DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata
dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga
jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien. (Fisbach 1991).

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

1. Alat komunikasi anggota tim
2. Biling keuangan
3. Bahan pendidikan
4. Sumber data dalam menyusun NCP
5. Audit keperawatan
6. Dokumen yang legal
7. Informasi statistik
8. Bahan penelitian

C. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan (Carpenito 1991)

1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama
dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang
informasi / data yang penting tentang keadaannya.
3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,
dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada
saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi
 5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :
adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien
terhadap bimbingan perawat
6. Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab sifat individu /Pasien
adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan
yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret
dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan
nama jelas penulis
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain
sebelum menulis data terakhir.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

D. Proses Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan / Intervensi
4. Pelaksanaan / implementasi
5. Evaluasi

E. Pengkajian Keperawatan
1. Definisi
Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan
terhadap situasi/kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan
perumusan masalah / diagnosa keperawatan
2. Kegiatan Dalam Pengkajian
a. Pengumpulan / koleksi data
 b. Validasi data
c. Organisasi data
d. Identifikasi pola / masalah
3. Koleksi Data
a. Ruang lingkup koleksi data
b. Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin,
pekerjaan, dll
c. Persepsi klien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan
d. Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara
penanganannya
e. Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL
f. Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan
g. Tingkat perkembangan dan kebutuhan
4. Ruang Lingkup koleksi data
a. Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik
b. Sumber-sumber kekuatan
c. Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik
d. Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar
e. Harapan klien terhadap perawatan
f. Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan
5. Jenis Data
a. Data Objektif
b. Data Subjektif

F. Diagnosa Keperawatan
1. Definisi
Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien. Proses
pemecahaan masalah mencakup :
a. Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan
keperawatan
b. Mencari dan menentukan penyebab permasalahan
 c. Menentukan tanda dan gejala dari masalah
Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode : PES ( Problem,
Etiologi, Sign / Symptom)

G. Perencanaan
perencanaan meliputi penetapan tujuan dan rencana tindakan.
1. Pentingnya Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan :
a. Berisikan informasi yang penting dan jelas
b. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
c. Memudahkan melaaksanakan masalah keperawatan yang
bekelanjutan.
d. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan
untuk pasien.
2. Tujuan Dokumentasi Tahap Perencanaan :
a. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
b. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada
masalah
c. Sebagai referensi dalam melakukan modifikasi rencana keperawatan
d. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas
/instruksi keperawatan
e. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan
asuhan keperawatankepada pasien.
f. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien
sehingga efektif.

H. Implementasi Keperawatan
Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan. Terdiri dari semua
aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari
masalah dilakukan oleh : perawat, perawat dan pasien, perawat dan keuarga,
perawat, pasien dan keluarga, tenaga non keperawatan.
1. Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan
a. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
(evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
b. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat
langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
c. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
d. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
e. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan
kepada klien dan keluarganya
2. Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengompres luka dengan betadin 5 %
hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
d. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat atau tim kesehatan
yang telah melakukan intervensi
3. Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
a. Mengkomunikasikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah
dilakukan untuk klien.
b. Menjadi dasar penentuan tugas
c. Memperkuat pelayanan keperawatan
d. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan