Nama : Firma Damayanti

NIS: 105111101722

Kelas : 1A Keperawatan

Matkul : Dokumentasi Keperawatan

Pertemuan : 9

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

1. Pendokumentasian Pengkajian
a. Pengertian Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil
pengkajian yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien,
membuat data dasar tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons
kesehatan pasien. Pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang
logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien.
Masalah-masalah ini dengan menggunakan data penkajian sebagai dasar formulasi
yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan.
b. Tujuan
Dokumentasi dalam pengkajian keperawatan bertujuan untuk:
1) Mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data yang menjelaskan respon
manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.
2) Hasil dokumentsi pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan
keperawatan
3) Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan pasien untuk
dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu
4) Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Jenis Dokumentasi Pengkajian
Jenis dokumentasi keperawatan meliputi:
1) Dokumentasi pada saat pengkajian awal (InitialAssessment) Dokumentasi yang
dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data yang dikaji pada
 pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian asuhan
keperawatan.
2) Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment) Data pada
dokumentasi ini merupaka pengembangan dasar yang dilakukan untuk
melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi
lengkapsehingga mendukung infromasi tentang permasalahan kesehatan pasien.
Hasil pengkajian ini dimasukkan dalam catatan perkembangan terintegrasi
pasien atau pada lembar data penunjang.
3) Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment) Dokumentasi ini merupakan
pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat dari informasi selama
evluasi. Perawat mengevauasi kemajuan dta terhadap pasien yang sudah
ditentukan.
d. Jenis Data Pada Pengkajian
Dalam pengkajian keperawatan terdapat jenis data yang dapat diperoleh, yaitu:
1) Data Subjektif
Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan teknik
wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta riwayat
keperawatan. Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap
status kesehatannya.
2) Data Objektif
Informasi data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data
objektif berupa status kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien
terhadap terapi, risiko untuk masalah potensial, dukungan terhadap pasien.
Karakteristik data yang diperoleh dari hasil pengkajian seharusnya memiliki
karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan. Data yang lengkap
mampu mengidentifikasi semua masalah keperawatan pada pasien.
e. Metode Memperoleh Data
Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian metode yang dapat digunakan
perawat adalah:
1) Komunikasi Efektif
Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan
komunikasi terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien dan keluarga
untuk bertukar pikiran dan perasaan. Untuk dapat memperoleh data yang akurat
 perawat perlu menjadi pendengar aktif terhadap keluhan pasien, adapun unsur
yang menjadi pendengar yang aktif adalah dengan mengurangi hambatan dalam
berkomunikasi, memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan
menghubungkannya dengan keluhan yang dialami oleh pasien, mendengarkan
dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien, memberikan kesempatan
pasien untuk menyelesaikan pembicaraannya, bersikap empati dan hindari untuk
interupsi, berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan pasien. Data yang
lengkap memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan lebih komprehensif.
Beberapa persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh menjadi
data yang baik adalah menjaga kerahasiaan pasien, memperkenalkan diri,
menjelaskan tujuan wawancara, pertahankan kontak mata serta mengusahakan
agar saat pengkajian tidak tergesa-gesa.
2) Observasi
Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada
pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi
perkembangan kondisi kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight,
smell, hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik,
mental, sosial dan spiritual.
3) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara, yang menjadi
fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional pasien.
Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan
pasien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk
menentukan rencana tindakan perawatan.Implementasi adalah pengolalaan dan
perwujudan dari rencana keperawtan yang telah di susun pada tahap
perencaanaan. Untuk ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada
klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki
kondisi, pendidikan untuk klien-kelurga, atau tindakan untuk mencegah masalah
kesehatan yang muncul dikemudian hari. Proses pelaksaan implementasi harus
berpusat kepeda kebutuhan klien dan faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan dan strategi implementasi keperawatan dan kegiatana
komunikasi. Implementasi keperawatan adalah kegiatan mengkoordinasi
aktivitas pasien, kelurga, dan anggota tim kesehatan yang lain untuk mengawasi
 dan mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilakukan.

2. Pendokumentasian diagnosa keperawatan (SDKI)

a. Pengertian
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya, baik yang
berlangsung aktual maupun potensial
Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien
individu, keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan.
b. Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
Klasifikasi diagnosis keperawatan pada buku SDKI mengadopsi klasifikasi
diagnosis keperawatan dari ICN (International Council of Nurses, 1994). Ada total
149 diagnosis keperawatan dalam SDKI, yang terbagi menjadi 5 kategori dan 14
subkategori. Ada 5 kategori diagnosis keperawatan berdasarkan SDKI:
1) Fisiologis
2) Psikologis
3) Perilaku
4) Relasional
5) Lingkungan
c. Jenis Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu: (1) diagnosis negatif;
dan (2) diagnosis positif. Diagnosis negatif dibagi kembali menjadi 2 jenis, yaitu
diagnosis aktual dan diagnosis risiko, sedangkan diagnosis positif adalah diagnosis
promosi Kesehatan.

1) Diagnosis Negatif

Diagnosis negatif adalah diagnosis yang menunjukkan bahwa klien dalam

kondisi sakit (aktual) atau beresiko mengalami sakit (risiko). Penegakkan
diagnosis ini mengarahkan kepada intervensi yang bersifat menyembuhkan
(kuratif), pemulihan (rehabilitatif), dan pencegahan (preventif).
 a) Diagnosis Aktual

Diagnosis aktual adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan

respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang
menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.Pada diagnosis aktual,
tanda dan/atau gejala mayor maupun minor dapat ditemukan dan divalidasi
pada klien.

Contohnya diagnosis “Penurunan Curah Jantung“, “Gangguan Ventilasi

Spontan“, “Defisit Nutrisi” dan lain-lain.

b) Diagnosis Risiko

Diagnosis risiko adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan

respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang
dapat menyebabkan klien berisiko mengalami masalah kesehatan.Pada
diagnosis risiko tidak ditemukan tanda/gejala pada klien, namun klien
memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.

Contohnya diagnosis “Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif“, atau “Risiko

Perdarahan“.

2) Diagnosis Positif

Diagnosis positif adalah diagnosis yang menunjukkan bahwa klien dalam

kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal.

Penegakkan diagnosis ini mengarahkan pada intervensi yang bersifat edukasi

(promotif), oleh karena itu diagnosis positif ini juga disebut dengan diagnosis
promosi kesehatan.

a) Diagnosis promosi kesehatan

Diagnosis promosi kesehatan adalah diagnosis keperawatan yang

menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan
kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal.

Contohnya diagnosis “Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan” dan

“kesiapan peningkatan nutrisi”.
d. Komponen Diagnosis Keperawatan

Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari 2 yaitu: (1) masalah/problem; dan

(2) indikator diagnostik.

e. Masalah (problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari
respons pasien terhadap kondisi Kesehatan atau proses kehidupannya.

Label diagnosis ini terdiri dari deskriptor (penjelas) dan fokus diagnostik (lihat
tabel dibawah

No Contoh Diagnosis Deskriptor Fokus diagnostik

1 Defisit nutrisi Defisit Nutrisi

Disfungsi motilitas

2 gastrointestinal Disfungsi Motilitas gastrointestinal

3 Gangguan sirkuasi spontan Gangguan Sirkulasi spontan

4 Berat badan lebih Lebih Berat badan

5 Penurunan curah jantung Penurunan Curah jantung

6 Harga diri rendah kronis Rendah Harga diri

7 Menyusui efektif Efektif Menyusui

8 Menyusui tidak efektif Tidak efektif Menyusui

Contoh descriptor dan fokus diagnostik pada diagnosis keperawatan (perawat.org)

 No Deskriptor Definisi Contoh Diagnosis

1 Defisit Tidak cukup, tidak adekuat Defisit nutrisi

Disfungsi motilitas

2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal gastrointestinal

Mengalami hambatan atau Gangguan sirkuasi

3 Gangguan kerusakan spontan

Berada di atas nilai normal atau

4 Lebih yang diperlukan Berat badan lebih

Berkurang baik dalam ukuran, Penurunan curah

5 Penurunan jumlah, maupun derajat jantung

Berada di bawah nilai normal atau Harga diri rendah

6 Rendah yang diperlukan kronis

7 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan Menyusui efektif

Tidak menimbulkan efek yang Menyusui tidak

8 Tidak efektif diinginkan efektif

Deskriptor, definisi deskriptor, dan contoh diagnosis keperawatannya (perawat.org)

f. Indikator Diagnostik
Ada 3 jenis indikator diagnostik dalam Diagnosis keperawatan, yaitu: penyebab;
tanda dan gejala; dan faktor risiko.
g. Penyebab
Penyebab adalah merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status
kesehatan. Penyebab dalam diagnosis keperawatan dapat mencakup empat
kategori, antara lain: (1) fisiologis, biologis, atau psikologis; (2) efek terapi atau
tindakan; (3) situasional seperti lingkungan atau personal; dan (4) maturasional.
h. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala adalah data subyektif dan data obyektif yang diperoleh dari
pengkajian (anamnesis dan pemeriksaan fisik). Tanda dan gejala dikelompokkan
menjadi dua: (1) mayor; dan (2) minor.
Tanda dan gejala mayor wajib ditemukan sekitar 80-100% untuk validasi
diagnosis, sedangkan tanda dan gejala minor tidak perlu ditemukan, tetapi dapat
mendukung penegakkan diagnosis.
i. Faktor Risiko
Faktor risiko adalah kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien
mengalami masalah kesehatan.