BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1. Definisi Pengkajian
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan, baik fisik, mental, sosial, dan lingkungan.
2. Tahapan pengkajian
1) Pengumpulan Data
a) Data Demografi : nama, umur dan jenis kelamin
b) Keluhan Utama : keadaan atau kondisi yang saat ini dirasakan pasien
c) Riwayat penyakit sekarang : kondisi pasien yang dideskripsikan
sesuai dengan kondisi sekarang
d) Riwayat keluarga dan individu : penyakit yang pernah dialami
keluarga dan klien yang ada hubungannya dengan saat ini.
e) Riwayat penggunaan obat dan alergi obat : obat- obaan yang
dikonsumsi pasien (rutin) dan alergi terhadap obat tertentu
f) Keadaan umum pasien, kesadaran, TTV.
g) Status social ekonomi : gaya hidup, pekerjaan dan profesi.
h) Status mental, psikologi dan spiritual pasien.
i) Aktivitas dan istirahat
j) Makanan dan cairan
k) Koping / pertahanan diri
l) Pola Tidur dan istirahat
m) Neurosensoris
n) Pemeriksaan fisik secara head to toe dengan teknik inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi
2) Analisa Data
Kemampuan dalam mengembangkan berfikir rasional sesuai dengan latar
belakang ilmu pengetahuan

7
 3) Perumusan masalah
Setelah analisa dilakukan barulah dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan.

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah label singkat yang menggambarkan keadaan
klien yang sedang diobservasi (Wilkinson, 2007). Kondisi ini dapat berupa
masalah yang aktual, potensial, dan risiko dalam rangka mengidentifikasi serta
menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi atau menghilangkan
masalah-masalah yang ada ataupun dialami oleh klien.
Tujuan penggunaan diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut (NANDA,
2015) :
a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat sehingga persepsi antar
perawat akan selalu terjaga
b. Meningkatkan pemilihan intervensi yang tepat
c. Memberikan dasar peningkatan kualitas dalam layanan asuhan keperawatan
d. Menciptakan standar praktik keperawatan
e. Merupakan alat komunikasi dengan petugas yang lain
Diagnosa keperawatan umumnya terdiri atas masalah atau problem (P),
penyebab masalah atau etiologi (E), dan gejala atau symtom (S) yang bisa
dihubungkan dengan kata-kata : berhubungan dengan, sekunder terhadap,
disebabkan oleh. Diagnosa dapat dibedakan menjadi aktual, risiko,
kemungkinan, potensial, dan sindrom.
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu
klien dalam mencapai tingkat kesehatan sesuai dengan harapan yang
diinginkan, yang berfokus terhadap tujuan dan kriteria hasil.

Diagnosa Keperawatan 1
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik ( dari
hiperglikemia), kehilangan gastrik berlebih : diare, muntah yang berlebih,
pembatasan masukan.
Data subyektif :

8
 Pasien mengatakan mual dan muntah
 Pasien mengatakan pengeluaran urin banyak
 Pasien mengatakan BB menurun
Data Obyektif :
 Keadaan umum pasien
 Tanda-tanda vital
 Muntah
 Anoreksia
 Penurunan BB tiba-tiba
 Turgor kulit buruk
 Kulit kering
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria waktu yang
telah ditentukan kebutuhan cairan dan hidrasi pasien terpenuhi
Kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital stabil
2. Turgor kulit dan pengisian kapiler baik
3. Kadar elektrolit dalam batas normal
Intervensi Keperawatan
1. Observasi tanda – tanda vital (catat adanya hipotensi postural,takikardi)
2. Monitor intake dan output (hitung balance cairan dalam 24 jam)
3. Observasi jumlah dan karakter muntah, urine
4. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,turgor kulit dan membran mukosa
5. Beri penkes tentang cairan yang adekuat paling sedikit 2500 ml/hari
6. Libatkan keluarga dalam memantau masukan dan pengeluaran
Kolaborasi
7. Berikan terapi cairan sesuai indikasi, normal salin, atau setengah normal
salin atau tanpa dextrose
8. Pasang / pertahankan kateter urin tetap terpasang
9. Pemeriksaan laboratorium : Hematokrit (Ht), Kreatinin, Na,K
10. Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan / atau melalui oral
sesuai indikasi

9
Diagnosa Keperawatan 2
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak cukupan
insulin, penurunan masukan oral : anoreksia, mual, peningkatan metabolisme
protein, lemak.
Data subyektif :
 Pasien mengatakan mual
 Pasien mengatakan muntah
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Data Obyektif :
 BB awal :.... kg BB saat ini:.... kg TB:.... cm
 BB < 10% atau lebih, dari BB ideal, konjungtiva, membran mukosa pucat
 Bising usus hiperaktif, massa otot tidak teraba
 Pemeriksaan lab : Hb: Ht: Alb: Leuko: Tromb:
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria waktu yang
telah ditentukan nutrisi adekuat terpenuhi
Kriteria hasil :
1. Menunjukkan kenaikan BB stabil
2. Nafsu makan meningkat, porsi makan habis
3. Pasien tidak mengeluh mual, muntah
4. Pasien dapat beradaptasi, nilai lab (Hb,Ht,Alb) dalam batas normal
Intervensi Keperawatan
1. Kaji kebutuhan nutrisi dan kemampuan makan pasien
2. Kaji adanya mual, muntah, distensi abdomen
3. Auskultasi bising usus, catat bising usus
4. Timbang berat badan setiap hari sesuai indikasi
5. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual
dan muntah
6. Kaji makanan yang disukai oleh klien
7. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makanan diit meliputi
penggantian daftar menu
8. Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti : tingkat kesadaran, kulit
lembab, denyut nadi cepat, lapar.

10
9. Berikan penkes pentingnya nutrisi yang adekuat
Kolaorasi
10. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan gula darah
11. Berikan obat sesuai dengan indikasi : pemberian insulin
12. Konsultasi dengan ahli gizi

Diagnosa Keperawatan 3
Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan kadar glukosa yang tinggi,
malnutrisi, rusaknya kulit penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi
darah.
Data subyektif :
 Pasien mengatakan kaki bengkak
 Pasien mengatakan penyembuhan luka yang tidak sembuh-sembuh dan
berbau
 Pasien mengatakan kesemutan/kebas pada ekstremitas
Data Obyektif :
 Kulit panas, kering dan kemerahan
 Ulkus dikulit
 Turgor kulit jelek
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria waktu yang
telah ditentukan infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Tanda-tanda infeksi tidak ada
3. Luka kering bebas eritema, purulen, demam, bengkak dan nyeri
4. Leukosit dalam batas normal 5-10 ribu/ ul
Intervensi Keperawatan
1. Monitor tanda-tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu
2. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan,
adanya pus pada luka, urin warna keruh dan berkabut
3. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan

11
4. Berikan perawatan kulit dengan teratur, massage daerah tulang yang
tertekan, jaga kulit tetap kering
5. Libatkan keluarga untuk pencegahan infeksi dengan cuci tangan yang baik
pada semua orang yang berhubungan dengan pasien
6. Berikan penkes tentang tanda dan gejala infeksi dan pentingnya
pencegahan infeksi
Kolaborasi
7. Pemeriksaan kultur dan sensitifitas sesuai dengan indikasi
8. Berikan antibiotik sesuai instruksi dokter

Diagnosa Keperawatan 4
Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,
perubahan kimia darah, insufiensi insulin
Data subyektif :
 Pasien mengatakan cepat lelah
 Pasien mengatakan kehabisan tenaga
Data Obyektif :
 Pasien tampak tidak mampu melakukan kegiatan sehari – hari
 Pasien tampak lemah
 Pasien mengalami kelemahan otot
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria waktu yang
telah ditentukan rasa lelah berkurang
Kriteria hasil :
1. Mengungkapkan peningkatan energi
2. Menunjukkan perbaikan kemampuan aktifitas sehari-hari
Intervensi Keperawatan
1. Kaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan aktifitas, identifikasi
aktifitas yang menimbulkan kelelahan.
2. Berikan aktifitas alternative dengan periode istirahat yang cukup / tanpa
terganggu.
3. Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktifitas.

12
4. Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan
sebagainya.
5. Libatkan keluarga pembatasan aktifitas pasien.
6. Beri penkes melakukan aktifitas sehari-hari sesuai yang dapat ditoleransi
7. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi / rehabmedis untuk menentukan
program latihan / aktifitas untuk klien.

Diagnosa Keperawatan 5
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan salah interpretasi informasi / tidak mengenal sumber
informasi
Data subyektif :
 Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
Data Obyektif :
 Sering menanyakan hal yang sama berulang-ulang
 Pasien tidak kooperatif pada prosedur, proses pengobatan yang dilakukan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria waktu yang
telah ditentukan pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek
prosedur dan proses pengobatan.
Kriteria hasil :
1. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit
2. Melakukan prosedur yang diperlukan
3. Menjelaskan rasional tindakan
4. Melakukan perubahan gaya hidup
Intervensi Keperawatan
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
2. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyakitnya
3. Libatkan keluarga untuk memperhatikan diet makanannya
4. Beri penkes tentang pemantauan glukosa
5. Beri penkes tentang cara kerja dan efek insulin
6. Libatkan pasien dan keluarga untuk belajar melakukan pemberian insulin
dan diet

13
3. Implementasi
Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan keperawatan
dan juga diartikan dengan memberikan asuhan keperawatan secara nyata dan
langsung.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan diabetes melitus
sesuai dengan perencanaan yang dibuat berdasarkan prioritas

4. Evaluasi
Evaluasi adalah pengukuran keberhasilan rencana tindakan yang telah
dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Evaluasi dapat menunjukkan
empat kemungkinan yang akan menentukan langkah asuhan keperawatan
selanjutnya :
1. Masalah dapat teratasi seluruhnya
2. Masalah dapat teratasi sebagian
3. Masalah tidak teratasi
4. Timbul masalah baru
Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif dan evaluasi sumatif
1. Evaluasi formatif
Evaluasi ini dilaksankan secara terus menerus untuk menilai kemajuan
dalam mencapai tujuan. Dalam melakukan evaluasi formatif dapat dilihat
pada catatan perkembangan pasien setelah perawat melaksanakan tindakan
keperawatan pada pasien. Selain itu evaluasi harus berpedoman pada tahap
selanjutnya,
2. Evaluasi sumatif
Evaluasi ini dibuat setelah beberapa tujuan dari yang diharapkan pasien
tercapai. Evaluasi sumatif asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes
melitus sesuai dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

14