PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 23-01-2022

Jam masuk : 09.05 WITA
Ruangan : Seroja
No Register : 00487599
Dx.medis : CKD
Tanggal Pengkajian : 25-01-2022

A. Identitas Pasien
1. Identitas klien
Nama : Tn. N
Umur : 75 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jl. Kijang

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jl. Kijang
Hubungan dengan klien : Anak kandung

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :

Sesak napas

2. Riwayat keluhan utama :

Tn. N umur 75 tahun masuk UGD RS Undata Palu pada tanggal 25-01-

2022 jam 09.05 WITA dengan keluhan utama sesak napas. Sesak napas

dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

3. Keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan sesak napas. Sesak bertambah saat melakukan

aktivitas.

4. Keluhan lain yang menyertai :

Kaki nampak bengkak.

5. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan sudah melakukan cuci darah rutin ± 3 bulan

6. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

C. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal bersama

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 � Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan
N Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
o
1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan Klien mengatakan
kurang kesehatan sangat
memperhatikan penting dan perlu
masalah diutamakan
kesehatannya
2. Pola metabolik nutrisi
- Frekuensi makan Klien makan 3x Klien makan 3x sehari
sehari
- Nafsu makan Nafsu makan baik Kurang baik
- Porsi makan 1 piring dihabiskan ½ piring dihabiskan
- Pantangan makan
Pola minum
- Frekuensi minum Tidak ada Tidak ada

- Jumlah cairan/hari 6-8 x / hari 4-6 x / hari

2.000 cc / hari ±1.200 cc/hari

3. Pola istirahat /tidur

- Siang ± 2-3 jam ± 1 jam
- Malam ± 6-8 jam ± 6-8 jam
Gangguan tidur Tidak ada Ada gangguan tidur
gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri
- Mandi - 2x sehari - 1x sehari
- Sikat gigi - 2x sehari - Belum pernah
- Cuci rambut - 2x / minggu - Belum pernah cuci
rambut
- Kebersihan kuku - Bersih - Bersih
5. Pola eliminasi
BAB :
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 - Warna Kuning Coklat
- Konsistensi Lunak Lunak
BAK :
- Frekuensi 4-8 x / hari 4-6 x / hari
- Warna Putih Kuning
kekuningan
- Jumlah urine ±1.800 cc / hari ± 600 cc / hari

6. Pola aktivitas Klien bisa Klien tidak bisa

melakukan melakukan pekerjaan
pekerjaan dengan dengan mudah
mudah
7. Pola persepsi diri Klien merasa jika Klien menganggap
dia tidak akan dirinya bisa sembuh
mengalami sakit
yang seperti
sekarang karena
menganggap
dirinya kuat
8. Pola hubungan peran Klien bisa Klien mampu berbicara
mengerjakan dengan teman dan
pekerjaan dan perawat
mampu
bersosialisasi
dengan baik
9. Pola koping- toleransi Klien merasa Klien hanya berbaring
stres senang melakukan di tempat tidur
aktivitas yang
disukai
10. Pola nilai kepercayaan Klien melakukan Klien selalu berdoa
spiritual ibadah setiap hari untuk kesembuhannya.

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

D. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 : E4 V5 M6
BB saat ini : 65 kg
TTV : TD : 160/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 37,10C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 96%

1. Kepala Dan Rambut

Inspeksi : bentuk kepala oval , rambut berwarna hitam, rambut dan kulit
kepala bersih.
Palapasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
2. Telinga
Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan,
membran tympany utuh, tidak ada terdapat ruam/kemerahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid.
3. Mata
Inspeksi : Mata bersih, konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera putih
4. Hidung
Inspeksi : hidung bersih, septum utuh, terpasang O2 nasal kanul 3
liter/menit
5. Mulut
Inspeksi : mulut bersih, gigi bersih, mukosa bibir kering, tidak ada
perdarahan pada gusi.
6. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan pada leher
Palpasi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
7. Dada /thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : terdengar suara napas vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, tida ada retraksi dinding dada
Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : terdapat suara sonor
Auskultasi : lup dup tidak ada bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut bulat, tidak terdapat luka.
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus normal 6x/menit
Perkusi : terdengar suara tympani
Palpasi : tidak teraba ada benjolan.
9. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : anggota gerak lengkap, terpasang infus NaCl 0.9% 20 tpm
pada tangan kiri.
Palpasi : kekuatan otot tangan 5/5, terdapat edema pada edema pada
tangan, pitting edema derajat +2.
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : anggota gerak lengkap.
Palpasi : kekuatan otot kaki 5/5, terdapat edema pada kaki, pitting edema
derajat +2.
12. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit nampak kering
Palpasi : turgor kulit buruk, CRT > 2 detik
E. Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium
Tanggal : 26/01/2022

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Hemoglobin (HGB) 9.8 g/dl 14-18
Leukosit (WBC) 6.5 ribu/uL 4.0-11.0
Eritrosit (RBC) 3.42 juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 29.7 % 36-47
Trombosit (PLT) 210 ribu/uL 150-450
MCV 86.8 fL 81-99
MCH 28.7 pg 27-31
MCHC 33.0 g/dl 31-37
RDW-CV 15.5 % 11.5-14.5
MPV 7.4 fL 6.5-9.5
Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum 83 mg/dl <50

Kreatinin 9.15 mg/dl 0.6-1.1

2. Hasil Radiologi
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Hasil USG
Tidak dilakukan pemeriksaan

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

F. Penatalaksanaan Terapi Medis

Kontra
No Nama Obat Indikasi Efek Samping
Indikasi
1. Furosemide Edema karena Gagal ginjal Pusing, vertigo,
penyakit jantung, dengan anuria, mual dan muntah,
(tablet)
hati, dan ginjal, prekoma dan penglihatan
Gol : diuretik mengeluarkan koma hepatik, buram, sembelit
kelebihan cairan defisiensi
Dosis : 3x1
dari dalam tubuh elektrolit,
(40mg) melalui urine hipovolemia

2. Candesartan Mengatasi Alergi terhadap Sakit kepala,

(tablet) hipertensi dan candesartan, mual dan muntah,
Gol : gagal jantung pasien DM pusing, kelelahan,
yang juga nyeri otot.
Angiotensin
menerima
Receptor aliskiren.
Blocker (ARB)
Dosis : 1x1
(8mg)

3. NaCl 0.9 % Mengembalikan Gagal jantung - Pembengkakan

keseimbangan kongestif pada kaki
(infus)
elektrolit pada - Rasa kelelahan
Dosis : 500 cc keadaan dehidrasi - Mulut kering
- Infeksi pada
daerah
penyuntikan.

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 PENGUMPULAN DATA

1. Klien mengatakan sesak napas

2. Sesak dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Sesak bertambah saat berjalan dan melakukan aktivitas
4. Klien mengatakan kaki dan tangan bengkak
5. KU : lemah
6. Kaki dan tangan nampak bengkak
7. Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
8. TD : TD : 160/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 37,10C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 96%
9. Ureum : 83 mg/dl
10. Kreatinin : 9.15 mg/dl
11. HGB 9.8 g/dl
12. HCT 29.7 %

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan sesak napas - KU : lemah
- Sesak dirasakan sejak 1 hari - Kaki dan tangan nampak bengkak
sebelum masuk rumah sakit - Terpasang O2 nasal kanul 3
- Sesak bertambah saat berjalan liter/menit
dan melakukan aktivitas - TD : TD : 160/80 mmHg
- Klien mengatakan kaki dan N : 90x/mnt
tangan bengkak S : 37,10C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 96%
- Ureum : 83 mg/dl
- Kreatinin : 9.15 mg/dl
- HGB 9.8 g/dl
- HCT 29.7 %

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Hambatan upaya napas Pola napas tidak
- Klien mengatakan sesak napas efektif
- Sesak dirasakan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit
- Sesak bertambah saat berjalan
dan melakukan aktivitas
DO :
- KU : lemah
- Terpasang O2 nasal kanul 3
liter/menit
- TTV : TD : 160/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 37,10C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 96%

DS : Gangguan mekanisme Hipervolemia

- Klien mengatakan kaki dan regulasi
tangan bengkak
DO :
- Kaki dan tangan nampak
bengkak
- Ureum : 83 mg/dl
- Kreatinin : 9.15 mg/dl
- TTV : TD : 160/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 37,10C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 96%
- HGB 9.8 g/dl
- HCT 29.7 %

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan sesak napas
- Sesak dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
- Sesak bertambah saat berjalan dan melakukan aktivitas
DO :
- KU : lemah
- Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit
- TTV : TD : 160/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 37,10C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 96%

2. Hipervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan kaki dan tangan bengkak

DO :

- Kaki dan tangan nampak bengkak

- Ureum : 83 mg/dl
- Kreatinin : 9.15 mg/dl
- TTV : TD : 160/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 37,10C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 96%
- HGB 9.8 g/dl
- HCT 29.7 %

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional

Tujuan Intervensi
1. Pola napas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan - Monitor pola napas - Perubahan pola napas menandakan
hambatan upaya napas selama 3x24 jam diharapkan (frekuensi, kedalaman, usaha kerja paru yang tidak normal yang
ditandai dengan : pola napas tidak efektif napas) dapat disebabkan oleh sputum
DS :
teratasi dengan kriteria hasil
- Klien mengatakan sesak - Berikan oksigen - Mengurangi sesak pada klien dan
napas : memenuhi kebutuhan oksigen
- Sesak dirasakan sejak 1 - Frekuensi napas
hari sebelum masuk membaik - Berikan posisi semi fowler - Memberikan posisi yang nyaman
rumah sakit - Kedalaman napas pada klien
- Sesak bertambah saat membaik
berjalan dan melakukan - Monitor saturasi oksigen - Mengetahui saturasi oksigen pasien
- Dispnea menurun
aktivitas
- Ortopneu menurun - Kolaborasi pemberian terapi - Membantu proses penyembuhan
DO :
- KU : lemah
- Terpasang O2 nasal kanul
3 liter/menit
- TTV : TD : 160/80 mmHg
N : 90x/mnt
S : 37,10C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 96%

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional

Tujuan Intervensi
2. Hipervolemia b/d gangguan Setelah dilakukan tindakan - Periksa tanda dan gejala - Melakukan tindakan selanjutnya
mekanisme regulasi ditandai
selama 3x24 jam diharapkan hipervolemia
dengan :
DS : Hipervolemia teratasi dengan - Monitor intake dan output - Mengetahui intake dan output
- Klien mengatakan kaki cairan yang dibutuhkan
kriteria hasil : cairan
dan tangan bengkak
DO : - Suara ronchi menurun - Monitor kecepatan infus - Menjaga volume cairan tetap
- Kaki dan tangan nampak stabil
- HGB : 10g/dl secara ketat
bengkak
- Ureum : 83 mg/dl - HCT : 40-50% - Ajarkan keluarga cara - Menjaga agar kelebihan cairan
- Kreatinin : 9.15 mg/dl tidak bertambah parah
- Edema tidak ada membatasi cairan
- TTV : TD : 160/80 mmHg
N : 90x/mnt - TTV dalam batas normal - Kolaborasi pemberian terapi - Membantu proses penyembuhan
S : 37,10C
RR : 24x/mnt
SPO2 : 96%
- HGB 9.8 g/dl
- HCT 29.7 %

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
CP 1
No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Selasa/25/01/2022 Pola napas tidak efektif 08.15 - Memonitor pola napas S : klien mengatakan masih sesak
b/d hambatan upaya (frekuensi, kedalaman, usaha napas
napas napas)
Hasil : RR : 24x/mnt O:
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
08.20 - Memberikan oksigen RR : 24x/mnt
Hasil : terpasang O2 nasal kanul
3 lpm A : Tujuan belum tercapai
08.25 - Memberikan posisi semi fowler P : Pertahankan intervensi
Hasil : posisi klien semi fowler - Monitor pola napas (frekuensi,
09.40 kedalaman, usaha napas)
- Memonitor saturasi oksigen
- Berikan oksigen
Hasil : SpO2 : 96%
- Berikan posisi semi fowler
12.00 - Monitor saturasi oksigen
- Mengkolaborasi pemberian
terapi - Kolaborasi pemberian terapi
Hasil : Candesartan 1x1 tablet

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

2. Selasa/25/01/2022 Hipervolemia b/d 08.15 - Memeriksa tanda dan gejala S : klien mengatakan kaki dan
gangguan mekanisme hipervolemia tangan bengkak
regulasi Hasil : edema pada kaki dan tangan
O:
- intake : ± 1.200 cc
08.20 - Memonitor intake dan output cairan - output : 600 cc
Hasil : intake : ± 1.200 cc
output : 600 cc A : Tujuan belum tercapai
08.25
- Memonitor kecepatan infus secara
P : Pertahankan intervensi
ketat
- Periksa tanda dan gejala
Hasil : infus NaCl 0.9% hipervolemia
09.00 - Monitor intake dan output
- Mengajarkan keluarga cara cairan
membatasi cairan - Monitor kecepatan infus secara
Hasil : keluarga mengatakan tidak ketat
sembarang memberikan minum. - Ajarkan keluarga cara
membatasi cairan
12.00 - Kolaborasi pemberian terapi
- Mengkolaborasi pemberian terapi.
Hasil : Furosemide 3x1 tablet

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
CP 2
No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Rabu/26/01/2022 Pola napas tidak efektif 08.15 - Memonitor pola napas S : klien mengatakan masih sesak
b/d hambatan upaya (frekuensi, kedalaman, usaha napas
napas napas)
Hasil : RR : 22x/mnt O:
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
08.20 - Memberikan oksigen RR : 22x/mnt
Hasil : terpasang O2 nasal kanul
3 lpm A : Tujuan belum tercapai
08.25 - Memberikan posisi semi fowler P : Pertahankan intervensi
Hasil : posisi klien semi fowler - Monitor pola napas (frekuensi,
09.40 kedalaman, usaha napas)
- Memonitor saturasi oksigen
- Berikan posisi semi fowler
Hasil : SpO2 : 97%
- Monitor saturasi oksigen
12.00 - Kolaborasi pemberian terapi
- Mengkolaborasi pemberian
terapi
Hasil : Candesartan 1x1 tablet

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
2. Rabu/26/01/2022 Hipervolemia b/d 08.15 - Memeriksa tanda dan gejala S : klien mengatakan kaki dan
gangguan mekanisme hipervolemia tangan bengkak
regulasi Hasil : edema pada kaki dan tangan
O:
- intake : ± 1.200 cc
08.20 - Memonitor intake dan output cairan - output : 600 cc
Hasil : intake : ± 1.200 cc
output : 600 cc A : Tujuan belum tercapai
08.25
- Memonitor kecepatan infus secara
P : Pertahankan intervensi
ketat
- Periksa tanda dan gejala
Hasil : infus NaCl 0.9% hipervolemia
09.00 - Monitor intake dan output
- Mengajarkan keluarga cara cairan
membatasi cairan - Monitor kecepatan infus secara
Hasil : keluarga mengatakan tidak ketat
sembarang memberikan minum. - Ajarkan keluarga cara
membatasi cairan
12.00 - Kolaborasi pemberian terapi
- Mengkolaborasi pemberian terapi.
Hasil : Furosemide 3x1 tablet

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
CP 3
No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. Kamis/27/01/2022 Pola napas tidak efektif 06.00 - Memonitor pola napas S : klien mengataka sesak berkurang
b/d hambatan upaya (frekuensi, kedalaman, usaha
napas napas) O:
Hasil : RR : 20x/mnt - Tidak terpasang O2 nasal kanul
- RR : 20x/mnt
06.10 - Memberikan posisi semi fowler
Hasil : posisi klien semi fowler A : Tujuan tercapai
06.00 - Memonitor saturasi oksigen P : Hentikan intervensi
Hasil : SpO2 : 97% (pasien pulang)
07.00 Discharge planning
- Mengkolaborasi pemberian
- Berikan posisi yang nyaman
terapi
Hasil : Candesartan 1x1 tablet pada pasien bila mengalami
sesak.

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
2. Kamis/27/01/2022 Hipervolemia b/d 06.20 - Memeriksa tanda dan gejala S : klien mengatakan kaki dan
gangguan mekanisme hipervolemia tangan bengkak
regulasi Hasil : edema pada kaki dan tangan
O:
06.30 - intake : ± 1.200 cc
- Memonitor intake dan output cairan - output : 600 cc
Hasil : intake : ± 1.200 cc
output : 600 cc A : Tujuan belum tercapai

06.40 - Memonitor kecepatan infus secara

P : Hentikan intervensi
ketat
Hasil : infus NaCl 0.9% (pasien pulang)

06.45 Discharge planning

- Mengajarkan keluarga cara
- Ajarkan keluarga cara
membatasi cairan
Hasil : keluarga mengatakan tidak membatasi cairan.
sembarang memberikan minum.
07.00
- Mengkolaborasi pemberian terapi.
Hasil : Furosemide 3x1 tablet

POLTEKKES KEMENKES PALU PROFESI NERS