RESUME MATERI KOMUNIKASI KEPERAWATAN

KELAS X KP

KONSEP PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

Definisi
Proses keperawatan adalah cara sistematis yang dilakukan perawat bersama klien dalam
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosa,
merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan tindakan dan mengevaluasi hasil
asuhan keperawatan yang telah diberikan berfokus pada klien serta berorientasi saling
ketergantungan dan saling berhubungan.

Sejarah
• 1967 : dibentuk dalam 4 tahap oleh Yura dan Walsh yaitu pengkajian, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi
• 1974 : dibentuk 5 tahap oleh Bloch, Roy, Mundinger, Aspinal yaitu pengkajian, diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

Komponen
• Pengkajian : mengumpulkan data dan validasi data
• Diagnosis keperawatan : analisis data, identifikasi masalah dan formulasi diagnosis
• Rencana keperawatan : prioritas masalah, menentukan tujuan, dan mengembangkan rencana
keperawatan
• Implementasi : tindakan keperawatan mandiri dan tindakan keperawtan kolaboratif
• Evaluasi : proses dan hasil

A. Pengkajian
Pada dasarnya pelaporan pengkajian dibedakan menjadi dua data yaitu data subyektif dan
data obyektif. Data subyektif adalah data yang didapat dari ucapan, penuturan maupun ungkapan baik
verbal dan nonverbal yang disampaikan oleh pasien, keluarga pasien maupun pendamping pasien.
Data obyektif mengacu pada hasil pemeriksaan, observasi, pengukuran dan penghitungan dari
pasien. Misal, hasil pemeriksaan laboratorium, pengukuran tekanan darah, penghitungan frekuensi
napas dan pengamatan ekspresi dari pasien.
Bentuk pelaporan dari hasil pengkajian, sebagai berikut :
I. IDENTITAS
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap seperti nama (gunakan initial bukan nama
asli), Usia, Jenis kelamin, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Golongan darah, dan Alamat serta hubungan penanggung
jawab dengan klien.

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan klien atau
keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah sakit.
2. Keluhan Utama saat Pengkajian :
Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan pada klien keluhan
apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan klien lebih dari 1, tanyakan satu saja keluhan yang sangat
mengganggu klien.
III. DIAGNOSA MEDIS : Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap.
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke RS.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu sebelumnya. Berapa kali klien
pernah sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah
menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita anggota keluarga. Jika
memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama
untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular.

4. Status Pola Pemeliharaan Kesehatan

5. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi : ekspresi dan tingkah laku dari pasien
b. Gaya Komunikasi : pola komunikasi dan hambatan komunikasi
c. Pola Pertahanan : Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
d. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di RS ?
6. Riwayat Sosial/interaksi
7. Riwayat Spiritual

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
 Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan pengkajian misalnya, pasien
tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara kualitatif (composmentis, apatis, somnolen, spoor
dan koma) termasuk dalam pemeriksaan keadaan umum.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital : tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas dan suhu tubuh
3. Pemeriksaan Fisik : mulai kepala, leher, dada, ketiak, abdomen, genitalia, ektremitas, kulit dan saraf. Hasil
pemeriksaan fisik ini didapat dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK : pemeriksaan laboratorium darah, serum, urine, dahak, dan
fese serta pemeriksaan radiologi berupa pencitraan tubuh seperti USG, EKG, rontgen dan lain – lain.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI : tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial yang harus diberikan
tindakan keperawatannya.

Langkah-Langkah Penulisan Diagnosa Keperawatan

1. Pengelompokan Data dan Analisa data
a. Data Subjektif
Contoh: “Pasien mengeluhkan nyeri saat menelan karena ada tumor di leher, akibatnya BB turun
lebih dari 10 kg dalam 12 bulan berakhir, karena nyeri menelan.”
b. Data Objektif
Contoh: TB = 165 cm, BB = 45 kg

2. Interpretasi Data
Contoh : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

3. Validasi Data
Validasi data ini dilakukan untuk memastikan ke akuratan diagnosa dimana perawat
bersama pasien memvalidasi diagnosa sehingga diketahui bahwa pasien setuju dengan nasalah yang
sudah dibuat dan faktor-faktor yang mendukungnya. Contoh: Perawat mengukur BB pasien akibat
tumor yang dideritanya.

4. Penyusunan Diagnosa Keperawatan

Komponen perumusan diagnosa keperawatan menggunakan : P = Problem, E = Etiolog, S
= Symptom. Contoh: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan
terakhir, TB = 165 cm, BB = 45 kg. Dari contoh diagnosa di atas, dapat diketahui:
• Problem : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.
• Etiologi : intake yang tidak adekuat.
• Symptom : klien mengatakan BB turun lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, klien mengeluh
nyeri saat menelan, sehingga menghindari untuk tidak makan, TB = 165 cm, BB = 45
kg.

Pemilihan perumusan diagnosa keperawatan

a. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) International
Perumusan diagnosa keperawatan menurut Nanda diformulakan berdasarkan kategori
diagnosa keperawatan, yaitu :
1. Aktual
 Diagnosa Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data
klinik yang ditemukan. Syarat menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur : P +
berhubungan dengan + E + ditandai dengan tanda gejala + S.
Misal : Hasil pengkajian diperoleh data klien mual, muntah, diare dan turgor jelek selama 3 hari.
Diagnosa keperawatan: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan
secara abnormal ditandai dengan tanda gejala mual, muntah, diare dan
turgor jelek selama 3 hari.

2. Risiko
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
Syarat menegakkan risiko diagnosa keperawatan adanya unsur PE (problem dan etiologi).
Penggunaan istilah “risiko dan risiko tinggi” tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan
terhadap masalah. Misal : “Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus
menerus”.

3. Kemungkinan
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tapi
sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. Syarat menegakkan kemungkinan diagnosa
keperawatan adanya unsur respons (Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan
masalah tetapi belum ada. Contoh : “Kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terisolasi
berhubungan dengan diare.”

4. Diagnosa Keperawatan "Wellness"

Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi
dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada :
a. Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi
b. Adanya status dan fungsi yang efektif.

b. SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)

Kumpulan diagnosa keperawatan yang dikeluarkan dan disusun oleh PPNI dengan mengacu
pada taksonomi ICNP atau International Classification for Nursing Practice (SDKI, 2016; hal.6).
Terdapat 5 kategori, 14 sub kategori dan 149 diagnosis keperawatan (SDKI, 2016; hal. 18-318)
Penyusunan diagnosa keperawatan menurut Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, yaitu
 Daftar Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
PPNI edisi 1 (2016)
(yang sering digunakan)
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas
D.0005 Pola Napas Tidak Efektif
D.0006 Risiko Aspirasi

Subkategori: Sirkulasi
D.0008 Penurunan Curah Jantung
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung
D.0012 Risiko Perdarahan

Subkategori: Nutrisi dan Cairan

x D.0018 Berat Badan Lebih
D.0019 Defisit Nutrisi
D.0020 Diare
D.0022 Hipervolemia
D.0023 Hipovolemia
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
D.0030 Obesitas
D.0031 Risiko Berat Badan Lebih
D.0032 Risiko Defisit Nutrisi
D.0034 Risiko Hipovolemia
D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
D.0039 Risiko Syok
 Subkategori: Eliminasi
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin
D.0041 Inkontinensia Fekal
D.0049 Konstipasi
D.0050 Retensi Urin
D.0051 Risiko Inkontinensia Urin Urgensi
D.0052 Risiko Konstipasi
Subkategori: Aktivitas dan Istirahat
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
D.0055 Gangguan Pola Tidur
D.0056 Intoleransi Aktivitas
D.0057 Keletihan
D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas
Subkategori: Neurosensori
D.0062 Gangguan Memori
D.0063 Gangguan Menelan
D.0064 Konfusi Akut
D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Subkategori: Integritas Ego Kategori: Lingkungan
D.0080 Ansietas Subkategori: Keamanan dan Proteksi
D.0081 Berduka D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
D.0082 Distres Spiritual D.0130 Hipertermia
D.0083 Ganguan Citra Tubuh D.0131 Hopotermia
D.0084 Gangguan Identitas Diri D.0134 Risiko Alergi
D.0085 Gangguan Persepsi Sensori D.0135 Risiko Bunuh Diri
D.0088 Keputusasaan D.0136 Risiko Cedera
D.0092 Ketidakberdayaan D.0139 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
D.0096 Koping Tidak Efektif D.0140 Risiko Hipotermia
D.0105 Waham D.0142 Risiko Infeksi
D.0143 Risiko Jatuh
Kategori: Perilaku D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Subkategori: Kebersihan Diri D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif
D.0109 Defisit Perawatan Diri
Subkategori: Penyuluhan dan Pembelajaran
D.0111 Defisit Pengetahuan
D.0116 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
D.0117 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif

Kategori: Psikologis Kategori: Relasional

Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan Subkategori: Interaksi Sosial
D.0074 Gangguan Rasa Nyaman D.0118 Gangguan Interaksi Sosial
D.0076 Nausea D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal
D.0077 Nyeri Akut D.0121 Isolasi Sosial
D.0078 Nyeri Kronis
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
➢ Tahap-Tahap Perencanaan Keperawatan
1. Menentukan Prioritas Masalah.
Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk mengidentifikasi respons pasien terhadap
masalah kesehatannya, baik aktual maupun potensial menggunakan hierarki kebutuhan dasar
manusia. Prioritas diagnosa dibedakan dengan diagnosa yang penting sebagai berikut:
Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat ini akan berdampak
buruk terhadap kondisi status fungsi kesehatan pasien.
Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana intervensi dapat di tunda tanpa
mempengaruhi status fungsi kesehatan pasien.
Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah adalah hirarki Maslow;
kegawatan masalah kesehatan berupa ancaman kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat
masalah berdasarkan aktual, risiko, potensial dan sejahtera sampai sindrom; keinginan pasien.

2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil (outcome).

• Tujuan keperawatan adalah pernyataan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan
dan kewenangan perawat berdasarkan rumusan SMART yaitu:
1) S: Spesific (tidak memberikan makna ganda)
2) M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun dibantu)
3) A: Achievable (secara realistis dapat dicapai)
4) R: Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)
5) T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi klien).
Contoh: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, masalah gangguan rasa
nyaman: nyeri dapat teratasi.
• Kriteria hasil mewakili status kesehatan pasien yang dapat dicapai atau dipertahankan melalui
rencana tindakan keperawatan yang mandiri, sehingga dapat membedakan antara diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif. Contoh: capillary refill kurang dari 2 detik.

3. Rencana Tindakan Keperawatan (nursing order)

Rencana tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara spesifik, jelas dan
dapat di ukur. Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah:
1. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang membantu klien mencapai
kriteria hasil
2. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis dalam sebuah format agar
dapat membantu perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkaian dan
diagnosa keperawatan.
3. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien
4. Bekerjasama dengan pasien dalam merencanakan intervensi.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
❖ Jenis Implementasi Keperawatan
1. Independent Implementations : Implementasi yang dilakukan sendiri oleh perawat untuk membantu
pasien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misal: membantu dalam memenuhi
activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
 lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-
kultural, dan lain-lain.

2. Interdependen/Collaborative Implementations : tindakan keperawatan berdasarkan kerjasama sesama

tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contoh dalam pemberian obat
oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain.

3. Dependent Implementations : tindakan keperawatan berdasarkan rujukan dari profesi lain, seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, missal : pemberian nutrisi pada pasien sesuai
dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari
bagian fisioterapi.

❖ Prinsip Implementasi Keperawatan

1. Berdasarkan respons pasien
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan profesional, hukum
dan kode etik keperawatan
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan pasien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran
serta untuk merawat diri sendiri (self care)
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi pasien
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan
10. Bersifat holistik
11. Kerjasama dengan profesi lain
12. Melakukan dokumentasi

E. Evaluasi
✓ Metode Evaluasi
1. Observasi langsung : mengamati secara langsung perubahan yang terjadi dalam keluarga
2. Wawancara keluarga berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah menjalankan anjuran yang
diberikan perawat
3. Memeriksa laporan : dilihat dari rencana asuhan keperawatan yang dibuat dan tindakan yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana
4. Latihan stimulasi : berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan melaksanakan asuhan
keperawatan.

✓ Langkah Melakukan Evaluasi

1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
2. Mengumpulkan data baru tentang klien
3. Menafsirkan data baru
4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
6. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.