BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan pendokumentasian.

Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990) Asuhan pelayanan/ keperawatan asuhan harus dilaksanakan yang sesuai dan standard dapat keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan keperawatan bermutu dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan Peran kebutuhan terhadap penting asuhan, dalam merencanakan memberikan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan. perawat sangat asuhan keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Banyaknya model dokumentasi yang digunakan mengharuskan penulis untuk mengetahui macam-macam model tersebut khususnya dokumentasi di rawat inap bedah. Oleh karena itu, penulis melakukan observasi mengenai model dokumentasi rawat inap bedah di Bangsal Cendana 2 RSUP Dr. Sardjito. B. Tujuan 1.Tujuan Umum Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan mahasiswa menjelaskan kesehatan. 2. Tujuan Instruksional Khusus Setelah keperawatan mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik mahasiswa semester III Tahun akademik 2012/2013 semester III tahun akademik di 2012/2013 tatanan mampu dokumentasi keperawatan pelayanan

dapat mengidentifikasi : a. Dokumentasi keperawatan di Puskesmas b. Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Jiwa c. Dokumentasi keperawatan di Rawat Jalan

d. Dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Darurat e. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Medikal Bedah f. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Perawatan Intensif g. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Anak

C. Tinjauan teori dokumentasi keperawatan 1. Pengertian Dokumentasi adalah setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan/ dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ). 2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli. a. Kozier dan ERB. Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. b. Ellis dan Nowlis. Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi. c. Whole. Sekelompok d. Jieger. Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi. Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi : tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.

1) Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep. 2) Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi. 3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan. a. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu. b. Mempermudah komunikasi. c. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep. d. f. 4. Mendorong partisipasi klien. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep. e. Memberi kepuasaan kepada perawat. Tujuan Dokumentasi Keperawatan. Sebagai sarana dokumentasi fungsi : a. Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan kecermatan dan mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas dan efistensi waktu. b. Dokumentasi legal. c. Sarana penelitian. d. Sebagai statistik. e. f. 5. Pendidikan. Audit / pemeriksaan.

Prinsip Dokumentasi Keperawatan. a. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses keperawatan. b. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi. c. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi. d. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya. e. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan. f. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan. g. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.

h. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada. 6. Standar Dokumentasi a. Pengertian. Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat. b. Kegunaan. Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan. c. Karateristik umum. Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal. d. Standar dokumentasi keperawatan. 1) Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam. 2) Standar 2. Diagnosa kesehatan. 3) Standar 3. Rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan. 4) Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan. 5) Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. 6) Standar 6. keperawatan untuk didapat dari data status

Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan. 7) Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat. 8) Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya. e. Ciri-ciri perawat frofesional. 1) Pendidikan dasar. 2) Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori. 3) Memberi pelayanan kepada masyarakat. 4) Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek. 5) Mempunyai kode etik praktek keperawatan. 7. Aspek Legal Dokumentasi a. Komponen umum data menurut hukum. 1) Kondisi fisik, ental dan emosi. 2) Prilaku. 3) Program pengobatan / perawatan. 4) Respon pasien terhadap perawatan. b. Pedoman pencatatan data menurut hukum. 1) Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat. 2) Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. 3) Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan. 4) Perhatikan perawatan terhadap pasien situasi yang perawatan pasien. intervensi Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek.Situasi membutuhkan care.Perawatan klien penyakit akut. c. Metode pencatatan data. 1) Penggunaan tinta. a) Tinta hitam / biru.

b) Tidak dibenarkan memakai pensil mudah dihapus mudah dimodifikasi. c) Tanda tangan. d) masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ). e) Kesalahan. f) dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani. g) Tidak boleh dihapus / dihilangkan. h) Waktu. i) masing-masing dilakukan. d. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan. 1) Kesalahan administrasi pengobatan. 2) Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat. 3) Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi. 4) Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar. 5) Pemberhentian obat oelh perawat. 6) Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan. 7) Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan. 8) Kelalaian tugas. e. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan. 1) Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien. 2) Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent. 3) Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi. 4) Menjaga kerahasian hak pilih pasien. f. Penanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan. 1) Berpegang pada kode etik. catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah

2) Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien. 3) Menggunakan standar dalam mencatat. 4) Menggunakan kebijaksanaan standar. 5) Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.

BAB II ANALISA PENGAMATAN A. Hasil No 1. Dokumen Dokumen Ny.Dj Ketidaksesuaian dengan Indokator Pembetulan hanya dengan dicoret-coret sehingga tidak jelas 2. 3. 4. 5. Dokumen Tn. Nw Dokumen Tn.Sd Dokumen Tn. Sk Dokumen Tn. Ls Ada beberapa tulisan yang tidak jelas Ada beberapa tulisan yang tidak jelas Ada beberapa diakhiri haya dengan nama tanpa diparaf Beberapa hanya ditulis tanggal tanpa jam Beberapa hanya dicoret-coret sehingga tidak jelas Pendokumentasian masalah/diagnosa tidak ditulis, hanya langsung implementasi dan catatan perkembangan Beberapa hanya diakhiri dengan nama tanpa paraf Diagnosa tidak sesuai dengan masalah yang dirasakan oleh pasien B. Pembahasan 1. Aspek Hukum a. Berdasarkan Standart Asuhan Keperawatan Bangsal Cendana 2 memiliki Standar Asuhan Keperawatan yang disusun oleh Tim Perawat Bedah RSUP Sarjito yang diterbitkan tahun 2007. SAK tersebut disusun berdasarkan Diagnosa NANDA NIC dan NOC. Pendokumentasian di bangsal Cendana 2 sudah didasarkan pada SAK yang telah diterbitkan. Susunan pendokumentasian sudah sesuai dengan SAK, begitu juga dengan isi sudah sesuai dengan SAK. b. Penulisan Identitas Perawat/Pelaksana Dokumentasi, Waktu dan Tanggal Dari 5 sampel dokumen yang diambil, sudah terdapat tanggal dan nama perawat. Misalnya pada Rencana Pegelolaan Implementasi dan Catatan Perkembangan Terintegrasi. Pada setiap tindakan sudah diawali dengan tanggal dan diakhiri dengan nama perawat. Nama perawat diberikan dengan menggunakan cap, sehingga lebih mudah dan cepat.

Namun, 40% dari sampel dokumen di dalamnya hanya terdapat nama perawat pelaksana tidak disertai dengan paraf. 80% dari sampel dokumen tidak terdapat jam pelaksanaan tindakan, seharusnya pendokumentasian harus diawali dengan jam, hari, dan tanggal, serta diakhiri dengan nama terang dan paraf perawat. c. Data yang Ditulis Berdasarkan Fakta Keadaan Pasien yang Sebenarnya Pendokumentasian dilakukan berdasarkan fakta, hampir 90 % dari sampel dokumen dapat dipahami oleh perawat yang lain. Dokumentasi yang tertulis juga tidak menimbulkan interpretasi yang salah. Namun, ada beberapa dokumen yang ditulis hanya berdasar persepsi misalnya, KU baik. Padahal dokumentasi yang benar sebaiknya KU: Composmentis atau delirium. Dokumentasi juga harus berdasarkan keadaan sebenarnya, jelas, dan bukan hanya persepsi perawat. Lihat lampiran gb. 1.1 BERIKAN CONTOH LAIN DENGAN MENUNJUKKAN PADA LAMPIRAN MISALNYA (BAIK YANG BENAR MAUPUN YG KURANG BENAR) d. Tindakan berdasarkan Standart Operasional Prosedur (SOP) Di Bangsal Cendana 2 sudah terdapat SOP. SOP tersebut sudah dibukukan dan disimpan di suatu tempat serta digunakan pada saat tertentu saja, sehingga pelaksanaan tindakan hanya berdasarkan prosedur yang diingat, yang terpenting mengutamakan keselamatan pasien dan keselamatan perawat. Sebaiknya SOP selalu tersedia di ruang perawat agar setiap saat, perawat dapat melihat dan mengacu pada SOP tersebut ketika melakukan tindakan. SOP setiap tindakan itu ada, hanya saja sudah dibukukan dan disimpan di lemari. Terkadang dibuka jika merasa dibutuhkan, kata Perawat 2. Prinsip-Prinsip Dokumentasi a. Alur Dokumen Pendokumentasian sesuai dengan kronologi. Terbukti dari seluruh sampel dokumen yang diambil semuanya didokumentasikan derdasarkan urutan waktu. Di Bangsal Cendana 2 juga terdapat aturan khusus dalam penulisan Rencana Pegelolaan Implementasi dan

Catatan Perkembangan Terintegrasi, Misalnya pada shift pagi penulisan dokumentasi S-O-I, sehingga shift sore dan malam pendokumentasiannya hanya I-S-O. b. Penggunaan Singkatan/Lambang Singkatan dan lambang yang digunakan sudah berlaku secara umum dan dapat dimengerti oleh seluruh perawat yang bertugas. Misalnya, dbn: dalam batas normal, KU: keadaan umum, putel: putih telur dan singkatan obat yang lain yang dapat dimengerti oleh perawat maupun dokter. Hal tersebut menandakan pemakaian singkatan atau lambang dalam pendokumentasian sudah sesuai dengan prinsip dokumentasi. c. Pembetulan Kesalahan Cara pembetulan kesalahan dari 5 sampel dokumen yang diambil, 80% diantaranya sudah mematuhi cara pembetulan yang benar, yaitu dengan cara dicoret yang salah, diberi paraf, kemudian pembenaran ditulis di sebelahnya. Namun, 20 % diantaranya pembetulan kesalahan tidak sesuai, pembetulan hanya dicoret-coret hingga tulisan sebelumnya tidak jelas ,dan ada yang di tipe-x. Padahal seharusnya, prinsip pembetulan kesalahan pada pendokumentasian proses keperawatan adalah dengan dicoret satu kali, kemudian ditulis yang benar, dan diberi paraf serta nama terang, tanpa di tipe-x, tanpa dicoret-coret. Sehingga kesalahan sebelumnya masih bisa terbaca. d. Format yang Digunakan Ada beberapa format yang digunakan dalam pendokumentasian pasien di bangsal, antara lain; 1) Rekam asuhan keperawatan pengkajian Suatu format yang digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian. Dalam format tersebut terdapat beberapa komponen antara lain, sumber pengkajian, identitas pasien, data fisik beserta masalah keperawatan yang mungkin muncul. Dibagian atas atau awal format terdapat identitas pasien. Format tersebut berupa check list tetapi bagian riwayat penyakit berupa pernyataan terbuka. 2) Rencana pengelolaan implementasi dan catatan perkembangan terintegrasi

Pada bagian awal format tersebut, terdapat identitas pasien, di bawahnya terdapat kolom yang berisi tanggal-jam, masalah atau diagnosa, format tersebut. 3) Rekam asuhan keperawatan Suatu format yang digunakan untuk mendokumentasikan intervensi keperawatan, yang didalamnya terdapat komponen, tanggal, diagnosa, kriteria hasil, rencana tindakan, intervensi, evaluasi dan tanggal teratasi. 4) Resume pasien pulang Format yang digunakan saat pasien pulang, pada format tersebut diawali dengan identitas pasien, diagnosa medis, status saat pulang, kesadaran umum, alat bantu, masalah keperawatan selama dirawat dan tindakan keperawatan yang telah dikerjakan. 5) Rencana perawatan di rumah (Discharge Planning) Format pendokumentasian untuk pasien yang masih perlu perawatan di rumah. Berisi tanggal, masalah keperawatan yang perlu tindak lanjut, penyuluhan kesehatan, obat-obatan yang akan dibawakan pulang, surat yang dibawakan pulang dan identitas penjemput. 6) Flowsheet Format yang digunakan untuk mendokumentasikan semua TTV, meliputi nadi, tekanan darah, respirasi dan lainnya. e. Penulisan Waktu, Tanggal, Identitas Perawat/Dokter Dari 5 sampel dokumen yang diambil, semua pendokumentasian diawali dengan tanggal dan diakhiri dengan identitas perawat atau dokter atau multidisiplin lain. Namun, beberapa pendokumentasian waktu, kurang disertai dengan jam dan penyertaan paraf sebagian kecil terlupakan. Seharusnya dokumentasi diawali dengan jam, hari dan tanggal agar dokumentasi keperawatan mencerminkan proses keperawatan yang berdasarkan kronologis. Selain itu, dokumentasi rencana inilah pengelolaan, maupun implementasi multidisiplin dan lain catatan dapat perkembangan (S,O,I), dan tanda tangan serta nama terang. Pada perawat mendokumentasikan semua tindakan yang dilakukan kepada pasien

keperawatan diakhiri dengan paraf dan nama terang sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat perawat. f. Penulis Dokumen Dokumentasi dilakukan oleh perawat asosiate yang melaksanakan tindakan keperawatan, tetapi dokumentasi juga dilakukan oleh perawat primer yang bertangggung jawab pada shift tersebut. g. Waktu Penulisan Penulisan dokumen dilakukan setelah tindakan, biasanya untuk menghemat waktu dokumentasi dilaksanakan setelah semua tindakan selesai baru kemudian didokumentasikan. Seharusnya dokumentasi dilakukan setelah melakukan tindakan, karena kalau tidak dilaksanakan setelah tindakan, perawat akan lupa mengenai tindakan yang telah dilakukan, respon klien dan lainnya. Untuk itu, dokumentasi dilaksanakan segera setelah melakukan tindakan. Waktu pendokumentasian dilakukan setelah semua tindakan dilakukan,bukan setiap tindakan pada satu pasien agar efisien waktu. Terkadang perawat lupa meninggalkan paraf karena terlalu banyak tindakan yang dilakukan, kata perawat Tahapan Proses Keperawatan a. Pengkajian Dokumentasi untuk pengkajian sudah terdapat format tersendiri. Dalam format tersebut sudah terperinci komponen-komponen datanya antara lain; identitas, data fisik, riwayat penyakit, keadaan umum, pengkajian setiap sistem yang juga disertai dengan masalah yang mungkin muncul, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Komponenkomponen tersebut disajikan dalam bentuk check list tetapi untuk riwayat penyakit disajikan dalam bentuk catatan terbuka. Hal tersebut sudah sesuai dengan prinsip dokumentasi, akan tetapi lebih baik jika format tersebut diisi dengan lengkap. Lihat lampiran gb. 1.2 b. Diagnosa Diagnosa keperawatan di bangsal Cendana 2 terdapat dua bagian, ada diagnosa yang bergabung dengan pengkajian dan ada juga diagnosa yang tergabung dengan perencanaan. Diagnosa yang

tergabung dengan perencanaan telah disusun berdasarkan skala prioritas, dan rumusan diagnosa baik yang aktual (PES) maupun resiko(PE/S) sudah sesuai kaidah. Namun, diagnosa pada pengkajian hanya secara garis besar, mengenai masalah keperawatan apa yang mungkin muncul. Padahal dalam teori perlu adanya format analisa data, untuk memperjelas apa saja gejalanya, apa penyebabnya, dan apa masalahnya. Lihat lampiran gb. 1.3 c. Perencanaan Perencanaan beserta diagnosa keperawatan di bangsal Cendana 2 telah disediakan sehingga perawat hanya mengisi waktu (time limited), nama perawat yang menentukan dan paraf. Kemudian perawat juga perlu melingkari data-data subyektif maupun obyektif yang sesuai dengan pasien. Pada kolom tujuan, perlu adanya penentuan tujuan yang akan dicapai, karena tidak semua tujuan harus dicapai oleh pasien tesebut, sehingga perawat perlu memilih (melingkari) tujuan yang sesuai, karena di bangsal Cendana 2 format perencanaan sudah tersedia dalam bentuk print out, sehingga mempercepat proses pendokumentasian perencanaan, dan meminimalisir kesalahan. Bentuk format perencanaan adalah kolom-kolom yang berisi unsur-unsur perencanaan. Unsur-unsur pada perencanaan sudah lengkap mulai dari diagnosa, tujuan, kriteria hasil, rencana tindakan dan rasional. Pada penulisan tujuan juga telah dirumuskan dengan SMART. Hal tersebut sudah sesuai dengan prinsip dokuentasi Lihat lampiran gb. 1.4 d. Implementasi` Pendokumentasian implementasi dan evaluasi proses menjadi satu. Pendokumentasian implementasi dan evaluasi dirumuskan S (Subyektif) - O (Obyektif) - I (Implementasi) untuk shift pagi dan I (Implementasi) - O (Obyektif) S (Subyektif). Untuk pendokumentasian implementasi ditempatkan pada bagian I, dan telah mencerminkan tindakan yang dilakukan. Namun, pada beberapa bagian pendokumentasian kurang jelas, sehingga menyulitkan perawat atau multidisiplin lain.

Lihat lampiran gb. 1.5 e. Evaluasi Pendokumentasian evaluasi proses menjadi satu dengan implementasi. Pendokumentasian evaluasi proses di tempatkan pada bagian S dan O. S diperoleh dari anamnesa terhadap tindakan dan O diperoleh dari observasi setelah tindakan. Sedangkan untuk evaluasi hasil didokumentasikan tersendiri. Kebanyakan pendokuentasian evaluasi hasil dicantumkan dalam resume pasien pulang. Evaluasi tidak lagi SOAP, karena program rumah sakit menuju JCI mengharuskan evaluasi dengan SOI, karena I sudah mewakili A&P. C. Faktor Pendukung dan Faktor Penghambat 1. Faktor Pendukung a. Sistem pengawasan terhadap pendokumentasian yang baik oleh Karu b. Keterampilan dan tanggungjawab perawat yang tinggi terhadap pendokumentasian askep c. Kesadaran perawat akan pentingnya pendokumentasian secara lengkap dan benar sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat d. Adanya lembar rencana pengelolaan implementasi dan catatan perkembangan terintegrasi yang memudahkan pendokumentasian dari seluruh multidisiplin e. Proses RS menuju sistem pelayanan JCI, sehingga pendokumentasian dilaksanakan sesuai dengan aturan yang berlaku 2. Faktor Penghambat a. Beberapa dokter terkadang lupa mendokumentasikan tindakan karena faktor kesibukan. b. Kurangnya pengetahuan multidisiplin lain dalam pendokumentasian terintegrasi, sehingga pendokumentasian lebih sering dilakukan oleh perawat c. Beberapa perawat menganggap cap nama sudah cukup dalam pendokumentasian, sehingga tidak ditambah dengan paraf d. Ketidakcocokan diagnosa pada lembar Rencana Pengelolaan Implementasi dan Catatan Perkembangan Terintegrasi dengan Nursing

Care

Plan

yang

sudah

tercetak,

karena

keterbatasan

waktu,

pengetahuan dan kemampuan.

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Sistem pendokumentasian di bangsal cendana 2 berjalan dengan baik. Dokumentasi sesuai dengan standart asuhan keperawatan yang telah ditetapkan oleh RSUP Dr. Sardjito. Prinsip-prinsip pendokumentasian telah dilaksanakan dengan benar. Selain itu, proses keperawatan telah didokumentasikan dengan menggunakan format yang tersendiri sehingga memudahkan perawat untuk melakukan dokumentasi maupun analisa perkembagan pasien. Namun, masih ada sedikit prinsipprinsip dokumentasi yang kurang diperhatikan oleh perawat karena faktor kesibukan perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan. B. Saran 1. Bagi Institusi Kesehatan: a. Perlu adanya peningkatan pengawasan, agar pendokumentasian berjalan dengan baik b. Perlu adanya penyederhanaan format atau revolusi pendokumentasian ke komputeriasi yang memudahkan perawat dalam pendokumentasian serta mempersingkat waktu dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan. 2. Bagi Perawat: a Perlu adanya peningkatan kesadaran untuk melakukan pendokumentasian karena pendokumentasian merupakan bukti tanggung gugat dan tanggung jawab dalam menjalankan profesinya b Perlu ditingkatkan kedisiplinan waktu dan ketelitian dalam pada melakukan dokumentasi sehingga tidak terjadi kesalahan penulisan. c Seharusnya, prinsip pembetulan kesalahan pendokumentasian proses keperawatan adalah dengan dicoret satu kali, kemudian ditulis yang benar, dan diberi paraf serta nama terang, tanpa di tipe-x, tanpa dicoret-coret. Sehingga kesalahan sebelumnya masih bisa terbaca.

DAFTAR PUSTAKA

Komite Keperawatan dan Kelompok Kerja Fungsional Keperawatan Bedah. 2007. Standar Asuhan Keperawatan Keperawatan Bedah. Yogyakarta: RSUP Dr. Sardjito Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika Harnawati. 2008. Dokumentasi Keperawatan.www.Harnasword.blogspot.com. Diunduh tanggal 13 November 2012.