FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN GANGGUAN SISTEM :

PERNAFASAN
DI RUANG KENANGA RS DUSTIRA CIMAHI

Oleh :
Nama : Deti Eva Nurvalah
NIM : 2250321117

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVDERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2022
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 16 Oktober 2022 No. Register : 00667300

Jam Pengkajian : 11.20 WIB Tgl. Masuk Rumah Sakit : 14 Oktober 2022
Ruang/Kelas : Kenanga/III

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. E Nama : Ny. Y
Umur : 71 Tahun Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : KP C
Gol. Darah : O Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : KP C

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama saat Masuk Rumah Sakit
Tn. E mengatakan selama 1 minggu mengeluh batuk dan sesak nafas.
2. Keluhan Utama saat Pengkajian
Pada saat pengkajian Tn.E mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak, sesak nafas
dan batuk menjadi lebih parah apabila melakukan aktivitas dan merasa ringan
apabila sedang beristirahat. GCS E4M6V5, SPO2 97% terpasang BC 3 lpm
C. Diagnosa Medis
Bronkopneumonia
D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. E mengatakan alasan masuk rumah sakit karena sesak nafas dan batuk. Sesak
nafas dan batuk berkurang apabila melakukan aktivitas, dan berkurang apabila
minum obat dan duduk.
 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Tn. E mengatakan pernah dirawat 3 kali dalam 10 bulan terakhir akibat sesak
nafas.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn. E mengatakan tidak mempunyai penyakit turunan maupun penyakit menular
yang diturunkan oleh keluarganya.
Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Menikah
Tinggal serumah

E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas sehari-hari
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan - Makan - Makan
kebutuhan nutrisi dan Klien makan 3x Klien makan 3x
cairan (makan dan sehari dengan nasi sehari dengan bubur
minum) dan lauk pauk 1 porsi dan lauk pauk 1/2
habis. porsi habis.
- Minum - Minum
Klien minum air Klien minum air
mineral kurang lebih mineral kurang lebih
8 gelas/hari dengan 4-5 gelas/hari
 ukuran gelas 240ml dengan ukuran gelas
240ml
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, warna, - BAK - BAK
bau, masalah, cara Klien BAK kurang Klien BAK
mengatasi lebih 7-8x/hari warna menggunakan folley
air seni bening. kateter warna air seni
kuning bening urine
1600cc/hari.

BAB : Jumlah, warna, - BAB - Klien BAB kurang

bau, masalah, cara Klien BAB kurang lebih 2x/hari dengan
mengatasi lebih 1-2x/hari konsistensi cair,
dengan konsistensi dengan warna
padat, warna kuning kuning. Klien
feses menggunakan
Pampers

Pola Istirahat tidur

- Jumlah/waktu Tn. E mengatakan tidur Tn. E mengatakan tidur
- Gangguan tidur siang lamanya 1-2 jam, siang lamanya 1-2 jam,
- Upaya mengatasi dan tidur malam 8 jam. dan tidur malam 8 jam.
gangguan tidur Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
- Hal-hal yang tidur, hal yang tidur, hal yang
mempermudah tidur mempermudah tidur mempermudah tidur
- Hal-hal yang yaitu dengan cara yaitu dengan cara
mempermudah berdoa, dan yang berdoa, dan yang
bangun mempermudah bangun mempermudah bangun
yaitu mendengar adzan yaitu mendengar adzan
subuh. subuh.
Pola Kebersihan Diri Klien mandi 2x/sehari, Klien mandi 2x/sehari
(Personal Hygiene) selalu membersihkan dengan cara di seka,
 - Frekuensi mandi rambutkan rambut klien tampak
- Frekuensi mencuci menggunakan shampoo bersih, klien belum
rambut kurang lebih 3hari menggosok gigi selama
- Frekuensi gosok gigi sekali, setiap mandi dirumah sakit, kuku
- Keadaan kuku klien suka menggosok klien tampak bersih dan
- Ganti baju gigi, kuku klien selalu tidak panjang dan klien
bersih dan tidak panjang dibantu ketika
dan klien bisa berpakaian.
berpakaian sendiri.
Aktivitas Lain Klien dapat beraktivitas Aktivitas klien dibantu
seperti biasa tanpa
dibantu

2. Riwayat Psikologi
a. Status emosi
Ekspresi hati dan perasaan pasien: muka pasien memperlihatkan kesedihan,
dan raut wajah tampak murung. Suasana yang membahagiakan klien
berkumpul dengan kluarga, dan orang terdekatnya, terkadang klien tidak
nyaman karena merasa gerah.
b. Gaya Komunikasi
Komunikasi klien spontan dan terbuka, pasien tidak menolak saat di ajak
bicara, komunikasi klien jelas.
c. Pola Pertahanan
Klien menerima atas penyakit yang dideritanya dengan lapang dada dan klien
berusaha atau semangat untuk melakukan pengobatan (untuk sembuh).
d. Dampak di rawat di rumah sakit

Mobilisasi klien terbatas dan aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

e. Kondisi emosi/perasaan klien
Klien terlihat murung karena harus terbaring di rumah sakit, ekspresi wajah
pasien sesuai dengan emosinya.
 3. Riwayat Sosial
Tn. E berespon kepada perawat, dan orang terdekat yang di percayainya. Seperti
keluarga, anak, dan istrinya. Selain itu klien juga mudah berinteraksi dengan
orang lain.
4. Riwayat Spiritual
Klien selalu berdo’a dan beribadah untuk kesembuhanya, untuk sementara klien
melakukan Sholat di tempat tidur. Ajaran agama klien tidak ada yang
mempengaruhi pengobatan yang sedang dilakukan klien.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum Tn. E bersih, kesadaran Tn. E yaitu compos mentis dengan GCS
15 E4M6V5.
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Saat Sebelum sakit Saat Pengkajian
TD : 130/90 TD : 150/100
HR : 80x/menit HR : 98x/menit
RR : 18x/menit RR : 24x/menit
Suhu : 36,0 C Suhu : 36,6 C

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelemgkapan dan kesimetrisan mata (+), Kelopak mata edema (-), Ptosis (-),
Peradangan (-), Luka (-), Benjolan (-), bulu mata tidak rontok, Konjunctiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, warna iris hitam, reaksi pupil terhadap
cahaya miosis, pupil isokor.
b. Hidung
bentuk tulang dan septum nasal tidak ada pembengkokan, perdarahan (-),
Kotoran (-), Pembengkakan (-), Pembesaran/polip (-).
c. Mulut
tidak ada kelainan bentuk/bibir sumbing, warna bibir merah muda, mukosa
bibir lembab, caries (-), kotoran (-), Gigi palsu (-), gingivitis (-), warna lidah
 merah muda, perdarahan (-), abses (-). Benda asing di orofaring (-)

d. Telinga
Bentuk, ukuran dan tidak ada kelainan, lesi (-), Nyeri tekan (-), Peradangan
(-), penumpukan serumen (-), membran timpani warna dan transparansi
normal, perdarahan (-), perforasi (-).
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
bentuk bulat, simetris (+), Hidrochepalus (-), tidak ada luka, nyeri tekan (-).
b. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, jaringan parut (-), Perubahan
warna (-), massa (-), Pembesaran Kelenjar limfe (-), Pembesaran kelenjar
tiroid (-), Posisi trakea simetris, Pembesaran vena jugularis (-) Kepala klien
normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, Rambut rapi, bersih, tidak
berbau, dan sedikit berminyak.
5. Pemeriksaan Thoraks/Dada
a. Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, ruas tulang belakang normal,
Retraksi intercosta dan suprasternal (-), Sternomastoid (-
), Pernafasan cuping hidung (-), pola nafas pendek
24x/menit,
cianosis (-), batuk (+).
Palpasi : Fremitus biasanya terdengar lemah pada bagian yang
terdapat cairan atau secret, getaran hanya teraba pada sisi
yang tidak terdapat secret
Perkusi : Suara paru terdengar redup
Auskultasi : Suara tambahan (+) rokhi.
b. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis (-)
Palpasi : Pulsasi dinding torak teraba kuat
Perkusi : Batas atas (ICS II), Batas bawah (ICS V), Batas Kiri (ICS V
 Mid Clavikula Sinistra), Batas kanan (ICS IV Mid Sternalis
Dextra)
Auskultasi : BJ I (Tunggal, Keras, Reguler)
BJ II (Tunggal, Keras, Reguler)
Bunyi jantung tambahan (-).
6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen normal, massa (-), bentuk abdomen simetris
Palpasi : Hepar : Nyeri tekan (-), Pembesaran (-), Perabaan (lunak),
permukaan (halus), Tepi hepar (tajam), Hepar tidak teraba.
Appendik : Nyri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar
kontralateral (-).
Palpasi Ginjal : Nyeri tekan (-), Pembesaran (-), Ginjal tidak teraba.
Perkusi : Bunyi tympani, klien tidak ada keluhan saat dilakukan
perkusi pada abdomen.
Auskultasi : Bising Usus 15x/menit
7. Pemeriksaan Genitalia dan Rektal
a. Genitalia Pria
Inspeksi : Tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji
Kelainan-kelainan yang tampak pada skrotum : Tidak ada
Inspeksi dan palpasi hernia : Tidak ada
b. Pada Wanita
Inspeksi : Tidak dikaji
8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Tidak ada nyeri, tidak ada massa, tidak ada lesi, tulang belakang klien normal.
Tidak kifosis, lordosis, maupun skoliosis

9. Pemeriksaan ekstremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi : Otot kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), Fraktur (-).
b. Palpasi : edema (-), CRT <3 detik
Kekuatan otot :4 4
4 4
Keterangan :
 0 (tidak ada): Tidak ada kontraksi otot
1 (sedikit) : Kontraksi Otot dapat di palpasi tanpa gerakkan persendian
2 (buruk) : Tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 (sedang) : Hanya mampu melawan gravitasi
4 (baik) : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahanan sedang.
5 (normal) : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan
tahanan penuh.
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghirup/Tenggorokan
Klien dapat mendengar arahan dan instruksi dengan baik Test weber, rinne dan
swabach tidak terkaji.
Klien dapat membedakan bau-bauan dengan baik.
Tidak ada Pembesaran tonsil (-), nyeri menelan (-)
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Tn. E masih dapat melihat area sekitar dan masih bisa mengenali orang
disekitarnya, akan tetapi kurang jelas atau buram.
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
GCS : Mata = 4, Verbal = 5, Motorik = 6
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Tidak ada
c. Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual dan
muntah (-), kejang (-), penurunan tingkat keadaran (-)
d. Memeriksa nervus cranialis
1. N1 (Olfaktorius): tidak mengalami gangguan penciuman
2. N2 (Optikus): tidak mengalami gangguan penglihatan
3. N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): gerak bola mata ke
segala arah, respon pupil miosis (mengecil).
4. N5 (Trigeminus): mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang
diusapkan pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi kasar,
halus, tajam dan tumpul pada area wajah reflek mengedip (+)
 5. N7 (Fasialis): tidak mengalami kelumpuhan di wajah
6. N8 (Auditorius): tidak mengalami gangguan pendengaran
7. N9 dan N10 (Glosofaringeus): tidak ada gangguan menelan.
8. N11 (Asesorius): kemampuan klien menoleh ke kanan dan ke kiri
9. N12 (Vagus): klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah dengan
bebas.
13. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit PR
Inspeksi :
Lesi (-), jaringan parut (-), warna kulit sawo matang, tidak ada luka bakar.
Palpasi :
Tekstur kasar, turgor kulit normal, kelenturan baik, struktur keriput, lemak
subkutan tipis, nyeri tekan (-), cyanosis (-)
b. Pemeriksaan Rambut
Rambut menyebar dan merata tidak ada bau dan tidak rontok, warna hitam
c. Pemeriksaan Kuku
Kuku klien bersih dan normal.
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
Pemeriksaan Hasil Nilai Spesimen Metode
Rujukan
SARS-Cov2 Negatif Negatif Swab Fluorescent
Nasofaring Immnuno
Assay

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan

Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13.1 g/dL 13.0-18.0 Normal
Eritrosit 4.3 10^6/uL 4.0-5.5 Normal
Lekosit 9.02 10^3/uL 4.00-10.00 Normal
Hematokrit 39.0 % 38.0-51.0 Normal
Trombosit 357 10^3/uL 150-450 Normal
MCV, MCH,
MCHC
MCV 91.3 fL 75.0-100.0 Normal
MCH 30.7 Pq 25.0-32.0 Normal
MCHC 33.6 g/dL 32.0-36.0 Normal
 RDW 14.0 % 10.0-16.0 Normal
Hitung Jenis
Basofil 0.9 % 0.0-1.0 Normal
Eosinofil 0.6 % 1.0-4.0 Normal
Neutrofil 64.3 % 50.0-80.0 Normal
Segmen
Limfosit 26.8 % 25.0-50.0 Normal
Monosit 7.4 % 4.0-8.0 Normal
NLR 2.40
Diabetes 133 Mg/dl <160 Normal
CITO

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan

Rujukan
Elektrolit
Natrium (Na) 138 mmol/L 136-145 Normal
Kalium 3.8 mmol/L 3.6-5.2 Normal
Klorida 114 mmol/L 98-106 Normal
Fungsi
Ginjal
Oreatinin 1.1 mg/dL 0.9-1.3 Normal

G. TINDAKAN DAN TERAPI

1. IV catch no.20 B Braun
2. Disposable syringe 5 ml terumo
3. Acetylcistein tab 200 mg 3x1
4. Paracetamol tab 3x1
5. NaCl 0.9 100 ml
6. Oksigen BC 3 lpm
7. Ceftazimide 2x1 gram
H. ANALISA DATA
No. Analisa Data Etiologi (Pathway) Masalah
1. DS : Jamur, virus, bakteri, Bersihan jalan
- Tn. E mengatakan sesak protozoa nafas tidak efektif
nafas
- Tn. E mengatakan batuk Infeksi saluran pernafasan
disertai dahak bawah

DO : Proses peradangan
- Saat di auskultasi terdengar
suara ronkhi Akumulasi secret dibronkus

- Terpasang BC 3 lpm
- Tanda- tanda vital Bersihan jalan nafas tidak

TD : 150/100 efektif

HR : 98x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,6 C
SPO2 : 95%
2. DS : Jamur, virus, bakteri, Pola napas tidak
- Tn. E mengatakan sesak protozoa efektif
nafas
- Tn. E mengatakan hanya bisa Infeksi saluran pernafasan
tidur apabila menggunakan 2 bawah
bantal
- Klien mengatakan bila Edema antara kapiler dan

beraktivitas sehari-hari sesak alveoli

nafas semakin bernafas

DO : Edema paru

- Klien menggunakan BC 3
Suplai oksigen menurun
lpm
 - Posisi klien semi fowler
- Tanda- tanda vital
TD : 150/100 Hipoksia

HR : 98x/menit
RR : 24x/menit Pola nafas tidak efektif

Suhu : 36,6 C
- SPO2 : 95%
3. DS : Jamur, virus, bakteri, Intoleransi
- Tn. E mengatakan aktivitas protozoa Aktivitas
sehari-hari dibantu oleh
keluarga Infeksi saluran pernafasan
- Tn. E mengatakan mudah bawah
lelah
DO : Edema antara kapiler dan

- Tampak Tn. E terbaring di alveoli

tempat tidur
- Tampak Tn. E semua Edema paru

aktivitas dibantu oleh

Suplai oksigen menurun
keluarga

Hipoksia

Fatique

Intoleransi aktivitas

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Intoleran aktivitas
J. INTERVENSI
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. SDKI SLKI SIKI
Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif (L.01001) (l.01011)
Setelah dilakukan Tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 1. Monitor pola nafas
jam masalah bersihan jalan (frekuensi, kedalaman,
nafas dapat teratasi dengan usaha nafas)
kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas (mis.
1. Batuk efektif meningkat Gurgling, mengi,
2. Produksi sputum wheezing, ronkhi kering)
menurun 3. Monitor sputum (jumlah,
3. Mengi menurun warna, aroma)
4. Wheezing menurun
5. Dispnea menurun Terapeutik
6. Ortopnea menurun 1. Atur posisi semi fowler
7. Sulit bicara menurun atau fowler
8. Sianosis menurun 2. Berikan minum hangat
9. Gelisah menurun 3. Lakukan fisioterapi dada,
10. Frekuensi napas jika perlu
membaik 4. Berikan oksigen, jika perlu
11. Pola napas membaik
Edukasi
1. Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, mukolitik
 atau ekspektoran, jika
perlu

2. SDKI SLKI SIKI

Pola napas tidak Pola Nafas (L.01004) Manajemen Jalan Nafas
efektif Setelah dilakukan Tindakan (l.01011)
keperawatan selama 3x24
jam masalah pola nafas dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Tekanan ekspirasi Observasi

meningkat 1. Monitor pola nafas

2. Tekanan inspirasi (frekuensi, kedalaman,

meningkat usaha nafas)

3. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi nafas (mis.

4. Penggunaan otot bantu Gurgling, mengi,

napas menurun wheezing, ronkhi kering)

5. Frekuensi napas membaik 3. Monitor sputum (jumlah,

6. Kedalaman napas warna, aroma)

membaik
Terapeutik
1. Atur posisi semi fowler
atau fowler
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
4. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
1. Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi

3. SDKI SLKI
Intoleran Aktivitas Toleransi aktivitas (L.05047)
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan selama 3x24
jam masalah toleransi
aktivitas dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Keluhan lelah menurun
3. Dispnea saat aktivitas
menurun
4. Dispnea setelah aktivitas
menurun
5. Perasaan lemah menurun
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, mukolitik
atau ekspektoran, jika
perlu
SIKI
Manajemen Energi (l.05178)
Observasi
1. Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik
dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
2. Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi TTD &
Keperawatan dan Nama
Tanggal Perawat
1. Bersihan jalan 16/10/202 16/10/2022 Deti Eva
nafas tidak 2 1. Memonitor pola 13.00 WIB Nurvalah
efektif 09.00 WIB nafas : frekuensi S :
nafas 24x/menit, - Tn. E
pernafasan tidak mengatakan
menggunakan otot masih sesak
bantu pernafasan, - Klien
pernafasan cuping mengatakan
09.15 WIB
hidung (-) masih batuk
2. Memonitor bunyi berdahak
09.30 WIB
nafas : terdapat suara O :
nafas ronkhi - Saat di
09.45 WIB
3. Memonitor sputum : auskultasi
jumlah sedikit, warna masih
kuning kehijauan terdengar
10.0 WIB
4. Mengatur posisi semi ronkhi
10.30 fowler atau fowler - Terpasang BC
WIB 3 lpm
5. Memberikan minum - Tanda-Tanda
hangat Vital
11.00WIB TD : 120/90
6. Memberikan oksigen HR : 90x/menit
BC 3 lpm RR : 23x/menit
11.42 WIB Suhu : 36,0 C
7. Mengganti plabot
SPO2 : 95%
infus menggunakan
A : Masalah
ringer laktat dan nacl
teratasi
sebagian
8. Kolaborasi
 Memberikan obat P : Intervensi
obat : Dilanjutkan
- Antibiotik - Monitor pola
ceftazimide 2x1 nafas
gram (frekuensi,
- Acetylcysteine kedalaman,
3x200 mg usaha nafas)
- Paracetamol tablet - Monitor bunyi
3x1 nafas (mis.
Gurgling,
mengi,
wheezing,
ronkhi kering)
- Atur posisi
semi fowler
atau fowler
- Kolaborasi
obat
17/10/202 17/10/2022 Deti Eva
2 1. Memonitor pola 20.00 WIB Nurvalah
14.00 WIB nafas: frekuensi S :
21x/menit, - Tn. E
menggunakan otot mengatakan
pernafasan masih sesak
(-), cuping hidung (-) - Klien
mengatakan
14.40 WIB 2. Memonitor bunyi masih batuk
nafas ronkhi berdahak

15.00 WIB
O:
3. Mengatur posisi semi - Saat di
17.00 WIB
fowler auskultasi
 masih
4. Mengganti plabot terdengar
17.45 WIB infus menggunakan ronkhi
ringer laktat dan - Terpasang BC
Nacl 3 lpm
- Tanda-Tanda
Vital
5. Kolaborasi obat : TD : 110/80
- Antibiotic HR : 82x/menit
ceftazimide 2x1 RR : 21x/menit
gram, Suhu : 36,3 C
- Acetylcysteine SPO2 : 97%
3x200 mg, - Kolaborasi obat
- Paracetamol tablet A : Masalah
3x1 teratasi sebagian
P : Intervensi
Dilanjutkan
- Monitor pola
nafas
(frekuensi,
kedalaman,
usaha nafas)
- Monitor bunyi
nafas (mis.
Gurgling,
mengi,
wheezing,
ronkhi kering)
- Atur posisi
semi fowler
atau fowler
2. Pola Nafas 16/10/202 16/10/2022 Deti Eva
tidak efektif 2 1. Memonitor pola 13.30 WIB Nurvalah
09.00 WIB nafas (frekuensi S:
20x/menit, otot - Tn. E
pernafasan (-), mengatakan
cuping hicung (-) masih sesak
2. Memonitor bunyi nafas
09.15 WIB nafas ronkhi - Tn. E
3. Memonitor sputum mengatakan
09.30 WIB
(jumlahnya sedikit, hanya bisa tidur
warna kuning apabila
kehijauan) menggunakan 2
4. Mengatur posisi semi bantal
fowler - Klien
09.45 IB 5. Memberikan minum mengatakan bila
hangat beraktivitas
11.00 WIB 6. Mengganti plabot sehari-hari sesak
infus menggunakan nafas semakin
11.42 WIB ringer laktat bertambah
7. Kolaborasi O:
Memberikan obat - Klien
12.00 WIB antibiotik injeksi menggunakan
ceftazimide 2x1 BC 3 lpm
gram, acetylcysteine - Terdengar suara
3x200 mg, tambahan
paracetamol tablet ronkhi
3x1 - Posisi klien
semi fowler
- Tanda-Tanda
Vital
TD : 110/80
HR : 80x/menit
 RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 98%
A : Masalah
teratasi
Sebagian
P : Intervensi
Dilanjutkan
- Memonitor pola
nafas (frekuensi,
kedalaman,
usaha nafas)
- Memonitor
bunyi nafas
(mis. Gurgling,
mengi,
wheezing,
ronkhi kering)
17/10/202 17/10/2022 Deti Eva
2 1. Memonitor pola 20.00 Nurvalah
14.00 WIB nafas (frekuensi S:
20x/menit, otot - Tn. E
pernafasan (-), mengatakan
cuping hidung (-) masih sesak
2. Memonitor bunyi nafas
14.40 WIB nafas ronkhi (+) - Tn. E
3. Mengatur posisi semi mengatakan
15.00 WIB
fowler hanya bisa tidur
4. Mengganti plabot apabila
17.00 WIB
infus menggunakan menggunakan 2
ringer laktat dan bantal
Nacl - Klien
 17.45 WIB 5. Kolaborasi mengatakan bila
Memberikan obat beraktivitas
antibiotik injeksi sehari-hari sesak
ceftazimide 2x1 nafas semakin
gram, acetylcysteine bertambah
3x200 mg, O:
paracetamol tablet - Klien
3x1 menggunakan
BC 3 lpm
- Posisi klien
semi fowler
- Tanda-Tanda
Vital
TD : 110/80
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 98%
3. Intoleransi 16/10/202 16/10/2022 Deti Eva
aktivitas 2 1. Mengidentifikasi 13.40 WIB Nurvalah
09.00 WIB gangguan fungsi S:
tubuh yang - Tn. E
mengakibatkan mengatakan
kelelahan : tidak ada aktivitas
rasa lelah sehari-hari
2. Memonitor masih dibantu
09.30 WIB
kelelahan fisik dan oleh keluarga
emosional : Tidak - Tn. E
ada mengatakan
3. Memonitor pola dan mudah Lelah
09.40 WIB
jam tidur : jam tidur - Jam tidur Tn.
siang 1-2 jam, tidur E 8 jam
 malam 8 jam
10.00 WIB 4. Memonitor lokasi O:
dan - Tampak Tn. E
ketidaknyamanan terbaring di
selama melakukan tempat tidur
aktivitas - Tampak Tn. E
10.15 WIB
5. Menyediakan semua aktivitas
lingkungan yang dibantu oleh
nyaman : membuka keluarga
ventilasi jendela, dan - Pola tidur klien
menyalakan lampu 8 jam
10.20 WIB
6. Memfasilitasi duduk A : Masalah
di sisi tempat tidur, teratasi
jika tidak dapat sebagian
berpindah atau P : Intervensi
berjalan Dilanjutkan
7. Menganjurkan - Memonitor
10.40 WIB melakukan aktivitas kelelahan fisik
secara bertahap dan emosional
- Memfasilitasi
duduk di sisi
tempat tidur,
jika tidak
dapat
berpindah atau
berjalan
- Menganjurkan
melakukan
aktivitas
secara
bertahap
17/10/202 17/10/2022 Deti Eva
2 1. Mengidentifikasi 20.00 Nurvalah
14.00 WIB gangguan fungsi S:
tubuh yang - Tn. E
mengakibatkan mengatakan
kelelahan : tidak ada aktivitas
2. Memonitor sehari-hari
14.30 WIB kelelahan fisik dan masih dibantu
emosional : tidak oleh keluarga
ada - Tn. E
3. Memonitor pola dan mengatakan
14.40 WIB
jam tidur : tidur mudah Lelah
siang 1-2 jam, tidur - Jam tidur Tn.
malam 8 jam E 8 jam
15.00 WIB 4. Memonitor lokasi O:
dan - Tampak Tn. E
ketidaknyamanan terbaring di
selama melakukan tempat tidur
aktivitas - Tampak Tn. E
15.20 WIB 5. Menyediakan semua
lingkungan nyaman : aktivitas
buka dibantu oleh
ventilasi/jendela keluarga
17.00 WIB
6. Memfasilitasi duduk - Pola tidur klien
di sisi tempat tidur, 8 jam
jika tidak dapat A : Masalah
berpindah atau teratasi
berjalan sebagian
17.20 WIB
7. Menganjurkan P : Intervensi
melakukan aktivitas Dilanjutkan
secara bertahap - Memonitor
kelelahan fisik
 dan emosional
- Memfasilitasi
duduk di sisi
tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
- Menganjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap

Preceptee
TTD

(Deti Eva Nurvalah)