PENGANTAR

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Oleh :
Iva Milia Hani R, S.Kep Ns

TUJUAN PEMBELAJARAN
Mahasiswa mampu memahami :
1. Pengertian dan overview
dokumentasi keperawatan
1. Tujuan dan manfaat dokumentasi
keperawatan
2. Pentingnya dokumentasi keperawatan
3. Standart dokumentasi keperawatan
4. Aspek legal-hukum dokumentasi keperawatan
5. Model dokumentasi keperawatan
6. Berpikir kritis dalam dokumentasi
keperawatan

 Dokumentasi merupakan aspek

penting dari praktek
keperawatan.

Segala sesuatu untuk klien

harus didokumentasikan dlm
catatan medis

Definisi
Dokumentasi keperawatan adalah :
bentuk tanggung jawab perawat
untuk mencatat dan menyimpan
semua data proses keperawatan
yang telah dilakukan pada pasien
Berisi informasi
1.Identitas klien dan data demografi
2.Surat ijin untuk pengobatan/prosedur
3.Riwayat keperawatan saat masuk
4.Diagnosa kep/masalah kep

Lanjut......

5. Rencana asuhan kep/multidisiplin

6. Catatan tentang tindakan asuhan kep dan
evaluasi kep
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapeutik
10.Catatan perkembangan medis dan
kedisiplinan kesehatan
11.Laporan tentang pemeriksaan fisik
12.Ringkasan tentang prosedur operatif
13.Rencana pemulangan/ringkasan tentang
pemulangan

Komponen model
komunikasi
Ketrampilan
komunikasi
Ketrampilan
dokumentasi
Ketrampilan
standart
dokumentasi

Tujuan Utama
Dokumentasi
1. Mengidentifikasi status
kesehatan pasien dalam
rangka mencatat kebutuhan
pasien
2. Dokumentasi untuk penelitian,
keuangan, hukum dan etika

Manfaat dan Pentingnya

Hukum
Jaminan mutu (kualitas
pelayanan)
Komunikasi
Keuangan
Pendidikan
Penelitian
Akreditasi

STANDAR DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
A. PENTINGNYA STANDAR DOKUMENTASI

Diartikan sebagai ukuran atau model

terhadap sesuatu mencakup kualitas,
karakteristik, properties, dan performen
yang diharapkan dalam suatu tindakan,
pelayanan dan seluruh komponen yang
terlibat
Standart dokumentasi sbg petunjuk dan
arah terhadap PENYIMPANAN dan
PENCATATAN yang benar

KARAKTERISTIK
STANDAR (Fisbach, 1991)
1. Karakteristik umum standar
2. Karakteristik umum standar keperawatan
Karakteristik umum standar
Dibentuk oleh penguasa yang telah diakui
Mendefinisikan suatu kualitas atau
pelaksanaan yg sesuai thd 7-an yg spesifik

 Menjelaskan keamanan minimum

sikap praktek
Dinyatakan dengan istilah yg
rasional, jelas dan mencakup scr
luas
Dipublikasikan utk pertimbangan thd
hal2 yg perlu diperhatikan

Karakteristik umum standar

keperawatan
Didasarkan pd definisi keperawatan dan proses

kep. Yg sudah ditentukan

Diaplikasikan thd semua perawat yg praktik dlm
sistem pelay kes.
Petunjuk tindakan keperawatan
Dapat dipertahanka dan promosi kes yg optimal
Bahasa bermakna dan dimengerti oleh perawat
yg melaksanakan standar tsb.

STANDAR TANGGUNGJAWAB INDIVIDU

PROFESIONAL

1. Menjaga akurasi
2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang
dilakukan
3. Mencatat semua komponen proses
keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaan

 Contoh-contoh program medis atau

rekomendasi tim kesehatan lainnya, perawat
harus mendokumentasikan di dalamnya
meliputi:
Tanda-tanda vital, penghisapan sekret,
perawatan tracheostomy, pengaturan posisi,
informasi dari rekaman cardiac, pacemaker,
dukungan, pemberian enema, pengobatan
irigasi luka dan aktivitas interdependen
lainnya.

 Perhatikan dalam pendokumentasian

1. Jangan menghapus dengan tipe-x
2. Jangan menulis komentar yang bersifat
mengkritik
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
4. Catat hanya fakta secara akurat dan reliabel
5. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat
kosong
6. Semua catatan harus dapat dibaca
7. Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri
dengan TTD

STANDAR TANGGUNGJAWAB
PROFESI KEPERAWATAN
Penentuan suatu standar dan petunjuk
pelaksanaan dari standar dokumentasi
keperawatan merupakan fungsi utama suatu
organisasi keperawatan.
Suatu profesi, jika telah menentukan suatu
standar, menandakan adanya suatu
komitmen terhadap penerapan tindakan yang
konsisten dalam"problem solving" proses.

Tanggungjawab profesi keperawatan

dalam pendokumentasian
keperawatan, meliputi:

Menggunakan standar untuk pencatatan dan

penyimpanan
Memberi masukan sebagai suatu "code
Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan
untuk pencatatan
Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan
praktik keperawatan dan multidisiplin profesi
keperawatan
Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasi
dan pemakai/masyarakat.

STANDAR DISUSUN OLEH

PELAYANAN KESEHATAN
Standar dokumentasi pada bagian depan adalah:
Penyimpanan pencatatan berdasarkan Institusi
Pelayanan Kesehatan.
Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur,
dan pelaksanaan standar serta kritria kualifikasi
pernyataan tulisan. Apabila kebijaksanaan sudah
tertulis kepada staf, maka semua pendokumentasian
harus mengacu pada standar tersebut. Isi
kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman
umum dan khusus yang diharapkan dalam
dokumentasi.

Harapan pendokumentasian mencakup:

Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek
legal, judul dan identifikasi individu/perawat.
Penggunaan singkatan dan simbul yang disepakati
Prosedur koreksi jika ada kesalahan
Orang yang berwenang untuk memasukan data pada
pencatatan klien
Prosedur untuk koreksi dokumentasi
Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
Tanggal pencatatan
Akses terhadap pencatatan klien
Penggunaan formulir standar
Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan

Contoh Perbedaan Standar

Kebijaksanaan dan Prosedur:
Standar kebijaksanaan: "Perawat akan
menuliskan tindakan pengobatan dan akan
menanda tangani pada bagian tempat yang
tersedia"
Standar Prosedur: Jika ada kesalahan harus
ditandai dengan dicoret pada kata yang salah,
kemudian dituliskan kata yang benar.

Item penjabaran Standar Dokumentasi

Keperawatan di Indonesia yang
dikeluarkan oleh DEPKES R.I.

Model dokumentasi
1. SOR (source Oriented Record)
2. POR (Problem orieted Record)
3. Progres Note
4. CBE (Charting By Excption )
5. PIE (Problem
Intervention&Evaluation)
6. FOCUS-DAR
Tugas silahkan dicari..............

DOKUMENTASI PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
Sub Pokok Bahasan
A. TINJAUAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN, DIAGNOSIS
KEPERAWATAN, DAN RENCANA
KEPERAWATAN.
B. PENTINGNYA CATATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
C. METODE DOKUMENTASI
PENGKAJIAN

TINJAUAN PENGKAJIAN,
DIAGNOSIS , DAN RENCANA
KEPERAWATAN.
dasar untuk pemberian
asuhankeperawatan yang aktual,
tujuannya :
1. Tujuan dari pengkajian adalah
untuk mengumpulkan,
mengorganisir, dan mencatat data
yang menjelaskan respon manusia
yang mempengaruhi pola-pola
kesehatan pasien.

2.

Tujuan dari diagnosis keperawatan

adalah untuk menginterpretasikan dan
memberikan nama pola-pola respon
manusia terhadap masalahmasalah
kesehatan.

3.

Tujuan dari rencana keperawatan adalah

untuk merancang suatu rencana
keperawatan untuk memberikan
intervensi keperawatan berdasarkan
respon manusia terhadap masalahmasalah kesehatan.

Tujuan dari data catatan

pengkajian keperawatan adalah
sebagai berikut:
1. Untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien yang unik dan
respons pasien terhadap
masalah-masalah dinyatakan
sebagai diagnosis keperawatan
yang mempengaruhi tindakan
rencana keperawatan yang
diperlukan

Lanjut .....
2.

3.

Untuk menggabungkan dan

mengorganisir informasi yang
dikumpulkan dari beberapa sumber
menjadi satu sumber yang umum,
sehingga pola-pola kesehatan pasien
dapat dianalisa dan masalah-masalah
dapat diidentifikasikan.
Untuk meyakinkan garis dasar informasi
yang ada dan untuk bertindak sebagai
point referensi untuk mengukur
perubahan-perubahan pada kondisi
pasien.

4. Untuk mengidentifikasikan
karakteristik unik dari kondisi
pasien dan respon yang akan
mempengaruhi rencana dan
pemberian keperawatan.
5. Untuk mensuplai data yang cukup
guna memberikan alasan akan
kebutuhan pasien untuk perawatan
keperawatan
6. Untuk memberikan dasar guna
penulisan rencana keperawatan
yang efektif.

Untuk mencapai tujuan-tujuan ini,

maka perawat menggunakan semua
informasi yang ada tentang pasien
yang dikumpulkan dari interview
pasien, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan tes
laboratorium dan tes diagnostik
lainnya.

Pengkajian harus lengkap dan

seakurat mungkin.

TIPE-TIPE
PENGKAJIAN
1.
2.
3.
4.

Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian

Awal
Selanjutnya
Ulang
Kembali

Pengkajian awal
Pengkajian awal terjadi ketika pasien
masuk dalam fasilitas pelayanan
kesehatan atau mulai menggunakan jasa
pelayanan.
Pengkajian pertama ini didokumentasikan
pada bentuk chart khusus, biasanya
ditunjuk sebagai formulir data
keperawatan (Nursing Data Base Form)
Skope informasi cenderung luas karena
perawat perlu menentukan garis dasar
informasi klinis yang komprehensif.

Pengkajian
Selanjutnya

Pengkajian selanjutnya menguatkan dan

memperluas informasi dasar yang
diperoleh selama pengkajian awal.
Pencatatan pengkajian selanjutnya
membuat catatan perawatan kesehatan itu
tidak ketinggalan atau up-to-date.
Informasi yang diperlukan untuk
membuktikan atau mengidentifikasikan
masalah-masalah pasien menjadi lebih
dapat diperoleh.

Pengkajian ulang
Data pengkajian ulang adalah item
informasi yang diperoleh dari aktivitas
evaluasi dari proses keperawatan.
Ketika hasil evaluasi pasien menunjukan
kurang berkembang terhadap tujuan dan
hasil yang diharapkan, maka kemungkinan
yang ada bahwa masalah pasien
diidentifikasikan dengan tidak begitu
benar, bahwa intervensi yang
diidentifikasikan dalam rencana tidak
sesuai atau intervensi belum dilakukan
dengan durasi yang cukup atau
intensitasnya kurang mencukupi.

Pengkajian kembali
Pengkajian kembali berarti bahwa perawat
harus memeriksa kembali data pengkajian
sebelumnya untuk petunjuk baru bagi
masalah-masalah pasien, atau harus
mengembangkan data asal untuk
memperoleh informasi tambahan tentang
pasien.
Dokumentasi pengkajian data ulang
menunjukan pertanggung jawaban perawat
untuk melanjutkan usaha menyelesaikan
masalah.