ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN KASUS CHF

(CONGESTIVE HEART FAILURE) DI RUANGAN INTERNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

OLEH :
DZUL ADHAN GHIFARI
NIM : PO7120421053

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

Syamsiar A.Karim,S.Kep.,Ns
NIP : 19810905201102005

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 12-11-2022
Jam masuk : 09.40 wita
Ruang : Cemara 1
No Register : 055080
Dx.medis : Anemia
Tanggal Pengkajian : 14-11-2022
Jam Pengkajian : 21.30 wita

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : Ny.B
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ASN
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Loli
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirauswasta
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Loli
Hubungan dengan klien : Suami Klien
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
- Sesak nafas

2. Riwayat keluhan utama :

- Klien masuk IGD RSUD Torabelo Sigi pada tanggal 12 november 2022
pukul 09.30 WITA dengan keluhan sesak napas ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak yang dirasakan klien tidak kunjung membaik
disertai dengan sering BAB cair. Karena keluhan yang dirasakan klien
tidak membaik sehingga keluarga klien membawa klien ke RSUD
Torabelo Sigi untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
3. Keluhan utama saat pengkajian :
- klien mengatakan sesak untuk bernafas

4. Keluhan lain yang menyertai :

- Klien mengatakan sering BAB

5. Riwayat kesehatan masa lalu :

- Klien mengatakan sebelumnya pernah di dirawat dirumah sakit, dan

sebelunya pernah cuci darah.

6. Riwayat kesehatan keluarga :

- Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit

degenaratif seperti Diabetes Melitus dan Hipertensi, tetapi keluarga
tidak memiliki riwayat penyakit menular

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

- Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan

atau lateks. Klien juga tidak memiliki riwayat alergi cuaca.
 C. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Klien
: Garis tinggal serumah

: Garis keturunan

: Meningal
 D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi Kesehatan - Klien mengatakan - klien mengatakan saat ini
kesehatan merupakan hal harus bayak beristirahat
yang paling utama agar cepat sembuh

2. Pola metabolik
nutrisi
- frekuensi makan - 3x sehari - 3x sehari
- Nafsu makan - Baik - Baik
- Porsi makan - Dihabiskan - ½ di habiskan
- Pantangan - Tidak ada - Tidak ada
makanan
- Pola minum - 7 gelas perhari - 2 gelas/hari
- Jumlahcairan/hari - 1400 ml - 200 ml
3. Pola istirahat /tidur
- Siang - 2 jam - 1 jam
- Malam - 8 jam - 7 jam
- Gangguan tidur - Tidak ada - Tidak ada
4. Pola kebersihan diri
- Mandi
- Sikat gigi 2 kali - belum pernah mandi
- Cuci rambut 2 kali hanya melap badan
- Kebersihan kuku 2 kali dengan air hangat,
1 minggu sekali mengosok gigi.
5. Pola eliminasi
BAB :
- Frekuensi - 1 kali - Sering
- Warna - Kuning kecoklatan - Kuning kecoklatan
- Konsistensi - Padat - cair
 BAK :
- Frekuensi - 3-4 kali perhari - 5-6 kali
- Warna - Jerni kekuningan - Kuning
-Jumlah urine - 800 ml - 1000 – 1500 ml
6 Pola aktivitas - Klien sering beraktivitas - Klien hanya berbaring di
dirumah tempat tidur, dan aktifitas
di bantu oleh kelurga.

7 Pola persepsi - Klien mampu mengenali - Klien menyadari jika klien

diri (konsep diri)
8 Pola hubungan peran
dirinya sebagai seorang sedang di rawat di rumah
ayah sakit dan dijaga oleh anak
dan istrinya.
- Hubungan dengan istri - Hubungan dengan keluaga
dan anak anaknya baik. baik, sesekali di jenguk
oleh keluarga nya.

9 Pola koping-toleransi - Saat mengalami masalah - Klien selalu meminta

stress klien selalu berbagi cerita tolong kepeda istrinya
dengan suami dan anak2 jika ingin melakukan
nya sesuatu. Dan klien
mengeluh kepada istrinya
jika sedanjg merasa sesak.
10 Pola nilai- kepercayaan - Klien Bergama islam dan - Saat ini klien selalu
spiritual sering menjalankan berdoa untuk
ibadah sesuai ajarannya kesembuhannya

E. Pemeriksaan fisik

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 68 kg

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E 4, V 5, M 6
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : TD : 170/100 mmHg S : 36,7oc Spo2 : 96%
N : 113x/menit R : 27 x/menit

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Rambut bersih, warna hitam bercampur putih
(uban), dsitribusi rambut merata, tidak ada
kemerahan pada kulit kepala.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak teraba benjolan.
2. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk pina telinga
normal, tidak ada kemerahan,tidak terdapat serumen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba benjolan.
3. Mata
Inspeksi : tidak ada nampak kemerahan, pupil isokor,
kunjungtiva anemis, sklera berwarna pucat.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area bawah mata, tidak
teraba adanya benjolan.
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan, tidak
terdapat deviasi hidung. pernafasan cuping hidung dan
klien terpasang O2 dengn 5 lpm.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh bagian sinus

5. Mulut
Inspeksi : Mulut bersih,mukosa bibir pucat,lidah berwarna
merah muda, gigi tampak bersih, gigi lengkap dan
tidak ada peradangan tonsil
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada kemerahan, tidak ada pembesaran kelenjar
 tyroid, ada penjolan vena jugularis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, distensi vena jugularis
7. Dada
Jantung

Inspeksi : Ada iktus cordis

Palpasi : teraba denyut jantung, tidak terdapat nyeri tekan,
Perkusi : Terdengar suara pekak saat di perkusi, L: ics 3, R: ics
6, A : ics 3, P: ics 6.
Auskultasi : terdengar suara jantung tambahan “mur-mur”
Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan saat
inspirasi dan ekspirasi. Fase ekspirasi memanjang
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya
benjolan.
Perkusi : terdengar suara sonor saat diperkusi.
Auskultasi : suara nafas ronhi
8. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat adanya kemerahan atau pun bekas luka.
Auskultasi : terdengar bising usus 15 kali/menit
Perkusi : terdengar suara sonor pada kuadran 2 ,3 dan 4,
terdengar suara pekak pada kuadran 1.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kuadran 3
9. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan genetalia

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : tidak ada kemerahan, terpasang IVFD RL 20
Tpm pada tangan sebelah kanan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba benjolan, tidak
ada kekakuan sendi
11. Ekstrimitas bawah
 Inspeksi : tidak edema pada bagian kaki kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, CRT 5 detik
Kekuatan otot 5 5
5 5
12. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit wajah nampak pucat
Palpasi : turgor kurang baik.

a. Hasil laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
WBC 8.1 4.0-9.0 x 103
RBC 5.20 3.76-5.70 x 106
HGB 10.0 12.0 – 18.0 g/dl
HCT 43.0 % 33.5-52.0 %
 PLT 189 150 – 450 103
Glucose 101 75 – 105 mg/dl
Urea 33 21-43 mg/dl
Kreatinin 1.1 0.6-1.2 mg/dl

F. Penatalaksanaan terapi medis :

- Inj Farofemid 1amp/12j
- Inj Omeprazole 40mg/12j
- Inj Ondancentron 4 mg/12j
- Inj Cefriaxone 1gr/12j
- Kidmin /24j drips
Onaiwa 3x2
- Amlodipin 10mg 0-0-1
- Opllax 3x1
G. Data tambahan
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemas

H. Klasifikasi data

Data subjektif :
- klien mengatakan sesak untuk bernafas
- Klien menagatakan mudah merasa lelah dan pusing
- Klien mengatakan merasa pusing jika telalu lama duduk atau berdiri
- Klien mengatakan sering BAB
 Data objektif :
- Klien tampak sesak
- aktifitas kien dibantu oleh kelurga.
- Pernafasan cuping hidung
- Klien terpasang O2 dengn 5 lpm.
- Tampak fase ekspirasi memanjang
- Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemas
- Turgor kurang baik
- suara nafas ronhi
- akral dingin
- HB : 10.0 g/dl
- TTV
 TD : 170/100 mmHg
 S : 36,7oc
 N : 113x/menit
 R : 27 x/menit
 Spo2 : 96%

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Data subjektif : Pengiriman oksigen dan nutrien (D.0005)
klien mengatakan sesak untuk sel berkurang
Pola nafas tidak efektif
bernafas
Data objektif : Perubahan perfusi jaringan

- pernafasan cuping hidung

- klien terpasang O2 dengn 5 Kompensasi Jantung

lpm.
- Tampak fase ekspirasi Respirasi meningkat,nadi

memanjang meningkat

- Klien tampak sesak

- Klien tampak menggunakan Pola nafas tidak efektif

otot bantu pernafasan

- R : 27 x/menit
- Spo2 : 96%
Data subjektif : Hb Menurun (D.0008)
- Klien menagatakan mudah Prubahan Perfusi jaringan

merasa lelah dan merasa Kardiovaskuler

pusing
Data objektif : Pengurangan aliran darah dan
- Klien tampak lemas kompenen nya ke organ tubuh
- Klien tampak pucat yang kurang vital
- Turgor kurang baik
- HB : 10.0 g/dl
Pengiriman oksigen dan nutrien sel
berkurang

Perubah Perfusi jaringan

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny.B
Diagnosis Medis : Anemia
No. Diagnosis Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan Indonesia Indonesia (SIKI)
(SLKI)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan (Manajemen jalan nafas I.01011)
b/d Hambatan upaya nafas tindakan Keperawatan 1. Untuk mengetahui frekuensi,
3x 24 jam diharapkan 1. Monitor pola nafas
(mis.nyeri saat bernafas) kedalaman, usaha nafas
pola nafas membaik.
No Diagnosis : D.0005 Dengan kriteria hasil:
(pola nafas L.01004) 2. Monitor bunyi nafas tambahan 2. Untuk mengetahui adanya suara nafas
1. Frekuensi nafas dalam tambahan seperti gagling, mengi,
Data subjektif : rentang normal Wheezing, ronkhi
klien mengatakan sesak 2. Tidak ada pengguanaan 3. Untuk meningkatkan ekspansi paru dan
3. Posisikan semi fowler, fowler dan
untuk bernafas otot bantu pernafasan mempermudah pernafasan.
3. Pasien tidak Proning
4. Agar ventilasi maksimal membuka area
Data objektif : menunjukkan tanda atelaksis dan peningkatan gerakan
- pernafasan cuping dipsnea sekret agar mudah dikeluarkan.
4. Ajarkan teknik batuk efektif
hidung
- klien terpasang O2 5. Untuk menurunkan kekentalan sekret ,j
dengn 5 lpm. lingkaran ukuran lumen trakeabronkial
5. Kolaborasi pemberian terapi oksigen ,
- Tampak fase ekspirasi berguna jika terjadi hipoksia pada
jika perlu.
memanjang kavitas yang luas.
- Klien tampak dispnea
- Klien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
- Klien mengatakan nyeri
saat bernafas
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan
jaringan perifer ditandai tindakan Keperawatan
dengan: 3x 24 jam diharapkan 1. Monitor adanya paratese
ketidakefektifan perfusi
Data subjektif :
jaringan perifer dengan 2. Batasi gerakan pada kepala,leher dan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Ny.B
Diagnosis medis : Anemia
Hari/ Tanggal No Dx IMPLEMENTASI Evaluasi
Selasa 1 14.30 17.00
15 – 11-2022 1. Memonitor pola nafas S:
- Klien mengatakan masih merasa
Hasil :
sesak
- Frekuensi pernapasan 29x/menit
O:
- Fase ekspirasi memanjang - Frekuensi pernapasan 29x/menit

14.35 - Fase ekspirasi memanjang

2. Memonitor bunyi nafas tambahan - Tidak terdengar bunyi nafas

Hasil : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan tambahan
- Klien dapat melakukan teknik batuk
14.50
efektif
3. Memposisikan semi fowler, fowler dan proning
- Memberikan oksigen 5 lpm
Hasil : klien mengatakan masih merasa sesak A : Masalah belum teratasi
P : lanjukan intervensi
15.00
1. Monitor pola nafas
4. Mengajarkan teknik batuk efektif
2. Monitor bunyi nafas tambahan
Hasil : Klien dapat melakukan teknik batuk efektif 3. Posisikan semi fowler, fowler dan
proning
16.00
4. Ajarkan teknik batuk efektif
5. Melakukan pemberian terapi oksigen
5. Kolaborasi pemberian terapi oksigen ,
 Hasil : Memberikan oksigen 5 lpm jika perlu.

Selasa 2 17.30 21.00

1. Memonitor adanya paratese
15 – 11-2022 S:
H:
- Klien mengatakan masih lemas dan
- Klien mengatakan tidak ada gerakan yang
sedikit pusing
tidak terkendali
17.35
O:
2. Membatasi gerakan pada leher,kepala,dan punggung
- Klien tampak lemas
H:
- Turgor kulit tidak baik
- Klien diinstruksikan untuk membatasi
- Hb : 10.0 g/dl
pergerakan pada kepala,leher, dan punggung
A:
18.00
- Ketidakefektifan perkusi jaringan perifer
3. Memonitor kemampuan BAB
belum teratasi
H:
P : Lanjutkan intervensi
- Klien mengatakn sering BAB
1. Monitor adanya paratese
18.30
2. Batasi gerakan pada
4. Berkolaborasi pemberian analgetik
H: kepala,leher dan punggung
- Inj Cefriaxone 1gr/12j
3. Monitor kemampuan BAB

4. Kolaborasi pemeberian

analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Nama : Ny.B
Diagnosis medis : Anemia
Hari/ Tanggal No Dx IMPLEMENTASI Evaluasi
Rabu 1 09.00 11.00
16 – 11-2022 1. Memonitor pola nafas S:
- Klien mengatakan sesekali masi merasa
Hasil :
sesak ketika ingin beralajan kekamar
- Klien mengatakan sesekali masi merasa sesak ketika
mandi
ingin beralajan kekamar mandi
- klien mengatakan masih merasa sesak
- Frekuensi pernapasan 27x/menit
O:
- Fase ekspirasi memanjang
- Frekuensi pernapasan 27x/menit
09.30
- Fase ekspirasi memanjang
2. Memonitor bunyi nafas tambahan

Hasil : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan - Tidak terdengar bunyi nafas
tambahan
09.40
- Klien berbaring dengan posisi semi
3. Memposisikan semi fowler, fowler dan proning fowler
Hasil : klien mengatakan masih merasa sesak - Klien dapat melakukan teknik batuk
efektif
09.50
- Memberikan oksigen 5 lpm
4. Mengajarkan teknik batuk efektif
A : Masalah belum teratasi
Hasil : Klien dapat melakukan teknik batuk efektif P : lanjukan intervensi
1. Monitor pola nafas
10.00
 5. Melakukan pemberian terapi oksigen, jika perlu 2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Posisikan semi fowle, fowler dan
Hasil : Memberikan oksigen 5 lpm
proning
4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen ,
jika perlu.

Rabu 2 11.00 14.00

1. Memonitor adanya paratese
16 – 11-2022 S:
H:
- Klien mengatakan masih lemas dan
- Klien mengatakan tidak ada gerakan yang
sedikit pusing
tidak terkendali
11.10
O:
2. Membatasi gerakan pada leher,kepala,dan punggung
- Klien tampak lemas
H:
- Turgor kulit tidak baik
- Klien diinstruksikan untuk membatasi
- Hb : 10.0 g/dl
pergerakan pada kepala,leher, dan punggung
A:
11.30
- Ketidakefektifan perkusi jaringan
3. Memonitor kemampuan BAB
perifer belum teratasi
H:
P : Lanjutkan intervensi
- Klien mengatakn sering BAB
1. Monitor adanya paratese
11.50
2. Batasi gerakan pada kepala,leher dan
4. Berkolaborasi pemberian analgetik
punggung
H:
3. Monitor kemampuan BAB
- Inj Cefriaxone 1gr/12j
4. Kolaborasi pemeberian analgetik