ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. AF DENGAN PERITONITIS e.c APENDISITIS PERFORASI

POST LAPAROTOMI H5+SEPSIS DI RUANG ASTER RSD dr
SOEBANDI JEMBER

N A M A : Fatimatul Munawwaroh
N I M: 192311101165

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tgl/ jam pengkajian : 30 November 2020/ 09.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : An. AF
Nama panggilan : An. AF
Umur/ tanggal lahir : 8 tahun 6 bulan 7 hari/ 23 Mei 2012
Jenis kelamin : perempuan
2. Identitas orang tua

Nama ayah : Tn. Y Nama ibu : Ny. R

Umur : 35 th Umur : 35 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : madura Suku : madura
Bahasa : Madura, indonesia Bahasa : Madura, indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat : Jl, Rembangan, Patrang Alamat : Jl, Rembangan, Patrang

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan kadang kadang luka bekas operasinya terasa sakit
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu klien mengatakan awalnya klien demam dan perutnya mules, serta BAB encer
kemudian dibawa berobat ke bidan terdekat. Selama 2 hari keluhan klien tidak
membaik kemudian ibu klien membawanya ke PKM Jelbuk. Klien dirawat di IRNA
PKM selama 3 hari. Ibu klien mengatakan selama di rawat di PKM keluhan klien
tidak membaik dan malah tidak bisa BAB tetapi perutnya terus terasa sakit dan mulas.
Klien akhirnya dibawa ke RSDS pada hari Rabu (25/11), klien masuk lewat IGD
kemudian di rawat di ruang Aster.
Upaya yang telah dilakukan :
 Hasil konsul kepada Dr SpA menyarankan untuk dilakukan operasi Laparotomi
eksplorasi. Operasi telah dilakukan pada Kamis (26/11) pukul 06.30 oleh dr SpBA di
IBS RSDS. Pengkajian dilakukan pada H5 post op.
Terapi yang diberikan :
Infus D5 ½ NS 20 tpm, inj. Cefotaxime 3x700 mg, inj. Metronidazole 3x 140 mg, inj.
Sanmol 3x200 mg, inj. Ondansentron 2x2 mg, inj. Ranitidine 2x20 mg
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit dan riwayat MRS
sebelumnya, klien hanya pernah sakit flu dan demam biasa
2. Riwayat operasi
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah melakukan operasi apapun sebelumnya
3. Riwayat alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, maupun
plester sejauh ini.
4. Riwayat imunisasi
Ibu klien mengatakan klien sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap dan
imunisasi tambahan campak dan difteri saat di sekolah.
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu klien mengatakan tidak mengalami gejala resiko tinggi kehamilan seperti
kenaikan tekanan darah dan perdarahan, ibu klien mengatakan kehamilannya
mengalami gejala mual di trimester 1 sampai trimester 3 kehamilan, ANC dilakukan
rutin sebulan sekali di bidan terdekat
2. Intranatal
Proses perrsalinan klien dilakukan dengan persalinan normal ditolong oleh bidan.
Klien lahir dengan keadaan segera menangis dan seluruh tubuh kemerahan. Ibu klien
tidak mengalami perdarahan post partum. Klien lahir dengan berat 3000 gr dan PB 47
cm.
3. Post natal (0-7 hari)
Klien tidak mengalami kelainan fisik dan tanda gejala sakit pada masa post natal.
Perawatan tali pusar dilakukan oleh bidan yang melakukan kunjungan ke rumah klien.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARAGA

 Ibu klien mengatakan anggota keluarga lain tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menurun (riwayat hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal).
Ibu klien mengatakan 5 bulan yang lalu ibu klien juga menjalani operasi yang sama
dengan anaknya. Keluhan yang dirasakan ibu klien juga sama dengan yang dialami
anaknya pada saat ini.
GENOGRAM

G. PEMERIKSAAN TINGKAR PERKEMBANGAN

1. Adaptasi sosial
Klien mengatakan biasanya sepulang sekolah klien bermain dengan tetangganya
yang seumuran dengannya. Klien juga mengatakan ikut kegiatan mengaji di sore
hari di masjid dekat rumahnya
2. Motorik kasar
Ibu klien mengatakan klien sudah mampu membantu pekerjaan rumah ringan
seperti menyapu lantai. Klien mengatakan klien sudah bisa naik sepeda roda 2.
3. Motorik halus
Ibu klien mengatakan klien sudah mampu menulis dengan rapi dan menggambar.
4. Bahasa
Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi.
Klien mampu berbicara menggunakan bahasa Madura dan bahasa Indonesia.

H. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA

PENYAKIT
 Klien tinggal di rumah dengan sirkulasi udara dan sanitasi air yang cukup baik.
Lingkungan sekitar rumah klien jauh dari jalan besar serta lingkungan industri, lokasi
rumah di pedesaan.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola presepsi dan tata laksana kesehatan
Ibu klien mengatakan ketika klien sakit maka klien akan segera di bawa ke fasilitas
pelayanan kesehatan karena agar segera mendapatkan penanganan dan tidak terlambat
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Antopometri
BB : 20 kg
TB : 116 cm
IMT : 14.9
Usia : 8 tahun 6 bulan
Status gizi : sesuai IMT/U = -1 SD (Gizi normal)
Biomedical sign
Pemeriksaan darah lengkap (26/11/2020)
Hb : 12.2 gr/dL
Leukosit : 28.5 109/L
Trombosit : 553 109/L
Hematocrit : 37.3 %
Clinical sign
Mukosa bibir lembab warna kemerahan, konjungtiva merah muda, sklera putih, CRT
<2 detik
Diet pattern
Sebelum MRS Klien makan 3x sehari, dengan porsi satu piring, jenis makanan yang
dimakan klien nasi, sayur dan lauk pauk. klien minum sehari ±5 gelas (1000ml), klien
biasa makan makanan selingan (snack) kue ataupun buah-buahan dan Klien tidak
memiliki alergi terhadap makanan tertentu
Setelah MRS klien makan 3x sehari, porsi makan hanya ½ porsi dari yang disediakan
dari RS. klien juga memakan snack selingan yang disediakan dari RS.

3. Pola eliminasi
 Pola eliminasi BAK BAB
Frekuensi Tidak terhitung 4x
Jumlah - -
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas amoniak Khas feses
Karakter - Lembek
BJ - -
Alat bantu Diapers -
Kemandirian Mandiri Dibantu ibu klien

4. Pola aktivitas/ bermain (termasuk kebersihan diri)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri

5. Pola istirahat tidur

Ibu klien mengatakan klien pada H1 dan H2 setelah operasi klien kesulitan untuk
tidur dan saat tidur sering terbangun karena merasa nyeri. Pada saat pengkajian ibu
klien mengatakan 2 hari ini klien sudah bisa tidur nyenyak dan tidak sering terbangun.
Klien tidur 8 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada siang hari.
6. Pola kognitif dan presepsi sensori
Klien tidak mengalami gangguan pada kelima panca inderanya. Fungsi pendegaran
penglihatan, indera pembau, pengecap dan perasa klien baik.
7. Pola konsep diri
Klien merupakan anak bungsu dari 2 bersaudara. Ibu klien mengatakan klien sering
bersikap manja karena merupakan anak terakhir, ibu klien mengatakan wajar jika
klien bersikap manja.
8. Pola hubungan- peran
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga yang tinggal serumah maupun
saudara yang tidak tinggal serumah. Klien tinggal bersama orang tua dan kakaknya.
9. Pola seksual- seksualitas
 Klien merupakan anak bungsu perempuan dari dua bersaudara. Kakak klien yang
berusia 14 tahun juga seorang perempuan.
10. Pola mekanisme koping
Ibu klien mengatakan klien akan bercerita kepada ibu atau kakaknya jika mengalami
suatu kejadian atau menginginkan sesuatu. Terkadang klien menangis jika merasa
kurang nyaman.
11. Personal nilai dan kepercayaan
Klien mempunyai rasa percaya kepada keluarga dan kerabat dekatnya serta teman-
teman yang sudah dikenal. Klien kurang mudah beradaptasi dengan orang baru, tetapi
klien bisa diajak membangun hubungan baik dengan perawat.

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Kesadaran klien compos mentis dengan GCS 456, keadaan umum klien baik, klien
tampak sesekali meringis dan meminta ibunya mengusap perut di sekitar area luka
operasi. Pengkajian nyeri PQRST (P: luka bekas operasi, Q: nyeri tajam, R: area
hipogastrik, S: skala 3 wong baker pain face, T: hilang timbul)
Tanda-tanda vital :
Suhu : 36.7ºC
Nadi : 108x/ menit
RR : 23x/ menit
2. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, rambut berwarna hitam dan
persebaran merata, rambut tampak berantakan
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Mata:
Inspeksi : sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan disekitar mata
Telinga:
Inspeksi : kanan dan kiri simetris, lubang telinga tampak bersih, tidak tampak
serumen
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Hidung:
 Inspeksi : lubang hidung simetris antara sisi kanan dan sisi kiri, tidak ada polip,
lubang hidung tampak bersih.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
Mulut:
Inspeksi : mulut tampak bersih, mukosa bibir lembab dan tampak kemerahan, bibir
lembab, tidak ada karies gigi
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan pada rahang ataupun bibir.
3. Leher
Inspeksi : kulit berwarna coklat, tidak ada benjolan dan luka, kiri dan kanan tampak
simetris.
Palpasi : tidak pembesaran KGB, tidak ada nyeri tekan.
4. Thorax/ dada
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, bentuk dada simetris
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung terdengar S1 Dan S2
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak terlihat otot-otot bantu
pernafasan.
Palpasi :pergerakan dada saat ekspirasi dan inspirasi simetris kanan dan kiri, tidak
terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
5. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit coklat, terdapat luka post operasi laparatomi ±15 cm, tertutup
kasa, keadaan bersih, tidak ada tanda infeksi lokal.
Auskultasi : bising usus 7-8x/ menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen (sekitar luka operasi), tidak ada
massa abnormal yang teraba.
Perkusi : Timpani
6. Keadaan punggung
Inspeksi : kulit berwarna coklat, tidak tampak lesi dan luka, punggung tidak tampak
bengkok
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak tampak nyeri tekan
7. Ekstremitas
Inspeksi : kaki dan tangan kanan dan kiri simetris, warna kulit merata, tidak ada luka
dan lesi, integritas kulit baik, iv cath terpasang di tangan kanan.
Palpasi : denyutan arteri brakialis dan arteri radialis teraba di tangan kanan dan kiri,
denyutan arteri dorsalis pedis traba di kaki kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan dan
benjolan
Kekuatan otot 5 5
5 5
8. Genetalia/ anus
Inspeksi : warna kulit merata, tidak tampak lesi dan luka
Palpasi: tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hematologi Lengkap (DL) (26 Nov 2020, 12.42 WIB)
Hemoglobin 12.2 11.5-15.5 Gr/dL
Leukosit 28.5 4.5-13.5 109/L
Hitung Jenis -/-/-/92/3/5 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 37.3 35-45 %
Trombosit 553 150-450 109L
Serologi/ Imunologi (25 Nov 2020, 11.46 WIB)
IgM anti SARS-Cov Non reaktif Non reaktif
2
IgG anti SARS-Cov 2 Non reaktif Non reaktif

L. TERAPI
- Inj Cefotaxime : 3x700 mg
- Inj Sanmol : 3x200 mg
- Inj Ranitidine : 2x20 mg
 ANALISA DATA

Tanggal No Data fokus Problem Etiologi Nama &

TTD
30 Nov 1 DS : - Kerusakan Apendisitis perforasi
2020 DO : integritas ↓
1. terdapat luka post jaringan Peritonitis Fatim
operasi laparatomi ±15 ↓
cm di area hipogastrik Tindakan apendiktomi
2. luka tertutup kasa ↓
3. PQRST (P: luka bekas Terputusnya
operasi, Q: nyeri tajam, kontinuitas jaringan
R: area hipogastrik, S: ↓
skala 3 wong baker Luka post operasi
pain face, T: hilang ↓
timbul) Kerusakan integritas
jaringan
30 Nov 2 DS : Nyeri Tindakan apendiktomi
2020 Klien mengatakan area Akut ↓
luka operasi terkadang Terputusnya Fatim
sakit kontinuitas jaringan
DO : ↓
1. Suhu : 36.7ºC, Nadi : Rangsangan pada area
108x/ menit, RR : 23x/ sensoris
menit ↓
2. terdapat luka post Nyeri akut
operasi laparatomi ±15
cm
3. klien tampak sesekali
meringis
4. klien meminta ibunya
mengusap area sekitar
luka operasi
5. PQRST (P: luka bekas
operasi, Q: nyeri tajam,
R: area hipogastrik, S:
skala 3 wong baker
pain face, T: hilang
timbul)

30 Nov 3 DS : - Resiko Tindakan apendiktomi

2020 DO : infeksi ↓
1. Suhu : 36.7ºC Tindakan invasive Fatim
2. terdapat luka post ↓
operasi laparatomi ±15 Terdapat port de entri
cm pada area kuman/ patogen
hipogastrik ↓
3. kadar Leukosit 28.5 Kadar Leukosit ↑
109/L (N : 4.5-13.5 ) ↓
Resiko infeksi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa keperawatan Nama &

muncul TTD
30 Nov I Kerusakan integritas jaringan b.d terputusnya kontinuitas
2020 jaringan d.d terdapat luka post operasi laparatomi ±15 cm di
area hipogastrik, luka tertutup kasa, PQRST (P: luka bekas Fatim
operasi, Q: nyeri tajam, R: area hipogastrik, S: skala 3 wong
baker pain face, T: hilang timbul)
30 Nov II Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (luka post op) d.d Klien
2020 mengatakan area luka operasi terkadang sakit, Suhu : 36.7ºC,
Nadi : 108x/ menit, RR : 23x/ menit, terdapat luka post operasi Fatim
laparatomi ±15 cm, klien tampak sesekali meringis, klien
meminta ibunya mengusap area sekitar luka operasi, PQRST
(P: luka bekas operasi, Q: nyeri tajam, R: area hipogastrik, S:
skala 3 wong baker pain face, T: hilang timbul)
30 Nov III Resiko infeksi d.d Suhu : 36.7ºC, terdapat luka post operasi
2020 laparatomi ±15 cm pada area hipogastrik, kadar Leukosit 28.5
109/L (N : 4.5-13.5 ) Fatim
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tangga Diagnosa Outcome Intervensi Nama &

l TTD
30 Nov Kerusaka Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka (I.14564)
2020 n selama 3x24 jam, maka penyembuhan Observasi
integritas luka meningkat dengan kriteria hasil : 1. monitor karakteristik luka (drainase, warna Fatim
jaringan 1. penyatuan kulit meningkat : 3 ke 5 ukuran, bau)
2. jaringan granulasi terbentuk : 3 ke 5 Terapeutik
3. peradangan pada luka menurun : 4 ke 2. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
5 3. bersihkan dengan cairan NaCl
4. pasang balutan sesuai jenis luka
5. pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
6. ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
7. jadwalkan perubahan posisi tiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
Edukasi
8. anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori
tinggi protein
Kolaborasi
9. kolaborasi pemberian antibiotic
30 Nov Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
2020 Akut selama 3x24 jam, maka tingkat nyeri Observasi
menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Fatim
1. Keluhan nyeri menurun : 4 ke 5 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun : 4 ke 5
 3. Frekuensi nadi normal (80-90x/ 2. Identifikasi skala nyeri
menit)
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Monitor tanda vital klien
Terapeutik
5. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri: teknik distraksi dan
masase
Edukasi
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
30 Nov Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi (I.14539)
2020 infeksi selama 3x24 jam, maka status imun Observasi
membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksi Fatim
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Monitor tanda vital
(36.5-37.5 ºC) Terapeutik
2. Sel darah putih dalam rentang normal 3. Batasi jumlah pengunjung
(4.5-13.5 109/L) 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
5. Berikan tekhnik aseptik pada klien yang
beresiko
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian antibiotic
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No dx Hari/ tanggal/ Implementasi keperawatan Nama &

kep jam TTD

I 30 Nov 2020 Perawatan luka

07.30 1. Memonitor karakteristik luka (drainase, warna ukuran, bau)
Hasil : luka sepanjang ±15 cm, luka tampak mulai mengering, pus (-), perdarahan Fatim
(-), drain (-), mulai tampak jaringan granulasi
07.35 2. melepaskan balutan dan plester yang terpasang secara perlahan
3. membersihkan luka dengan cairan NaCl
4. memasang kembali balutan sesuai jenis luka
5. menggunakan teknik steril saat melakukan perawatan luka
6. mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
09.00 7. kolaborasi pemberian antibiotic : injeksi Cefotaxim 700mg per IV
09.40 8. merubah posisi klien tiap 2 jam
10.20 9. memberikan informasi kepada keluarga klien tentang diet TKTP post Op
II 30 Nov 2020 Manajemen nyeri
09.15 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
skala nyeri dan respons nyeri non verbal Fatim
Hasil : PQRST (P: luka bekas operasi, Q: nyeri tajam, R: area hipogastrik, S: skala
3 wong baker pain face, T: hilang timbul), pasien tampak meringis dan merintih
09.30 saat mengatakan nyerinya muncul
2. mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri pada ibu klien:
masasi area sekitar luka dan punggung
11.45
3. memberikan teknik distraksi pada klien : bermain games
 4. memonitor tanda vital
hasil : N: 95x/ menit, RR: 22x/ menit, S: 36.5 ºC
III 30 Nov 2020 Pencegahan infeksi
07.30 1. Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien
2. Memberikan informasi pembatasan jumlah pengunjung pada keluarga Fatim
3. Memonitor luka untuk melihat adanya tanda dan gejala infeksi
Hasil : kemerahan pada luka (+), pembengkakan (-), hangat pada area sekitar luka
(+), Pus/ nanah (-)
07.35 4. Melakukan teknik aseptic pada saat tindakan perawatan luka
08.00 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada keluarga klien
09.00 6. kolaborasi pemberian antibiotic : injeksi Cefotaxim 700mg per IV
10.20 7. Memberikan anjuran untuk diet TKTP
11.45 8. memonitor tanda vital
Hasil : N: 95x/ menit, RR: 22x/ menit, S: 36.5 ºC
 EVALUASI

Hari/ No Evaluasi Nama &

tanggal Diagnos TTD
a
30 Nov I S:
2020 Ibu klien mengatakan klien sudah bisa berjalan pelan
12.00 dengan didampingi Fatim
O:
1. hasil obs. Luka : luka sepanjang ±15 cm, luka
tampak mulai mengering, pus (-), perdarahan
(-), drain (-), mulai tampak jaringan granulasi
2. klien mampu mobilisasi secara mandiri
3. keluarga mengerti tentang diet TKTP post op
A:
Masalah Kerusakan integritas jaringan teratasi
sebagian, intervensi masih efektif
P:
Lanjutkan intervensi no 7,9
30 Nov II S: klien mengatakan luka operasinya terkadang masih
2020 terasa sakit, ibu klien mengatakan klien lebih tenang
12.00 setelah dilakukan masase Fatim
O:
1. Hasil obs. Nyeri : PQRST (P: luka bekas
operasi, Q: nyeri tajam, R: area hipogastrik, S:
skala 2 wong baker pain face, T: hilang
timbul), pasien tampak meringis dan merintih
saat mengatakan nyerinya muncul
2. Meringis klien berkurang
3. Klien tampak lebih tenang saat di lakukan
masase dan melakukan distraksi
4. TTV : N: 95x/ menit, RR: 22x/ menit, S: 36.5
ºC
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian, intervensi masih
efektif
P:
Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,6
30 Nov III S: -
2020 O:
12.00 1. Hasil obs tanda gejala infeksi : kemerahan Fatim
pada luka (+), pembengkakan (-), hangat pada
area sekitar luka (+), Pus/ nanah (-)
2. TTV : N: 95x/ menit, RR: 22x/ menit, S: 36.5
ºC
A:
Masalah resiko infeksi teratasi sebagian, intervensi
masih efektif
P:
Lanjutkan intervensi no 1,2,4,5,8. Jadwalkan
kolaborasi pemeriksaan kadar leukosit