tapid sponge
P : Jaga suhu tubuh klien tetap normal
  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan
intravena sesuai program Pantau perubahan kondisi klien
  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
  Tingkatkan sirkulasi udara
  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation
  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
O KEPERAWATAN HASIL
3 Nyeri ( akut/kronis) Setelah diberikan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3X 24
agen injuri jam diharapakan pasien dapat
mempertahankan prilaku
adaptasi terhadap nyeri (nyeri
terkontrol)
Dengan Kriteria :
1. Melaporkan secara
verbal nyeri berkurang
atau hilang
2. Skala nyeri 0-3 (pada
NPRS dan WBPS)
3. Wajah tampak
rileks/tenang
4. Tidak gelisah, pucat,
berkeringat akibat
menahan nyeri
5. Tidak berhati-hati dan
menghindari daerah yang
nyeri
6. Tanda-tanda vital (nadi
dan pernapasan) dalam
batas normal
RENCANA TINDAKAN EVALUASI
Mandiri :
1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam S : Klien mengatakan nyeri
batas yang ditoleransi oleh pasien sudah berkurang
2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab, O : Klien tampak tidak
lamanya nyeri berlangsung, factor yang dapat kesakitan lagi
memperburuk atau meredakan nyeri Skala nyeri 2
3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian Nadi normal: 80x/menit
analgetik pertama kali A: Nyeri berkurang
4. Observasi tanda-tanda vital P: ajarkan teknik relaksasi
5. Ajarkan teknik non farmakologis seperti :
- Relaksasi napas dalam/otot progesif
- Distraksi
- Kompres hangat/dingin
- Terapi musik
- terapi bermain
6. Massage Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan
pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, durasi,
kualitas dan intensitas/skala nyeri
Kolaborasi :
1. Pemberiaan analgetika /sedasi jika diperlukan
2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik untuk
menguragi nyeri