ASUHAN KEPERAWATAN DHF

CONTOH KASUS

Klien bernama An. A (6 th) masuk ke Unit Gawat Darurat RS.

Sukmul Sisma Medika pada tanggal 24 Maret 2014 pukul 20.50
WIB dengan keluhan panas tiga hari yang lalu, perut kembung,
muntah enam kali isi muntahan makanan, buang air besar
sudah dua kali, konsistensi encer berwarna kuning kecoklatan.
Klien teraba panas , kulit kemerahan, mukosa bibir kering,
turgor kulit sedang. Telah dilakukan pemeriksaan tanda -tanda
vital dengan hasil suhu 37,8 °C, nadi 146x/menit, tekanan
darah 130/60 mmHg, pernafasan 30x/menit. Telah dilakukan
pemeriksaan darah lengkap dengan hasil trombosit 26.000, Hb:
12,3 gr/dl, Ht : 41% volume.
 DIAGNOSA

 Kekurangan volume cairan b.d peningkatan

permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah dan
demam
 Hipertermi b.d proses penyakit (virus dalam
darah/viremia)
 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh
Analisa Data Dx 1
DS:
 Ibu klien mengatakan anaknya minum kurang lebih 150 cc/24 jam
 Ibu klien mengatakan anaknya BAK 5x/hari
 Ibu klien mengatakan anaknya BAB sudah 2 kali dengan konsistensi
encer ber warna kuning kecoklatan
 Ibu klien mengatakan perut anaknya kembung
 Ibu klien mengatakan anaknya muntah 6 kali per hari dengan
konsistensi muntahan sesuai dengan makanan
 Ibu klien mengatakan anaknya lemas

DO :
 Mukosa bibir klien kering
 Turgor kulit klien sedang
 Konjungtiva klien anemis
 Mata klien tampak cekung
 Ibu klien mengatakan BB anaknya turun 3 k g ( BB sebelum sak it 20 k g
setelah sakit 17 k g)
 Klien tampak terpasang infus RA 30 tts/ menit
 Balance cairan klien= intake -output
 Intake :
 Infuse : 1 200 cc/hari
 Makan: 50 cc/hari
 Minum: 150cc/hari
 Jumlah : 1400 cc/ hari

 Output :
 BAB : 150 cc/hari
 BAK : 750 cc/hari
 Muntah : 250cc/hari
 IWL : 880 cc/hari
 Jumlah :1980 cc/hari
 Jadi balance cairan:
 Intake-output = 1400-1980= -580
 HT : 41% volume
Analisa data Dx 2
DS :
 Ibu klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan
 Ibu klien mengatakan anaknya rewel
 Ibu klien mengatakan anaknya hanya menghabiskan ¼ por si makan
 Ibu klien mengatakan anaknya muntah enam kali isi muntahan makanan
 Ibu klien mengatakan BB anaknya turun 3 k g ( BB sebelum sak it 20 k g dan
sesudah sakit 17 k g)

DO :
 BB ideal anak 20 k g
 Klien tampak lemas
 Konjungtiva anemis
 HB : 1 2,3 gr/dl
 Trombosit 26.000
 Albumin 3,2 gr/ml
 LLA 13 cm
Analisa data Dx 3
DS
 Ibu klien mengatakan anaknya panas semenjak 3 hari yang lalu
 Ibu klien mengatakan anaknya panas naik turun
 Ibu klien mengatakan anaknya lemas
 Ibu klien mengatakan anaknya rewel

DO :
 Klien teraba panas
 Kulit klien tampak kemerahan
 Suhu 37,8°C
 Leukosit 5100 / ul
 Trombosit 26.000
 INTERVENSI

Diagnosa 1 : Kekurangan volume cairan b.d peningkatan

permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah dan demam
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Mempertahankan urine output 1. Pertahankan catatan intake dan

sesuai dengan usia dan BB, Ht
normal
2. TTV dalam batas normal
3. Tidak ada tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembap, tidak
ada rasa haus berlebihan
output yang akurat
2. Monitor status hidrasi
3. Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan
4. Monitor TTV
5. Monitor masukan makanan atau
cairan dan hitung intake kalori
harian
6. Kolaborasi pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan
9. Berikan diuretik sesuai instruksi
Tujuan & Kriteri Hasil Intervensi

10. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

11. Dorong masukan oral
12. Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output
13. Tawarkan jus buah segar
14. Kolaborasikan dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk
15. Atur kemungkinan transfuse
 Diagnosa 2 : Hipertermi b.d proses penyakit (virus dalam
darah/viremia)
Tujuan 7 Kriteria Hasil
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
2. Nadi dan RR dalam batas normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
Intervensi
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, Nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Monitor intake dan output
6. Berikan antipireutik
7. Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
8. Selimuti pasien
9. Kolaborasi pemberian cairan intravena
10. Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

11. Tingkatkan sirkulasi udara

12. Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
13. Monitor suhu tiap 2 jam
14. Monitor TD,nadi dan RR
15. Monitor warna dan suhu kulit
16. Monitor tanda hipotermi dan
hipertermi
17. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
18. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
19. Berikan Antipireutik jika perlu
20. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Diagnosa 3 : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
Tujuan & Kriteria Hasil
1. Adanya peningkatan berat badan
sesuai tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
5. Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Intervensi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
5. Berikan subsasi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsltasikan dengan ahli gizi )
8. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
9. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi

Nutrition Monitoring
1. Monitoring BB pasien dalam batas
normal
2. Monitoring adanya penurunan berat
badan
3. Monitoring tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
4. Monitor lingkungan selama makan
5. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
8. Monitor mual dan muntah
9. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
10. Monitor makanan kesukaan
11. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
12. Monitor kalori dan intake nutrisi