Dokumentasi keperawatan adalah suatu

catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan

bukti dari segala macam tuntutan, yang
berisi data lengkap, nyata dan tercatat
bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari
pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan
kuantitas pelayanan kesehatan dalam
memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
 Pengkajian
Diagnosa keperawatan
Perencanaan / intervensi
Pelaksanaan / implementasi
Evaluasi
a) Definisi : tahap pertama dari proses
keperawatan dimana pengumpulan data
dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi
masalah aktual atau potensial / risiko .
b) Kegiatan dalam pengkajian :
1. Pengumpulan data
2. Validasi data
3. Organisasi data
4. Identifikasi masalah
a) Definisi : Pernyataan singkat dan jelas
tentang masalah kesehatan pasien.
b) Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan
metode :
PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)
Contoh Penulisan Diagnosa :
Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan mual dan muntah
a) Definisi : suatu tindakan / prosedur yang
akan digunakan mengarah pada tujuan yang
akan dicapai .
b) Pentingnya dokumentasi rencana asuhan
keperawatan :
1. Berisikan informasi yang penting dan jelas
2. Sebagai alat komunikasi antara perawat
dan perawat
3. Memudahkan melaksanakan masalah
keperawatan yang berkelanjutan
 Definisi : pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan
klien untuk merubah efek dari masalah.
Petunjuk pendokumentasian implementasi :
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf
cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di
tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas
atau disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam
pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis
kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
 Definisi : membandingkan efek / hasil suatu
tindakan keperawatan dengan norma atau
kriteria tujuan yang sudah dibuat .
Macam evaluasi :
1. Evaluasi formatif
2. Evaluasi sumatif
TERIMA KASIH