ASPEK LEGAL DAN ETIK

DALAM
PENDOKUMENTASIAN

Ns. Dodi Wijaya, M.Kep

PSIK UNIVERSITAS JEMBER
Dokumentasi merupakan aspek penting dalam
praktik keperawatan

Informasi mengenai keadaan klien dan

kebutuhan keperawatannya harus
berdasarkan fakta

Kebenaran interpretasi selama perawatan

Dokumentasi berguna sebagai panduan

jaminan mutu dan dokumen legal dalam
hukum di pengadilan
PENGERTIAN

DOKUMEN
Suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan
bukti dlm persoalan hukum
DOKUMENTASI
Pekerjaan mencatat atau merekam jalannya
peristiwa dan obyek yg dianggap berharga dan
penting agar dapat dilihat dan dikenang
dikemudian hari.
( Tungpalan, 1983 )
 PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
1. Dokumentasi merupakan bagian integral dari pemberian
asuhan keperawatan
a. Proses keperawatan merupakan dasar kerangka kerja
dokumentasi Keperawatan
b. Setiap langkah proses keperawatan dilakukan penulisan/
pencatatan hal hal pokok yang terkomunikasi secara
kontinu
c. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasi.
d. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan
dan mengevaluasi.
e. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya.
2. Praktek dokumentasi adalah konsisten
Artinya perlu adanya kebijakan yg
mengatur praktek pendokumentasian
proses keperawatan.
3. Tersedianya format pendokumentasian
Agar terorganisir baik. Bentuknya
sesuai jenis dokumentasi
4. Hanya dibuat oleh orang yg melakukan
tindakan / mengobservasi langsung
5. Dibuat segera mungkin
6. Catatan ditulis scr kronologis
7. Penulisan singkatan hrs dilakukan scr
umum & seragam
8. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan &
inisial penulis
9. Catatan hrs akurat, benar, lengkap,jelas,
ringkas dapat dibaca dan ditulis dng
tinta hitam
10. Rahasia & dapat diselamatkan
KUNCI PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
SM-E

STANDAR
S
MUDAH
Semua perawat dapat
M melaksanakan

EFISIEN DAN EFEKTIF

E
 STANDAR PENDOKUMENTASIAN
A. Pengertian.
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap
tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran /
model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.
B. Kegunaan.
Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan
penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
C. Karateristik umum.
Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses
keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek
keperawatan menuntun tindakan keperawatan
mendukung tingkat keperawatan yang optimal.
 STANDAR PENDOKUMENTASIAN
KEPERAWATAN
Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang
status kesehatan klien data yang diperoleh
dibicarakan lalu ditulis / direkam.
Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data
status kesehatan.
Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang
diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan
Standar 4.
Rencana keperawatan secara media
termasuk pendekatan secara medis untuk
mengukur kemajuan penyakit yang didapat
di diagnosa keperawatan.
Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat
diperlukan bagi proses penyembuhan.
Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk
meningkatkan kemampuan terhadap
kesehatan
Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan
klien ditentukan oleh klien dan
perawat.
Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat
dan didokumentasi serta revisi untuk
rencanan
STANDAR PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
DALAM PENDOKUMENTASIAN PROSES KEPERAWATAN
(PPNI , 2009)

1. STANDAR I : Pengkajian
2. STANDAR II : Diagnosa Keperawatan
3. STANDAR III : Perencanaan
4. STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)
5. STANDAR V : Evaluasi
STANDAR I : Pengkajian Keperawatan

Ners mengumpulkan data tentang status kesehatan

pasien secara sistematis, menyeluruh, singkat, dan
berkesinambungan.

RASIONAL:
Pengkajian keperawatan merupakan aspek penting
dalam proses keperawatan yang bertujuan
menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan
pasien yang digunakan untuk merumuskan masalah
pasien dan rencana tindakan.
STANDAR II : Diagnosa Keperawatan

Ners menganalisa data pengkajian untuk merumuskan

diagnosa keperawatan.

RASIONAL:
Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan
rencana intervensi keperawatan dalam rangka
mencapai peningkatan, pencegahan, dan
penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan
pasien
STANDAR III : Perencanaan

Ners membuat rencana tindakan keperawatan untuk

mengatasi masalah kesehatan dan meningkatkan
kesehatan pasien.

RASIONAL:
Perencanaan dikembangkan berdasarkan diagnosis
keperawatan
STANDAR IV : Pelaksanaan Tindakan
(Implementasi)

Ners mengimplementasikan tindakan yang tekah di

identifikasi dalam rencana asuhan keperawatan

RASIONAL:
Ners mengimplementasikan rencana asuhan
keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah
ditentukan dan pertisipasi pasien dalam tindakan
keperawatan berpengaruh pada hasil yang telah
diharapkan.
STANDAR V : Evaluasi

Ners mengevaluasi perkembangan kesehatan pasien

terhadap tindakan dalam mencapai tujuan, sesuai
rencana yang telah ditetapkan dan merevisi data dasar
dan perencanaan.

RASIONAL:
Praktik keperawatan merupakan suatu proses dinamis
yang mencakup berbagai perubahan data, diagnosis atau
perencanaan yang telah dibuat sebelumnya. Efektifitas
asuhan keperawatan tergantung pada pengkajian yang
berulang ulang.
Pedoman Pencatatan Data
yang Relavan dengan Hukum

1.Komponen umum data

menurut hukum.
Kondisi fisik, mental dan
emosi.
Prilaku.
Program pengobatan /
perawatan.
Respon pasien terhadap
2. Pedoman pencatatan data
menurut hukum.
Memahami dasar hukum dari tuntunan mal
praktek bagi perawat yang terlibat.
Memberikan informasi kondisi pasien secara
tepat.
Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat
mengenai penggunaan proses keperawatan.
Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya :
Pasien dengan masalah yang komplek.
Situasi perawatan pasien yang membutuhkan
intervensi care.
Perawatan klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
Penggunaan tinta.
- Tinta hitam / biru.
- Tidak dibenarkan memakai pensil mudah
dihapus mudah dimodifikasi.
Tanda tangan.
- masing-masing catatan pada setiap kegiatan
ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas
dan gelar ).
Kesalahan.
- dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian
ditanda tangani.
- Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
Waktu.
- masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus
mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut
akan telah dilakukan.
4. Situasi yang memberikan kecendrungan
pada tuntunan pengadilan.
Kesalahan administrasi pengobatan.
Kelemahan dalam supervisi pasien dan
pengunaan alat.
Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda
asing setelah operasi.
Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
Pemberhentian obat oleh perawat.
Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang
diharuskan.
Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang
diharuskan.
Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas
dokumentasi keperawatan.
Menjaga kerahasian dan privacy
catatan pasien.
Kewajiban moral sehat dengan
pencatatan elemen-elemen
informed concent.
Menjaga kerahasian pernyataan /
keterangan saksi.
Menjaga kerahasian hak pilih
pasien.
6. Penanggung jawababn pelayanan
keperawatan melalui dokumentasi
keperawatan.
Berpegang pada kode etik.
Memberikan prioritas terhadap
kebutuhan / masalah pasien.
Menggunakan standar dalam
mencatat.
Menggunakan kebijaksanaan standar.
Melaksanakan kegiatan yang
berhubungan dengan kerja perawat
secara luas dan prefesional.
 HAL PENTING DALAM
PENDOKUMENTASIAN
1. Jangan Menghapus /Tipe-ek Dll,
Coret - Paraf
2. Jgn. Menulis Mengkritik Pasien
3. Koreksi Sesegera Mungkin
4. Catat Fakta (Jgn. Perkiraan)
5. Jangan Kosong
6. Harus Dapat Dibaca
7. Nama terang & Tanda Tangan
Sekian
Terima kasih atas perhatian
Anda. Sukses selalu untuk
Anda semua.