Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan

yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan
objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang ilmiah,
sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan
masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data
dan Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan
Keperawatan (evaluasi).
Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut Abraham
Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:

Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi

Kebutuhan rasa aman dan perlindungan

Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki

Kebutuhan akan harga diri

Kebutuhan aktualisasi diri

Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan Keperawatan

merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang
berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.

Tujuan Asuhan Keperawatan

Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:

Membantu individu untuk mandiri

Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan

Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara

optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya

Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

Fungsi Proses Keperawatan

Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut:

Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga
keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan .

Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan pemecahan

masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.

Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal sesuai
dengan kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.

Tahap-Tahap Proses Keperawatan

1. Pengkajian
1. Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan
dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik,
mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu
Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.
a. Pengumpulan data
Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga
dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang
menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang
mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.
Jenis data antara lain:

Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan,
dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.

Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau
dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.

Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :

Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

Pola koping sebelumnya dan sekarang

Fungsi status sebelumnya dan sekarang

Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan

Resiko untuk masalah potensial

Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional sesuai
dengan latar belakang ilmu pengetahuan.

c. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah
kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah
Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya
disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan prioritas.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.
Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi,
sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka
tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow,
yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan,
persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan :

Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.

Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.

Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan

masalah keperawatan kemungkinan.

Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat

dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.

Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan
resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi
tertentu.

3. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status
kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan
(Gordon,1994).
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi
sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang
diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi
konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua
perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan
konsisten.

Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam
laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka
panjang(potter,1997)

4. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana
tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi
masalah kesehatan klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :

Tahap 1 : persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang
diindentifikasi pada tahap perencanaan.

Tahap 2 : intervensi

Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan interdependen.

Tahap 3 : dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

5. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses
dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat
dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan
tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.
Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:

Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah disusun.

Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan

dalam rencana evaluasi.

Hasil Evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai
dengan kriteria yang telah ditetapkan.

2. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal,

sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan
sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk
mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa,
tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak
tercapainya tujuan.
Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai
dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya harus didokumentasikan dengan benar
dalam dokumentasi keperawatan.

Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter 2005).
Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu : 1.
Komunikasi
Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan) perawatan klien
termasuk perawatan individual,edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana
pemulangan.
2. Tagihan
financial Dokumentasi dapat menjelaskan sejauh mana lembaga perawatan mendapatkan
ganti rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien.
3. Edukasi
Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalm berbagai
masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan yang
dibutuhkan klien.
4. Pengkajian
Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mendukung
diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai.
5. Riset
Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan informasi
tentang faktor-faktor tertentu
6. Audit dan pemantauan
Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk evaluasi tentang
kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.
7. Dokumentasi legal
Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan
yang berkaitan dengan asuhan keperawatan.
DOKUMENTASI PENTING UNTUK MENINGKATKAN EFISIENSI DAN
PERAWATAN KLIEN SECARA INDIVIDUAL.
Ada enam penting penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu :
1. Dasar Faktual
Informasi tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta yaitu apa yang perawat
lihat,dengar dan rasakan.
2. Keakuratan
Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan klien.

3. Kelengkapan
Informasi yang dimasukan dalam catatan harus lengkap,mengandung informasi singkat
tentang perawtan klien.
4. Keterkinian
Memasukan data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien
5. Organisasi
Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Contoh catatan
secara teratur menggambarkan nyeri klien,pengkajian dan intervensi perawat dan dokter.
6. Kerahasiaan
Informasi yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan
bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan.
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Hal ini akan bermanfaat
bagi peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang
karir/ kenaikan pangkat. Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat menggambarkan
tentang kinerja seorang Perawat

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN, LANGKAH-LANGKAH PROSES

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis
dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.
Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan pasien. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan,
kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan
pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu
DATA DASAR DAN FOKUS
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuam
klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi
dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
pada klien.
FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Fokus pengkajian keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat,
klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien. Jadi pengkajian keperawatan ditujukan pada respon
klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktifitas sehari-hari.
A. PENGUMPULAN DATA
1. Tipe Data
Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi :
1). Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi
melalui interaksi atau komunikasi.
2). Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi tersebut biasanya diperoleh
melalui senses : 2S (sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau taste) selama pemeriksaan fisik.
2.Karakteristik Data
Pengumpulan data memiliki karakteristik :
1). Lengkap
2). Akurat dan Nyata
3). Relevan
B. SUMBER DATA
1. Klien
2. Orang terdekat
3. Catatn Klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatn medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
C. METODE PENGUMPULAN DATA
1. Komunikasi
Komunikasi teraupetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal, empati
dan rasa kepedulian.

Wawancara adalah menanyakan tau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang
dihadapiu klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Untuk itu kemampuan
komunikasi kepada klien sangat dibutuhkan dalam memperoleh data klien.
Ada 4 tahapan dalam wawancara meliputi :
(a)

Persiapan

(b) Pembukaan atau Perkenala

(c)

Isi/tahap kerja

(d) Terminasi
2. Observasi
Observasi adalah mengamati prilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi : 2S HFT (sight, smell.
Hearing,feeling dan taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek : fisik, mental, sosial dan spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk memperoleh data obyektif
dari riwayat keperawatan klien. Ada 4 tehnik dalam pemeriksaan fisik meliputi :
(a). Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik. Observasi dilakukan
dengan cara menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk
mengumpulkan data.
(b). Palpasi
Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunkan indra peraba.
(c). Perkusi
Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri dan kanan
pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.
(d). Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang akan dihasilkan oleh tubuh
dengan menggunakan stetoskop.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head To Toe (kepala ke kaki)
2. ROS (Review of System) Sistem Tubuh
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. PENGERTIAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memeberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan menurunkan, membatasi, dan merubah (a Copernito, 2000).

Gordon (1976) mendefinisakan diagnosa keperawatan adalah masalah aktual dan potensial dimana
di dasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan memepunyai kewenagan untuk
memberikan tindakan keperawatan.
NANDA mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenagan
perawat.
Perbedaan Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis
2. TUJUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa kperawatan untuk mengidentifikasi;
1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit;
2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis);
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau mengatasi masalah.
1.LANGKAH-LANGKAH PENENTUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi :
a. Klasifikasi dan Analisa Data.
b. Interpretasi Data
c. Validasi Data
d. Perumusan Diagnosa Keperawatan
a. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien
mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatanberdasarkan kriteria
permasalahannya.Setelah data di kelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah
keperawatan klien dan merumuskannya.
b. INTERPRETASI DATA

Menentukan kelebihan klien

Menentukan masalah klien

Menentukan masalah klien yang pernah dialami

Penentuan keputusan

1). Menentukan kelebihan klien tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi
(Kesejahteraan).

Tidak ada indikasi respon keperawatan

Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan

Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

2). Masalah yang kemungkinan

Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang
di duga.

3). Masalah aktual atau risiko atau sindrom

Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan

Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan atau
menyelesaikan masalah.

4). Masalah kolaboratif.

Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif
pada masalah tersebut.
3. VALIDASI DATA
Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi. Menurut Price ada beberapa
indikasi pertanyaan tentang respon yang menetukan diagnosa keperawatan:
1. Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan.
2. Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola
3. Apakah ada data-data subyektif dan objektif mendukung terjadinya gangguan pola pada klien
4. Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian
klinik.
5. Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat di cegah, di kurangi dan di selesaikan dengan
melakukan tindakan keperawatan yang independen
4. PERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa kperawatan dapat bersifat aktual, risiko, sindrom, kemungkinan dan wellness ( sejahtera).
1. Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini dengan data klinik yang ditemukan.
Syarat : Harus ada unsur P (problem) E (etiologi) S (Symptom) memenuhi 80-100% kriteria mayor
dan sebagian dari kriteria minor dari NANDA
2. Risiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak di lakukan intervensi.
Syarat : Harus ada unsur P E, penggunaan istilah risiko dan risiko tinggi tergantung dari tingkat
keparahan/kerentanan terhadap masalah.
3. Kemungkinan : Menjelaskan perlua adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi sudah
ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
Syarat : Adanya unsur respon ( Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi
belum ada.
4. Weellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan atau masyarakat dalam
transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera lebih tinggi.
Syarat : (1) Sesuatu yang menyenagkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi (2)Aadanya
status dan fungsi yang efektif.
5. Syndrom : Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan
akan muncul atau timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Menurut NANDA ada dua
diagnosa keperawatan syndrome :

1. Syndrom trauma pemerkosaan, Menunjukkan adnya kelompok tanda dan gejala dari pada
kelompok diagnosa keperawatan.Seperti Cemas, takut, sedih, gangguan istiraht tidur dan risiko tinggi
nyeri sewaktu melakukan hubungan seksual.
2. Risiko sindrom penyalah gunaan

Risiko konstipasi

Risiko infeksi

Risiko gangguan aktifitas

Risiko perlukaan

Risiko kerusakan mobilitas fisik dll

KRITERIA PETUNJUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien
2. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan
kata Berhubungan dengan .
3. Defenisi karakteristik jika diikuti dengan penyebab kemungkinan dihubungkan dengan kata
Ditandai dengan.
4. Tulis istilah yang umum digunakan.
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis
6. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak sehat dari klien
atau apa yang di harapkan klien bisa dirubah.
7. Hindarkan menggunakan defenisi karakteristik daiagnosa medis atau sesuatu yang tidak bisa
dirubah dalam pernyataan masalah.
8. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan masalah bisa di capai dn
penyebabnya bisa diukur oleh perawat.
A. PERENCANAAN
Tujuan
Tahap perencanaan memberikan kesempatan pada perawat,Klien,keluarga dan orang terdekat untuk
merumuskan rencana tindakan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
KOMPONEN TAHAP PERENCANAAN
1. Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan
2. Membuat kriteria hasil
3. Menulis instruksi keperawatan
4. Menulis asuhan keperawatan
1. Membuat prioritas urutan masalah ; Apa urgensi penanganan setiap masalah ? Masalah mana
yang harus diatasi lebih dulu?
Pada pengkajian, perawat menemukan berbagai masalah pada klien. Setelah merumuskan diagnosa
keperawatan untuk masalah klien, perawat mulai membuat urutan diagnosa keperawatan. Urutan
diagnosa keperawatan tersebut memungkinkan perawat, klien dan orang terdekat untuk mengatur
masalah- masalah klien sesuai dengan urutan kepentingan dan urgensinya.

Diagnosa keperawatan diurutkan dengan prioritas tinggi,sedang dan rendah.Perawat, Klien ,keluarga
dan orang terdekat berfokus pada usaha-usaha mengatasi masalah klien dengan prioritas tertinggi
lebih duli. Masalah dengan prioritas tertinggi lebi dulu.Masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan
situasi yang mengancam hidup (misalnya bersihan jalan nafas ). Masalah dengan prioritas sedang
berhubungan dengan situasi yang tidak gawat dan situasi yang tidak mengancam hidup klien
(mis:higiene individu).Masalah dengan prioritas rendah tidak berhubungan secara langsung dengan
keadaan sakit atau prognosis yang spesifik (mis,Masalah keuangan).Masalah dengan prioritas tinggi
(mis,membuat jalan nafas yang bersih) membutuhkan perhatian yang cepat sebelum masalah
dengan prioritas rendah (mis,memenuhi kebutuhan sosial klien).
Prioritas dapat berubah setelah melakukan pengkajian kembali pada klien , menyebabkan pergeseran
kepetingan masalah.Contohnya , klien pada awalnya ditangani dengan diagnosa keperawatan
intoleransi aktivitas.Setelah mengkaji klien kembali, perawat memperhatikan bahwa mengeluh nafas
pendek, pernafasan 30 dan dangkal, terdengar crackle dilobus kanan bawah.
Hirarki kebutuhan dari maslow (1968) membantu perawat untuk memprioritaskan urutan diagnosa
keperawatan.Kerangkah hirarkhi ini termasuk kebutuhan fisiologis dan psikologis.Lima tingkatan dari
hirarkhi tersebut adalah
1.Fisiologis
2.Keselamatan dan keamanan
3.Mencintai dan memiliki
4.Harga diri
5.Aktualisasa diri
Kebutuhan fisiologis harus dipenuhi sebelum kebutuhan yang lebih tinggi seperti aktualisasi
diri.Contohnya,orang yang kekurangan makanan akan mencari makanan lebih dulu sebelum mencari
tujuan karirnya.
2. Membuat kriteria hasil:Apakah hasil akhir mengukur resolusi masalah klien ?
Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran yang realistik dan dapat diukur dimana klien diharapkan
untuk mencapainya kriteria hasil menggambarkan meteran untuk mengukur hasil akhir ASKEP.Kriteria
hasil merupakan tujuan kearah mana perawat kesehatan diarahkan dan dasar untuk rencana ASKEP.
Kriteria hasil harus konsisten dengan terapi dari TIM MULTIDISIPLIN.Contohnya kriteria hasil saling
berhubungan dengan hasil yang dibuat oleh ahli Gizi,ahli terapi fisik dan okupasi,Dokter,pekerja sosial
dan yang lainnya.Kriteria hasil disusun bersama-sama klien,keluarga,dan orang terdekat.Kegagalan
klien dan keluarga dalam menetukan kriteria hasil dan identifikasi hasil yang realistik mempengaruhi
resolusi masalah.
Tujuan , sasaran,hasil yang diharapkan dan hasil dari klien yang diinginkan adalah sinonim yang
mempunyai arti yang sama sebagai kriteria hasil.Kriteria hasil megidentifikasi tahapan yang harus
diselesikan klien dalam upaya mencapai ktiteria hasil.Kriteria hasil memberikan arah untuk intervensi
keperawatan dan memberikan pondasi untuk evaluasi ASKEP.

Setiap kriteria hasil membuat kata kerja yang dapat diukur untuk memudahkan proses evaluasi.Kata
kerja yang dapat diukur menunjukkan tindakan yang dapat dilihat, didengar,dan dirasakan oleh
perawat.Kriteria hasil dituliskan dalam rencana ASKEP .Pada tahap lima,itu tahap terakhir dari proses
keperawatan,perwat kembali menuliskan kriteria hasil untuk mengevaluasi apakah klien telah berhasil
mencapai hasil tersebut.
KOMPONEN PERNYATAAN KRITERIA HASIL
1. Subjek
2. Kata kerja yang dapat diukur
3. Hasil
4. Kriteria
5. Target waktu
1.Subjek
Menunjukkan siapa yang mencapai kriteria hasil.Mis:Klien,keluarga,atau orang terdekat dan
masyarakat
2.Kata kerja yang dapat diukur
Menunjukkan tindakan,tingkah laku,dan respon dari klien yang dapat dilihat,didengar , dihidu,atau
diraba,jadi dapat diukur.
3.Hasil
Menunjukkan respon fisiologis,psikologis,dan gaya hidup yang diharapkan dari klien terhadap
intervensi.Klien diharapkan berespon dalam tingkah laku yang spesifik trehadap intervensi
keperawatan tertentu.
4.Kriteria
Mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil.Kriteria menunjukkan tingkatan kecakapan yang
diperlukan untuk menyelesaikan hasil akhir.
5.Target waktu
Menunjukkan periode waktu tertentu yang diinginkan untuk mencapai kriteria hasil.Batasan waktu
membantu perawat dalam evaluasi.Tahap untuk memastikan apakah kriteria hasil dicapai dalam
periode waktu tersebut .
3.Menulis instruksi keperawatan : Tindakan apa yang diImplementasikan oleh perawat untuk
membantu klien dalam mencapai kriteria hasil?
Instruksi keperawatan merupakan tindakan-tindakan spesifik yang diimplementasikan oleh perawat
untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil.Instruksi keperawatan menunjukkan tindakan
yang spesifik,dapat diukur,dapat diamati dan realistik yang dilakukan oleh perawat.Instruksi
keperawatan ,tindakan keperawatan,dan intervensi keperawatan merupakan istilah yang dapat
dipertukarkan penggunaannya.
KOMPONEN INSTRUKSI KEPERAWATAN PADA RENCANA PERAWATAN
Tanggal: Hari,bulan dan tahun ditulis pada rencana ASKEP oleh perawat
Kata kerja yang dapat diukur : merupakan tindakan perawat yang dapat dilihat, dirasa dan didengar.

Subjek : menunjukkan siapa yang menerima tindakan perawatan.

Hasil : menunjukkan hasil yang dituju dari tindakan perawat.
Target waktu : menujukkan periode dimana perawat mengimplementasikan instruksi keperawatan.
Tanda tangan : membuktikan kebenaran instruksi keperawatan.
Tipe instruksi keperawatan:

Diagnostik

Terapeutik

Penyuluhan

Rujukan

Diagnostik
Mengkaji kemajuan klien kearah pencapaian kriterian hasil dengan pemantauan aktivitas klien secara
langsung.Instruksi diagnostik dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi dalam upaya untuk
mengisi informasi yang kurang.
Terapeutik
Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi,memperbaiki atau mencegah
ekserbasi masalah.
Penyuluhan
Meningkatkan perawatan diri klien dengan membantu individu untuk memperoleh tingkah laku baru
yang mempermudah resolusi masalah klien.Instruksi penyuluhan menekankan partisifasi klien untuk
bertanggungjawab terhadap perawatan diri.
Rujukan
Menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawatan klien dalam anggota
Tim perawat kesehatan.
MENULIS RENCANA ASKEP
Setelah menyelesaikan pengkajian,diagnosa keperawatan dan perencanaan,perawat menulis rincian
ASKEP untuk perawatan klien.Rencana ASKEP tersebut menyerupai cetak biru sebuah rencana yang
dirancang dengan hati-hati.Rencana ASKEP mengatur informasi tentang status kesehatan
klien.Rencana ASKEP merupakan rencana perawatan yang bersifat individual, disusun untuk
mengatasi masalah-masalah klien

A. Pengertian
Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):
Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan
kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM,
dengan menggunakan metodologi proses keperawatan, berpedoman pada standar

keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung
jawab keperawatan.

Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi tahap:

pengkajian

diagnosa keperawatan

perencanaan (intervensi)

pelaksanaan (implementasi)

evaluasi (formatif/proses dan sumatif)

Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan
keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah
(Nursalam, 2001:6).

B. Tujuan Asuhan Keperawatan

untuk mengidentifikasi masalah klien, apakah keadaan klien sehat atau sakit.

C. Standar Asuhan Keperawatan.

.
Standar Asuhan Keperawatan secara resmi telah diberlakukan untuk diterapkan di
seluruh rumah sakit melalui SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637
tahun 1993. Standar asuhan keperawatan terdiri dari :
Standar I

: Pengkajian keperawatan.

Standar II

: Diagnosa keperawatan.

Standar III

: Perencanaan keperawatan.

Standar IV

: Intervensi keperawatan.

Standar V

: Evaluasi keperawatan.

Standar VI

: Catatan asuhan keperawatan.

1.

Standar I.

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus
menerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan. Data
kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan. Komponen pengkajian
keperawatan meliputi :
a.
Pengumpulan data dengan kriteria : menggunakan format yang baku, sistematis, diisi
sesuai item yang tersedia, aktual (baru), absah (valid).
b.
Pengelompokan data dengan kriteria : data biologis, data psikologis, data sosial, data
spiritual.
c.
Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan dengan norma
dan pola fungsi kehidupan, perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan.

2.

Standar II.

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan
dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien dengan kriteria : diagnosa keperawatan
dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien, dibuat sesuai
dengan wewenang perawat, komponennya terdiri dari masalah, penyebab/gejala (PES) atau
terdiri dari masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien
sudah nyata terjadi, bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien kemungkinan besar
akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh perawat.

3.

Standar III.

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan . Komponen

perencanaan keperawatan meliputi :
a.
Prioritas masalah dengan kriteria : masalah-masalah yang mengancam kehidupan
merupakan prioritas pertama., masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang
adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas
ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria : spesifik, bisa diukur, bisa dicapai,
realistik, ada batas waktu.
c.
Rencana tindakan dengan kriteria : disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan,
melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga,
menentukan alternative tindakan yang tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan
yang berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan
nyaman bagi pasien, kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah dimengerti.

4.

Standar IV.

Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang diten tukan dengan
maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek
peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikut sertakan
pasien dan keluarganya dengan kriteria :
a.

Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.

b.

Menyangkut keadaan bio, psiko, social, spiritual pasien.

c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga.

d.

Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

e.

Menggunakan sumber daya yang ada.

f.

Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic.

g Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy, dan mengutamakan keselamatan

pasien.
h.

Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.

i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien.
j.

Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.

k.

Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.

l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah

ditentukan.
Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi:
1. Memenuhi kebutuhan oksigen.
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi.
4. Memenuhi kebutuhan keamanan.
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik.
6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani.

8. Memenuhi kebutuhan spiritual.

9. Memenuhi kebutuhan emosional.
10. Memenuhi kebutuhan komunikasi
11. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis.
12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan.
13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan.
14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi.

5.

Standar V.

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistimatis dan berencana, untuk

menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap tindakan keperawatan dilakukan
evaluasi terhadap indikator yang ada pada rumusan tujuan, selanjutnya hasil evaluasi segera
dicatat dan dikomunikasikan, evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan,
evaluasi dilakukan sesuai standar.

6.

Standar VI.

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual dengan kriteria : dilakukan

selama pasien dirawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi,
komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, penulisannya harus
jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku, sesuai pelaksanaan proses
keperawatan, setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang
melaksanakan tindakan dan waktunya, menggunakan formulir yang baku dan disimpan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

2.2

Proses Keperawatan.

2.2.1.Pengertian.
Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep diterapkan dalam
praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem solving yang
memerlukan ilmu, tehnik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi
kebutuhan klien / keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan
berhubungan : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (Iyer et al,
1996)

Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat
bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan
pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan dilakukan,
melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan
berfokus pasa klien, berorentasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan
dan saling berhubungan. ( Hidayat, 2004. 95).

Karakteristik / Ciri Khas Proses Keperawatan.

Adapun karakteristik proses keperawatan menurut Hidayat (2004.97) sebagai berikut

1. Proses keperawatan merupakan metode pemecahan masalah yang bersifat terbuka dan
fleksibel dalam memenuhi kebutuhan klien, juga selalu berkembang terhadap masalah
yang ada dan mengikuti perkembangan zaman.
2. Proses keperawatan dapat dilakukan melalui pendekatan secara individual dari
pemenuhan kebutuhan pasien.
3. Melalui proses keperawatan terdapat beberapa permasalahan yang sangan perlu
direncanakan.
4. Melalui proses keperawatan akan diarahkan tujuan pelayanan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
5. Proses keperawatan itu sendiri merupakan suatu siklus yang saling berhubungan
antara tahap satu dengan yang lain dan tidak berdiri sendiri.
6. 6.
Adanya proses keperawatan penentuan masalah akan lebih cepat diatasi
mengingat didalam proses keperawatan terdapat penekanan validasi data serta adanya
pembuktian masalah dan menekankan pada umpan balik atau pengkajian ulang dalam
mengetahui kebutuhan dasar secara komperhensif.

Manfaat Proses Keperawatan.

Manfaat proses keperawatan menurut Gaffar (1999) meliputi beberapa aspek yaitu :
1.

Aspek Administrasif.

Kegiatan dokumentasi keperawatan yang berupa pencatatan dan pelaporan akan

menjamin kualitas asuhan keperawatan karena dari kegiatan ini dapat dikomunikasikan dan
dievaluasi perkembangan klien.
2.

Aspek Hukum.

Asuhan keperawatan didasarkan pada investigasi, observasi dan analisa, yang bertujuan untuk
memberikan jaminan agar masalah kesehatan klien teridentifikasi sehingga intervensi yang
dilakukan lebih efektif dan dapat dipertanggung jawabkan, sehingga akan memberikan
perlindungan dan kepastian hukum bagi klien.
1. 3.

Aspek Ekonomi.

Proses keperawatan akan menjamin asuhan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan
kesehatan klien, sehingga lebih efisien dari segi biaya karena lebih proposional dalam arti
sesuai kebutuhan klien.
4.

Aspek Pendidikan dan Pelatihan.

Keperawatan tidak dapat diterapkan tanpa pendidikan dan pelatihan, sebaliknya pendidikan
keperawatan tidak akan berkembang dengan baik tanpa asuhan dari proses keperawatan
sebagai metoda ilmiah pemberian asuhan keperawatan.

Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Pengertian.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien
membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah
kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan.

Kegunaan Dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2002. 6-7) mempunyai beberapa kegunaan bagi
perawat dan klien antara lain:
1. 1.

Sebagai Alat Komunikasi.

Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik

akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang
sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu komunikasi juga
dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
1. 2.

Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian.

Oleh karena itu kualitas kebenaran standar pendokumentasiaan akan mudah dipertanggung
jawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki
standar hukum.
1. 3.

Metode Pengumpulan Data.

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau
perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin
terjadi dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat
dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.
1. 4.

Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap
pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, spiko, sosial dan spiritual sehingga
individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
1. 5.

Sarana Evaluasi.

Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan.
1. 6.

Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan akan saling
kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat
bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan
secara professional.
1. 7.

Sarana Pendidikan Lanjutan.

Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah
sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat bukti tersebut
dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang keperawatan.
1. 8.
Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan
Keperawatan.
Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.

Model Dokumentasi Keperawatan

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan menurut Nursalam (2001, 125-133)
antara lain :
1. 1.

SOR ( Source Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Sumber.

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau yang mengelola pencatatan.
Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masingmasing.
Catatan berorientasi pada lima komponen yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.

3. Lembar riwayat medik / penyakit.

4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.

1. 2.

POR ( Problem Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Masalah.

Model ini memusatkan data tentang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.
Model ini terdiri dari empat komponen yaitu :
1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien ketika masuk
rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
hasil laboratorium.
2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah,
dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan.
4. Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat.

1. 3.
).

PROGRES NOTE. (Catatan Berorientasi pada Perkembangan/ Kemajuan

Catatan perkembangan adalah catatan perawat Flowsheet dan catatan pemulangan atau
ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang
berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah.
1. Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam meliputi : Pengkajian, tindakan keperawatan
yang bersifat mandiri, tindakan keperawatan yang bersifat pendelegasian, evaluasi
dari tiap tindakan keperawatan, tindakan yang dilakukan dokter dan kunjungan dari
beberapa tim kesehatan yang lain.
2. Lembar alur (Flowsheet) merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.

3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan, dipersiapkan ketika klien akan

dipulangkan atau dipindahkan ketempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan.
Dokumen ini meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terachir,
penanganan yang harus diteruskan, kebiasaan makanan dan istirahat kemampuan
untuk asuhan mandiri. Pencatatan pemulangan ini ditujukan untuk tenaga kesehatan
yang akan meneruskan home care dan juga informasi pada klien.

1. 4.

CBE ( Charting By Exception ).

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
CBE mengintegrasikan 2 komponen yaitu :
1. Folwsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan
pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.

1. 5.

PIE ( Problem Intervention & Evaluation ).

Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan

penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

1. 6.

FOCUS ( Proces Oriented System ).

Suatu prosesorientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan.

2.4

Pedoman Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada Tahun 1995 telah menetapkan petunjuk
tentang Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit yang
terdiri dari :

2.4.1 Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan

(Instrumen A). meliputi :
1.

Petunjuk penggunaan instrument A terdiri :

a. Aspek yang dinilai dalam instrument ini adalah :

(1). Pengkajian Keperawatan.
(2). Diagnosa Keperawatan.
(3). Perencanaan Keperawatan.
(4). Tindakan Keperawatan.
(5). Evaluasi Keperawatan.
(6). Catatan Asuhan Keperawatan.
b Pengisian instrument dilakukan oleh perawat dengan kriteria sebagai berikut:
(1). Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.
(2). Perawat yang telah menguasai / memahami proses perawatan.
(3). Telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan keperawatan di Rumah Sakit.
c.

Rekam medik pasien yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai berikut

(1). Rekam medik pasien yang telah pulang dan telah dirawat minimal 3 (tiga) hari diruangan
yang bersangkutan.
(2). Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik pasien dikembalikan pada bagian
Medical Recort Rumah Sakit.
(3). Khusus untuk kamar operasi dan UGD penilaian dilakukan setelah pasien dipindahkan
ke ruang lain / pulang.
(4). Rekam medik pasien yang memenuhi kriteria selama periode evaluasi berjumlah 20
untuk setiap ruangan.
Pada setiap akhir penilaian dibuat rekapitulasinya.
d.

Bentuk instrument A terdiri dari :

(1). Kolom 1

: No urut yang dinilai.

(2). Kolom 2

: Aspek yang dinilai.

(3). Kolom 3

: No kode rekam medik yang dinilai.

(4). Kolom 4

: Keterangan.

e. Cara pengisian instrument A.

(1). Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4.
(2). Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi denagn kode berkas pasien (1, 2, 3,
dst), sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode evaluasi.
Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam medik pasien.
Contoh : Sub kolom 01 digunakan untuk mengisi hasil penilaian rekam medik dengan kode
berkas 01.
Rekam medik yang telah digunakan untuk penilaian harus diberi tanda dengan kode berkas
agar tidak dinilai ulang.
(3). Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda V bila aspek yang dinilai ditemukan dan
tanda O bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik pasien yang
bersangkutan.
(4). Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau
bila ada keraguan penilaian.
(5). Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai V yang ditemukan pada
masing-masing kolom.
(6). Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01 + 02 + 03 dan seterusnya.
(7). Tiap variable dihitung prosentasenya dengan cara :
Total
Prosentase

x 100 %

Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai.

2.

Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan.

Aspek yang dinilai :

a.

Pengkajian.

(1). Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.

(2). Data dikelompokkan (bio, psiko, sosial, spiritual).

(3). Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang.

(4). Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan
pola fungsi kehidupan.
b.

Diagnosa.

(1). Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.

(2). Diagnosa keperawatan mencerminkan PE / PES.
(3). Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.
c.

Perencanaan.

(1). Berdasarkan diagnosa keperawatan.

(2). Disusun menurut urutan prioritas.
(3). Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan, perilaku, kondisi
pasien dan atau kriteria.
(4). Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas atau
melibatkan pasien/keluarga.
(5). Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
(6). Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain.
d. Tindakan.
(1). Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.
(2). Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
(3). Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
(4). Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.
e.

Evaluasi.

(1). Evaluasi mengacu pada tujuan.

(2). Hasil evaluasi dicatat.
f.

Catatan Asuhan Keperawatan.

(1). Menulis pada format yang baku.

(2). Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.

(3). Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
(4).
Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas, dan
tanggal jam dilakukannya tindakan.
(5). Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2.4.2 Instrument Evaluasi Persepsi Pasien Terhadap Mutu Asuhan Keperawatan di

Rumah Sakit ( Instrumen B ) meliputi :
1.

Petunjuk penggunakan instrumen B.

2.

Instrumen evaluasi persepsi pasien terhadap asuhan keperawatan di Rumah Sakit.

2.4.3 Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Rumah Sakit

(Instrumen C) meliputi :
1. Petunjuk penggunaan instrumen C.
2. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang medical surgical atau
ruang penyakit dalam / ruang bedah.
3. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang kebidanan.
4. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di kamar operasi.
5. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di instalasi gawat darurat.
6. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang perawatan intensif.
7. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang perinatologi.

2.5

Konsep Keperawatan.

2.5.1 Pengertian.
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan biopsiko-sosial-spiritual yang komperhensif, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat, baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia.
Pelayanan keperawatan berupa bantuan, diberikan karena adanya kelemahan fisik dan
mental, keterbatasan pengetahuan, serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan
melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri (PPNI cit Gartinah, 1999).
Keperawatan terutama berfungsi membantu individu (sehat atau sakit) dalam menjalankan
kegiatan yang mengkontribusi kesehatan atau pemulihan (atau kematian secara damai) yang

dapat mereka lakukan tanpa bantuan apabila mereka memiliki kekuatan, kemauan, atau
pengetahuan yang diperlukan, keperawatan juga membantu individu melaksanakan terapi
yang disarankan dan secepat mungkin mandiri kembali (Eugenia dan fay, 1994).
Perawat Profesional adalah perawat yang mengikuti pendidikan keperawatan pada jenjang
pendidikan tinggi keperawatan, sekurang-kurangnya D III keperawatan (PPNI cit Gartinah,
1999).
Perawat professional bertanggung jawab dan berwenang memberikan pelayanan keperawatan
secara mandiri atau berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan
kewenangannya (Depkes RI, 2002).
Dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan, perhatian utama seorang perawat adalah
mempelajari bentuk dan sebab tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia melalui
pengkajian yang seksama tentang hal-hal yang melatar belakangi, serta mempelajari berbagai
bentuk upaya untuk memenuhi kebutuhan dasar tersebut melalui pemanfaatan berbagai
sumber yang tersedia (Konsorsium Ilmu-Ilmu Kesehatan, Depdikbud RI, 1991).
2.5.2 Peran Perawat.
Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 terdiri dari:
1.

Peran Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan.

Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat dengan
memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian
pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan
diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai
dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat
perkembangannya.
2.

Peran Sebagai Advokat Klien.

Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi lain
khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang diberikan kepada
pasien, juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi
hal atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang penyakitnya, hak atas privasi,
hak untuk menentukan nasibnya sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.
1. 2.

Peran Edukator.

Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan tingkat pengetahuan
kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang diberikan, sehingga terjadi perubahan
perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan kesehatan.
1. 3.

Peran Koordinator.

Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta mengorganisasi pelayanan

kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah serta
sesuai dengan kebutuhan klien.
1. 4.

Peran Kolaborator.

Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim kesehatan yang terdiri dari
dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan
keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk
pelayanan selanjutnya.
1. 5.

Peran Konsultan.

Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau tindakan keperawatan
yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas permintaan klien terhadap informasi
tentang tujuan pelayanan keperawatan yang diberikan.
1. 6.

Peran Pembaharu.

Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan perencanaan, kerja sama,
perubahan yang sistematis dan terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan
keperawatan.
2.5.3 Fungsi Perawat.
Menurut Hidayat (2004.30-32) Dalam menjalankan perannya, perawat akan melaksanakan
berbagai fungsi diantaranya :
1. 1.

Fungsi Independen.

Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain, dimana perawat dalam
melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan keputusan sendiri dalam melakukan
tindakan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar manusia.
1. 2.

Fungsi Dependen.

Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan atau instruksi dari
perawat lain. Sehingga sebagai tindakan pelimpahan tugas yang diberikan.
1. 3.

Fungsi Interdependen.

Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling ketergantungan diantara tim
satu dengan yang lain. Fungsi ini dapat terjadi apabila bentuk pelayanan membutuhkan kerja
sama tim dalam pemberian pelayanan seperti dalam pemberian asuhan keperawatan pada
pasien yang mempunyai penyakit komplek.
2.5.4 Tugas Perawat.
Tugas perawat dalam menjalankan perannya sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat
dilaksanakan sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan.

2.6

Penerapan.

2.6.1 Pengertian.
Penerapan adalah perihal mempraktekkan. (Kamus Bahasa Indonesia, 1999. 1044).
Sedangkan penerapan asuhan keperawatan adalah mempraktekkan asuhan keperawatan
dalam pelayanan keperawatan kepada Pasien.

2.6.2Fartor-Faktor Pendukung dan Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan.
Penerapan standar asuhan keperawatan akan merubah system dalam pemberian asuhan
keperawatan menjadi lebih terencana, berdasarkan pada pedoman yang jelas dan lebih bisa
dipertanggung jawabkan.
Faktor pendukung dari proses perubahan dalam penerapan asuhan keperawatan dapat dilihat
dari aspek kebutuhan dasar manusia dan kebutuhan dasar interpretasi (Nursalam, 2002).
Faktor penghambat bisa dilihat dari beberapa aspek yaitu mengancam kepentingan pribadi,
persepsi yang kurang tepat, sebagai reaksi psikologi dan toleransi untuk berubah yang rendah
(Nursalam, 2002).
Berdasarkan hasil penelitian yang dilaksanakan di Rumah Sakit TNI Malang, tentang Standar
Asuhan Keperawatan dan Sikap Terhadap Penerapan Standar Asuhan Keperawatan pada
Dokter dan Perawat (Anggreini, 2005) diketahui :.
1.
Factor-Faktor Yang Mendukung Penerapan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Meliputi :
a.

Sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat.

b.

Sebagai metode dalam melayani pasien.

1. Sebagai alat untuk dokumentasi, untuk mengetahui perkembangan pasien.
2. Sebagai alat pertanggung jawaban perawat dalam menjalankan tugas.

2.
Faktor-Faktor Yang Menghambat Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Meliputi :
a.

Teori tentang Asuhan Keperawatan terlalu sulit, rumit dan agak susah.

b.

Sumber Daya Manusia masih kurang jumlahnya diruang keperawatan.

c.

Tidak adanya penilaian dari supra system.

d.

Dalam pelaksanaannya masih mencontoh askep yang dulu-dulu.

e.

Masih adanya pekerjaan non perawatan yang dikerjakan perawat.

Pengertian Asuhan Keperawatan Dan Standar Praktek Keperawatan

standar asuhan keperawatan

Asuhan Keperawatan mempunyai sejarah pelayanan yang membanggakan bagi publik dan
publik percaya akan keahlian perawat untuk memberikan asuhan keperawatan profesional.
Tapi jika praktik tersebut tidak diproteksi, kepercayaan tersebut akan luntur.
Bagaimana perawat sebagai suatu profesi dapat mempertahankan dan meningkatkan mutu
asuhan keperawatan? Salah satu jawaban atas pertanyaan ini adalah adanya standar.
Standar mencerminkan visi untuk praktik profesional. Standar asuhan keperawatan tidak
hanya merupakan identifikasi tugas-tugas atau langkah-langkah atau saran yang harus
dilaksanakan oleh profesi keperawatan. Ia tidak dapat di salin dari buku dan dapat diterapkan
oleh semua organisasi, kelompok perawat atau populasi pasien.
Standar adalah kata-kata yang kita gunakan untuk menggambarkan fokus keperawatan
profesional dalam setting tertentu. Ia mencerminkan kebutuhan yang unik dari sekelompok
pasien dan percerminan kemampuan dan sumber daya staf profesional.
Standar Asuhan Keperawatan menyajikan kriteria di mana praktek semua perawat
(registered nurse) akan di ukur oleh, publik, klien, employer, kolega, anda perawat itu sendiri.
Selain itu pada asuhan keperawatan ditekankan tujuan utama dari sebuah profesi adalah untuk
meningkatkan dan mempertahankan praktik para anggotanya dan pada saat yang sama
memperluas basis pengetahuanya yang terpisah dan berbeda dari profesi lain. Profesi
keperawatan juga mempunyai sasaran yaitu berjalannya praktik keperawatan yang tepat dan
aman yang di atur sendiri oleh perawat untuk kepentingan publik dan dicapai dengan
mempertahankan praktek yang baik, mencengah praktek yang buruk, dan melakukan
intervensi bila praktik tidak diterima.
Pengertian Standar Praktik Asuhan Keperawatan

Pada standar Asuhan keperawatan dibangun dari pengertian yakni: Standar adalah level
kinerja (performance) yang diinginkan dan dapat dicapai dimana kinerja aktual dapat
dibandingkan. Ia memberikan petunjuk kinerja mana yang tidak cocok atau tidak dapat
diterima. Standar praktek keperawatan adalah pernyataan tentang apa yang dibutuhkan

oleh pasien untuk dijalankan sebagai profesional keperawatan. Secara umum, standar asuhan
keperawatan ini mencerminkan nilai profesi keperawatan dan memperjelas apa yang
diharapkan profesi keperawatan dari para anggotanya.
Menurut Hoffart: Definisi Model Asuhan Keperawatan Profesional adalah sebagai suatu
sistem (struktur, proses dan nilai- nilai) yang memungkinkan perawat profesional mengatur
pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan untuk menopang pemberian asuhan
tersebut (Hoffart & Woods, 1996).
Standar adalah nilai atau acuan yang menentukan level praktik terhadap staf atau suatu
kondisi pada pasien atau sistem yang telah ditetapkan untuk dapat diterima sampai Pada
wewenang tertentu (schroeder, 1991). Ada beberapa komponen dari definisi ini. Sebuah
standar harus tertulis dan harus mencerminkan sistem nilai yang konsisten dan digambarkan
secara jelas. Sebuah standar Asuhan keperawatan diharuskan secara komprehensif
menguraikan semua aspek profesionalisme, termasuk sistem, praktisi, dan pasien. Standar
harus jelas, ringkas, non ambigu dalam penfsirannya, dan tepat dalam mengarahkan. Sebuah
standar harus dilegitimasi melalui proses autorisasi yang tepat oleh staf, hierarki
keperawatan, staf medis, dan kepala departemen, dan stuktur komite.
Mengapa harus ada standar Asuhan Keperawatan
Standar Asuhan Keperawatan diperlukan untuk meningkatkan, menuntun, dan mengarahkan
praktek keperawatan profesional. Praktek keperawatan didefinisikan sebagai kinerja dari
pelayanan kesehatan yang memerlukan penerapan pengetahuan dan keterampilan
keperawatan profesional yang meliputi:
1. meningkatkan, mempertahankan, dan mengembalikan kesehatan publik
2. mengajarkan teori atau praktek keperawatan
3. melakukan konseling terhadap pasien dalam rangka perawatan kesehatan
4. mengkoordinasikan pelayanan kesehatan
5. terbitan dalam administrasi,edukasi,konsultasi, pengajaran atau penelitian

Tujuan penting lainnya mencakup proteksi terhadap publik, pengaturan praktek perawat,
pemberian ijin institusi pendidikan keperawatan, pembuatan pedoman

administratif, menafsirkan harapan publik dan profesional pelayanan kesehatan lainnya

terhadap praktek perawat dan acuan legal untuk praktek yang layak.
Filosofi dan prinsip yang mendasari standar Asuhan Keperawatan
Sebagai Seorang perawat percaya bahwa;

pengetahuan (knoweledge) yang digunakan untuk menuntun praktek

keperawatan adalah berasal dari penelitian kualitatif dan kuantitatif dan
dan pengalaman dari perawat.

kesehatan adalah sejauh mana individu atau kelompok dapat menyadari

aspirasi, memenuhi kebutuhan, dan mengubah atau menyesuaikan dari
terhadap lingkungan.Kesehatan merupakan inti dari kehidupan keseharian
manusia, bukan hanya sebagai objek kehidupan.

Pelayanan kesehatan mempunyai arti lebih dari sekedar melakukan

intervensi bila seorang sakit, tetapi mencengah terjadinya sakit dan
meningkatkan derajat kesehatan, mencapai kesehatan untuk semua.

Promosi kesehatan adalah proses memberdayakan individu untuk

meningkatkan kendali atas dirinya dan meningkatkan derajat kesehatan
mereka sendiri.

Hubungan terapeutik yang terjalin antara perawat dan klien yang

menerima pelayan keperawatan didasarkan pada kesadaran bahwa
individu mampu mengambil keputusan atas hidup mereka sendiri oleh
karena itu merupakan mitra dalam proses pengambilan keputusan. Caling,
melekat dalam hubungan terapeutik perawat klien, dibangun atas dasar
saling percaya (trust), respek, intimasi dan kebutuhan untuk memahami
dan bertindak sesuai masalah yang dirasakan oleh pasien.

Dasar Pembuatan Standar Asuhan Keperawatan

Standar praktik keperawatan dilandasi oleh sifat suatu profesi yaitu:
1. Profesional bertanggung jawab dan bertanggung gugat kepada publik
terhadap kerja mereka
2. praktek profesional di dasarkan atas body of knowledge yang spesifik
3. profesional yang kompeten menerapkan pengetahuannya
4. profesional terikat oleh kode etik
5. sebuah profesi menyediakan pelayanan kepada publik
6. sebuah profesi mengatur dirinya sendiri
Tipe Standar Asuhan Keperawatan

Dua kategori standar Asuhan keperawatan yang diterima secara luas adalah standar asuhan
(standar of care) atau pertanyaan yang menguraikan level asuhan yang akan diterima oleh
pasien, dan standar praktek. (standar of practice) atau harapan terhadap kinerja perawat dalam
memberikan standar asuhan . Aktifitas pemantauan dan evaluasi memastikan bahwa level
perawatan pasien dan kinerja perawat telah dicapai dengan baik. Dua macam kinerja ini di
rancang untuk mendukung Perawat dalam praktek sehari-hari dengan menyediakan suatu
struktur untuk praktik tersebut dan untuk membantu perawat dalam mengidentifikasi
kontribusi keperawatan dalam:

perawatan pasien.

Standar Praktek

Standar praktek meliputi kebijakan (police), uraian tugas (job description), dan standar
kinerja (performance standar). Ia menuntun perawat dalam melaksanakan perawatan pasien.
Ia juga menetapkan level kinerja yang perlu diperhatikan oleh perawat untuk memastikan
bahwa standar asuhan akan dicapai dan dan menggambarkan definisi institusi tentang apa
yang dapat dilakukan oleh perawat. Kebijakan menetapkan sumber-sumber atau kondisi yang
harus tersedia untuk memfasilitasi pemberian asuhan.
Uraian tugas mencerminkan kompetensi, pendidikan, dan pengalaman yang di perlukan bagi
semua staf yang memiliki peran atau posisi sebagai perawat. Sedangkan standar kinerja
diturunkan dari uraian tugas dan menyediakan ukuran untuk mengevaluasi level perilaku
perawat yang didasarkan atas pengetahuan, keterampilan, dan pencapaian aktifitas kemajuan
profesional.
Standar Asuhan
Standar asuhan Keperawatan meliputi prosedur, standar asuhan genetik, dan rencana asuhan
(care plans). Mereka merupakan alat untuk memastikan perawatan Pasien yang aman dan
memastikan hasil yang berasal dari Pasien ini. Prosedur adalah uraian tahap pertahap tentang
bagaimana melakukan keterampilan psikomotor dan bersifat orientasi tugas. Protokol
meliputi lima kategori utama.
Manajemen pasien dengan peralatan invasi, manajemen pasien dengan peralatan non invatif;
manajemen status fisiologis dan psikologis; dan diagnosa Keperawatan tertentu. Standar
asuhan keperawatan dalam hal standar asuhan genetik menguraikan harapan asuhan
minimal yang disediakan bagi semua pasien dimamanapun pasien dirawat. Hubungan
diagnosa medis pasien dan diagnosa Keperawatan pasien dijadikan acuan dalam
merencanakan Asuhan keperawatan.