BAB III

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian

a. Keluhan Utama : Klien mengeluh demam, batuk , pilek, sakit tenggorokan.

b. Riwayat penyakit sekarang : Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak,

sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit

tenggorokan.

c. Riwayat penyakit dahulu : Kilen sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang

d. Riwayat penyakit keluarga : Menurut pengakuan klien,anggota keluarga ada juga yang

pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut

e. Riwayat sosial : Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan

padat penduduknya

2. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa I : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi

paru.

Tujuan kriteria hasil :

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed

lips)

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Intervensi :

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6. Lakukan suction pada mayo

7. Berikan bronkodilator bila perlu

8. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

10. Monitor respirasi dan status O2

11. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

12. Pertahankan jalan nafas yang paten

13. Atur peralatan oksigenasi

14. Monitor aliran oksigen

15. Pertahankan posisi pasien

16. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

17. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Diagnosa II : Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme

Tujuan Kriteria Hasil :

1. Suhu tubuh dalam rentang normal

2. Nadi dan RR dalam rentang normal

3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

 Intervensi :

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor warna dan suhu kulit

3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

4. Monitor intake dan output

5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

6. Berikan pasien kompres air hangat, hindari pemberian kompres dingin.

7. Tingkatkan sirkulasi udara.

8. Kolaborasi pemebrian cairan intravena.

9. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas.

10. Kolaborasi pemberian antipiretik.

11. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Diagnosa III : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan ketidak mampuan dalam memasukan dan mencerna makanan

Tujuan Kriteria Hasil :

1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi

5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi :
 1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

6. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

7. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

9. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

10. BB pasien dalam batas normal

11. Monitor turgor kulit

12. Monitor mual dan muntah

13. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

14. Monitor pertumbuhan dan perkembangan

agnosa IV : Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA berhubungan dengan kurang informasi.

juan Kriteria Hasil :

1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan

program pengobatan.

2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.

3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya.

Intervensi :
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

spesifik.

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi

dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.

6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di

masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit.

7. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.

8. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara yang tepat

Diagnosa Keperawatan

1. Peningkatan suhu tubuh b/d proses inspeksi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia
3. Nyeri akut b/d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
4. Resiko tinggi tinggi penularan infeksi b/d tudak kuatnya pertahanan sekunder (adanya
infeksi penekanan imun)

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Peningkatan Suhu tubuh 1. Observasi tanda 1. Pemantauan tanda
suhu tubuh bd normal berkisar tanda vital vital yang teratur
proses inspeksi antara 36 37, 5 2.
Anjurkan pada dapat menentukan
 C klien/keluarga umtuk perkembangan
melakukan kompres perawatan
dingin ( air biasa) pada selanjutnya.
kepala / axial. 2. Dengan
3. Anjurkan klien untuk menberikan kompres
menggunakan pakaian maka aakan terjadi
yang tipis dan yang proses konduksi /
dapat menyerap perpindahan panas
keringat seperti terbuat dengan bahan
dari katun. perantara.
4. Atur sirkulasi udara. 3. Proses hilangnya
5. Anjurkan klien untuk panas akan
minum banyak 2000 terhalangi untuk
2500 ml/hr. pakaian yang tebal
6. Anjurkan klien dan tidak akan
istirahat ditempat tidur menyerap keringat.
selama fase febris 4. Penyedian udara
penyakit. bersih.
7. Kolaborasi dengan 5. Kebutuhan cairan
dokter : meningkat karena
Dalam pemberian penguapan tubuh
therapy, obat meningkat.
antimicrobial, 6. Tirah baring untuk
antipiretika mengurangi
metabolism dan
panas.
7. Untuk mengontrol
infeksi pernapasan
Menurunkan panas
2 Ketidakseimban klien dapat 1. Kaji kebiasaan diet, 1. Berguna untuk
gan nutrisi mencapai BB input-output dan menentukan
kurang dari yang timbang BB setiap hari kebutuhan kalori
kebutuhan b. d direncanakan 2. Berikan makan porsi menyusun tujuan
 anoreksia mengarah kepada kecil tapi sering dan berat badan, dan
BB normal. dalam keadaan hangat evaluasi keadekuatan
klien dapat 3. Beriakan oral sering, rencana nutrisi.
mentoleransi diet buang secret berikan 2. Untuk menjamin
yang dianjurkan. wadah husus untuk nutrisi adekuat/
Tidak sekali pakai dan tisu meningkatkan kalori
menunujukan dan ciptakan total
tanda malnutrisi. lingkungan beersih dan3. Nafsu makan dapt
menyenamgkan. dirangsang pada
4. Tingkatkan tirai situasi rilek, bersih
baring. dan menyenangkan.
5. Kolaborasi 4. Untuk mengurangi
Konsul ahli gizi kebutuhahan
untuk memberikan diet metabolic
sesuai kebutuhan klien5. Metode makan dan
kebutuhan kalori
didasarkan pada
situasi atau
kebutuhan individu
untuk memberikan
nutrisi maksimal.
3 Nyeri akut b.d Nyeri berkurang 1.
/ Teliti keluhan nyeri 1. Identifikasi
inflamasi pada terkontrol ,catat intensitasnya karakteristik nyeri &
membran (dengan skala 0 10), factor yang
mukosa faring factor memperburuk berhubungan
dan tonsil. atau meredakan merupakan suatu hal
lokasimya, lamanya, yang amat penting
dan karakteristiknya. untuk memilih
2. Anjurkan klien untuk intervensi yang
menghindari allergen / cocok & untuk
iritan terhadap debu, mengevaluasi ke
bahan kimia, efektifan dari terapi
asap,rokok. Dan yang diberikan.
 mengistirahatkan 2. Mengurangi
/meminimalkan bertambah beratnya
berbicara bila suara penyakit.
serak. 3. Peningkatan
3. Anjurkan untuk sirkulasi pada daerah
melakukan kumur air tenggorokan serta
garam hangat mengurangi nyeri
4. Kolaborasi tenggorokan.
Berikan obat sesuai 4. Kortikosteroid
indikasi digunakan untuk
Steroid oral, iv, & mencegah reaksi
inhalasi alergi / menghambat
analgesik pengeluaran
histamine dalam
inflamadi
pernapasan.
Analgesi untuk
mengurangi rasa
nyeri
4 Resiko tinggi tidak terjadi 1. Batasi pengunjung 1. Menurunkan
tinggi penularan penularan sesuai indikasi potensial terpalan
infeksi b.d tidak terjadi 2. Jaga keseimbangan pada penyakit
tudak kuatnya komplikasi antara istirahat dan infeksius.
pertahanan aktifitas 2. Menurunkan
sekunder 3. Tutup mulut dan konsumsi /kebutuhan
(adanya infeksi hidung jika hendak keseimbangan O2
penekanan bersin, jika ditutup dan memperbaiki
imun) dengan tisu buang pertahanan klien
segera ketempat terhadap infeksi,
sampah meningkatkan
4. Tingkatkan daya penyembuhan.
tahan tubuh, terutama 3. Mencegah
anak usia dibawah 2 penyebaran pathogen
 tahun, lansia dan
penderita penyakit 4.
kronis. Dan konsumsi
vitamin C, A dan
mineral seng atau anti
oksidan jika kondisi
tubuh menurun / 5.
asupan makanan
berkurang
5. Kolaborasi
Pemberian obat sesuai
hasil kultur
melalui cairan
Malnutrisi dapat
mempengaruhi
kesehatan umum dan
menurunkan tahanan
terhadap infeksi
Dapat diberikan
untuk organiasme
khusus yang
teridentifikasi
dengan kultur dan
sensitifitas / atau di
berikan secara
profilatik karena
resiko tinggi

Asuhan Keperawatan Ispa

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Gilang
Umur : 4 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jalan Merpati 1
Tanggal Masuk : 23 oktober 2010
Diagnosa medis : ISPA
Nama Ayah : T.indra
Umur :35 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : sunda
Alamat : Jalan Merpati 1
Nama Ibu : Bu fitri
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : sunda
Alamat : Jalan Merpati 1
2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh demam
3. Riwayat penyakit sekarang
Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri
otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang
5. Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien
tersebut.
6. Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
7. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
Inspeksi
Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan
Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringan parut pada leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung.
Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe
servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
Perkusi
Suara paru normal (resonance)
Auskultasi
Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
8. Diagnosa Keperawatan
Peningkatan suhu tubuh bd proses infeksi
Tujuan :
Suhu tubuh normal berkisar antara 36 37, 5 C
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b. d anoreks
Tujuan:
Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal.
Klien dapat mentoleransi diet yang dianjurkan.
Tidak menunujukan tanda malnutrisi.
Nyeri akut b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
Tujuan :
Nyeri berkurang / terkontrol
Resiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder (adanya infeksi
penekanan imun)
Tujuan:
Tidak terjadi penularan
Tidak terjadi komplikasi
9. Intervensi
a. NIC :
Observasi tanda tanda vital
Anjurkan pada klien/keluarga umtuk melakukan kompres dingin ( air biasa) pada
kepala /axial
Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan yang dapat menyerap
keringat seperti terbuat dari katun.
 Atur sirkulasi udara.
Anjurkan klien untuk minum banyak 2000 2500 ml/hr.
Anjurkan klien istirahat ditempat tidur selama fase febris penyakit
Kolaborasi dengan dokter :
Dalm pemberian therapy, obat antimicrobial
antipiretik
Rasionalisasi
Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan perawatan
selanjutnya.
Dengan menberikan kompres maka aakan terjadi proses konduksi / perpindahan
panas dengan bahan perantara .
Proses hilangnya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebal dan tidak akan
menyerap keringat.
Penyedian udara bersih.
Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat.
Tirah baring untuk mengurangi metabolism dan panas
Untuk mengontrol infeksi pernapasan
Menurunkan panas
b. NIC :
Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari
Berikan makan pporsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat
Beriakan oral sering, buang secret berikan wadah husus untuk sekali pakai dan tisu
dan ciptakan lingkungan beersih dan menyenamgkan.
Tingkatkan tirai baring.
Konsul ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien

Rasionali
Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi
keadekuatan rencana nutrisi.
Untuk menjamin nutrisi adekuat/ meningkatkan kalori total
Nafsu makan dapt dirangsang pada situasi rilek, bersih dan menyenangkan.
Untuk mengurangi kebutuhahan metabolic
Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi atau kebutuhan individu untuk
memberikan nutrisi maksimal.
c. NIC :
Teliti keluhan nyeri ,catat intensitasnya (dengan skala 0 10), factor memperburuk atau
meredakan lokasimya, lamanya, dan karakteristiknya.
Anjurkan klien untuk menghindari allergen / iritan terhadap debu, bahan kimia,
asap,rokok.Dan mengistirahatkan/meminimalkan berbicara bila suara serak.
Anjurkan untuk melakukan kumur air garam hangat
Rasional
Identifikasi karakteristik nyeri & factor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat
penting untuk memilih intervensi yang cocok & untuk mengevaluasi ke efektifan dari terapi
yang diberikan.
Mengurangi bertambah beratnya penyakit
Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta mengurangi nyeri tenggorokan.
Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi / menghambat pengeluaran
histamine dalam inflamadi pernapasan.
Analgesic untuk mengurangi rasa nyeri
d. NIC :
 Batasi pengunjung sesuai indikasi
Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktifitas
Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin, jika ditutup dengan tisu buang segera
ketempat sampah
Tingkatkan daya tahan tubuh, terutama anak usia dibawah 2 tahun, lansia dan penderita
penyakit kronis. Dan konsumsi vitamin C, A dan mineral seng atau anti oksidan jika kondisi
tubuh menurun / asupan makanan berkurang
Kolaborasi Pemberian obat sesuai hasil kultur

Rasional
Menurunkan potensial terpalan pada penyakit infeksius.
Menurunkan konsumsi /kebutuhan keseimbangan O2 dan memperbaiki pertahanan
Klien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.
Mencegah penyebaran pathogen melalui cairan
Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi
Dapat diberikan untuk organiasme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitifitas
/atau di berikan secara profilatik karena resiko tinggi
10. Implementasi
Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi
Mengukur tanda tanda vital
Mengompres kepala atau aksila dingan mengunakan air dingin
Memerikan penjelasan kepada klien tentang manfaat mengunakan pakaian berbahan tipis
Memberikan obat penurun panas sesuai dengan dosis dan tepat waktu
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia
Membantu jenis dan makanan yang dimakan klien
Membuat catatan makanan harian
Monitor lingkungan selama klien makan.
Monitor intake nutrisi
Nyeri akut b.d inflamasi pada membrane mukosa faring dan tonsil
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri kepada keluarga anak ,seperti penyebab nyeri berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidak nyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali.
Resiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder
Membatasi pengunjung
Mempertahankan teknik isolasi
Memperbanyak istirahat

11. Evaluasi
Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam
pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau
intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).Evaluasi yang diharapkan pada pasien
dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :
Suhu tubuh pasien dalam rentang normal antara 36 -37,5 C
Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal.
Nyeri hilang atau terkontrol
Tidak terjadi komplikasi pada klien