FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 25, 03 2022 Tanggal Pengkajian: 28, 03, 2022

Nomor RM : 04 34 30 RS/Ruangan: R u a n g a n : C e m a r a

Diagnosa Medis : Dyspepsia

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Ny. M

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : 01-07-1959 (63 tahun)

4. Golongan darah (rhesus) : -

5. Status : K aw i n

6. Agama : Islam

7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia

8. Latar belakang pendidikan : S D

9. Jenis pekerjaan : IRT

10. Pendapatan per Bulan : -

11. Alamat : Ds. Lolu

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : Ny. S

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Golongan darah : -

4. Latar belakang pendidikan : SMA

5. Jenis pekerjaan : IRT

6. Hubungan dengan Klien : Anak pasien

 7. Alamat : Ds. Lolu

II.STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri uluhati

2. Riwayat keluhan utama : Pasien masuk rumah sakit dengan

keluhan mual muntah, Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan
muncul 10-15 menit dengan skala 4

3. Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan pada saat makan

selalu merasa mual makanan masuk dalam mulut selalu
dimuntahkan, pasien merasa badan lemah, tenaga yang dimiliki
pasien berkurang.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? :
Pasien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya

2. Riwayat penyakit sebelumnya

Diagnosa apa, kapan : Pasien mengatakan belum
pernah

Dirawat dimana :-

3. Riwayat operasi :-

Jenis operasi, kapan : Pasien mengatakan tidak perna operasi

Dirawat dimana :-

3. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? :

Pasien mengatakan tidak pernah menerima transfuse darah

4. Riwayat mendonorkan darah, kapan? : Pasien mengatakan tidak

pernah mendonorkan darah

6. Riwayat alergi

Alergi terhadap apa : Pasien mengatakan tidak memiliki

alergi

Sejak kapan :-

Reaksi :-

Tindakan :-
 IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan: Pasien mengatakan tidak memiliki
penyakit keturunan

2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 5 Orang

3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: Pasien
mengatakan tidak menderita penyakit keturuan.
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum Sekarang
Sakit
1 Pola makan teratur teratur
. Frekuensi 3 X sehari 3 X sehari
Jumlah dihabiskan Tidak dihabiskan,
setiap kali makan
merasa mual dan
muntah
Menu favorit Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
Malam = 8Jam
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± 8 Jam,
Siang/Sore = 1 jam
Siang/Sore = ± 1 Jam
Tidak ada Tidak ada
Ada keluhan?

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

 3. Pola BAK ± 7 X sehari 6 kali sehari
Warna Bening Warna kuning pekat
Jumlah - -
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 2 X sehari 1 kali
Warna Kuning Kuning
Konsistensi lembab Lembab
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola seksual - -
Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
6. Kebiasaan olahraga ± -x/minggu ±-x/minggu
7. Ritual keagamaan
8. Merokok Tidak Tidak

9. Minum alkohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi dirumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengatakan mengkonsumsi obat paracetanol dan L-bio selama
dirumah

VI. KONDISI PASIEN

1. Keadaan umum : Sedang

2. Penampilan : Kurang baik

3. Bentuk tubuh/postur: normalchest

4. Hygiene personal : tidak dikaji

5. Ekspresi wajah : Tenang

6. Gaya/cara bicara : Normal

7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN: Compos Mentis
2. GCS: Eye = 4, Verbal = 5, Motorik= 6
3. TINGGI BADAN : 155 cm
4. BERAT BADAN :90 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 99/65 mmHg
 Nadi : 88x/menit

Suhu badan : 36,7°C

Pernapasan : 22 kali/menit

6. KEPALA
Inspeksi:

*Keadaan kepala : Normal tidak terdapat kelainan

*Bentuk kepala : Normal, bulat

*Jenis rambut dan warna : Rambut ikal berwarna hitam

*Penyebaran rambut : MERATA

*Kebersihan rambut : Rambut pasien nampak bersih dan

terawat

Palpasi:

*Benjolan : Tidak ada benjolan

*Nyeri :Tidak ada nyeri yang dirasakan

*Luka : Terdapat bekas luka

7. WAJAH
Inspeksi:

*Bentuk : Simetris kiri dan kanan

*Warna kulit : Sawo Matang

Palpasi:

*Benjolan : tidak ada benjolan

*Lesi : tidak ada lesi

*Nyeri : tidak ada nyeri tekan

Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pemeriksaan otot

wajah berfungsi dengan baik

Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian

kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi:

*Alis mata : Simetris kiri dan kanan

*Bulu mata: penyebaran, warna : MERATA/HITAM

*Keadaan palpebra, warna : BAIK

*Keadaan konjungtiva, warna : Tidak anemis

*Warna sklera : Tidak ada perubahan warna

*Ukuran pupil :Kanan= ±2 mm, Kiri= ±2mm

*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + , Kiri +

*Alat bantu : Tidak menggunakan alat

bantu
*Hordeolum : Tidak ada

Tes lapang pandang : Pasien mampu menyebutkan

apa yang diperagakan oleh
pemeriksa

Tes otot/reaksi dekat : Pasien dapat melakukan

rekasi pada otot wajah

Tes buta warna : Pasien tidak memiliki buta

warna

9. TELINGA
Inspeksi:

*Keadaan telinga : Simestris kiri dan kanan

*Kebersihan telinga : Kurang otor

*Membran timpani : Telinga pasien berfungsi dengan

baik

*Serumen : Terdapat serumen

*Pengeluaran cairan : Tidak ada pengeluaran cairan

*Tinitus : Tidak ada tinitus

 *Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu

Palpasi:

*Nyeri : Tidak ada nyeri

*Benjolan : Tidak ada benjolan

Tes pendengaran:

Rinnie (hantaran udara danos) :Kanan= normal

Kiri=normal

Weber (hantaran tulang) : Kanan=normal Kiri =normal

Swabach (os.matoid) : Kanan=normal Kiri=normal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:

*Keadaan bibir : Normal

*Warna bibir : Bibir pasien nampak lembab

*Warna mukosa mulut : Mukosa mulut lembab

*Kebersihan lidah : Lidah bersih

*Warna lidah : Warna lidah normal

*Kebersihan gigi : Bersih

*Kondisi gigi : Lengkap

*Keadaan tonsil : Baik

*Caries : Tidak ada caries

*Karang gigi : Terdapat karang gigi

*Stomatitis : Tidak ada ditemukan

*Ginggivitis : Tidak ada ditemukan

*Memakai gigi palsu : Tidak memakai gigi palsu

*Menggunakan asesoris : Tidak ada penggunaan aksesoris

 *Gangguan bicara : Tidak ada

*Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan

Tes pengecapan (tidak dikaji) : Manis : Pasien dapat

merasakan rasa manis
Pahit : Pasien dapat
merasakan rasa pahit
Asam : Pasien dapat
merasakan rasa asam
Asin : Pasien dapat
merasakan rasa asin
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:

*Keadaan septumnasi : Simetris tidak ada kelaian

*Kebersihan mucosa : Hidung bersih

Palpasi:

*Menggunakan implan : Tidak ada penggunaan implan

*Sinusitis : Frontal : Tidak nyeri

Etmoidal : Tidak nyeri

Maxilaris : Tidak nyeri

Tes penghidu : Hidung pasien berfungsi dengan

baik

12. LEHER
Inspeksi:

*Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan, terdapat

terdapat luka post op pada leher
kiri
*Struma : TIDAK ADA

*KelenjarThyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar

thyroid

*Tonic neckrefleks : -

Auskultasi:
 *Arteri carotis : Tidak terdengar tetapi teraba

Palpasi:

Masa : Tidak ada ditemukan

Nyeri : Tidak ada nyeri

13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-paru
Inspeksi:

*Keadaan kulit : Merata

*Bentuk dada :Normochest

*Pergerakan dada saat napas : Simetris kiri dan kanan

*Upaya pernafasan : Tidak menggunaan otot bantu

pernafasan

*Pola pernapasan : Pola nafas teratur

*Jenis pernapasan : Diafragma

*Empisema subkutis :

Palpasi:

*Massa : Tidak ada

*Nyeri : Tidak ada nyeri tekan

*Vocal fremitus : Pada saat pengkajian didapatkan

hasil normal berirama secara
teraur
*Fraktur costae : Tidak ada ditemukan

Perkusi:

*Suara paru-paru : Terdengar suara sonor

Auskultasi paru-paru:

*Suara napas, letak : Terdengar bunyi nafas vesikuler

Menggunakan benda asing : Tidak menggunaan benda asing

Inspeksi:
 *Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat

*Spider naevi, lokasi : Tidak ada

Palpasi:

*Ictus cordis, lokasi, lokasi : Teraba di costae 5

Perkusi:

*Batas Jantung : ATAS = ICS 2

BAWAH = ICS ke-5

KANAN = ICS ke-3

KIRI = ICS ke-5

Auskultasi:

*Bunyi jantung I dan II : Reguler

*Bunyi tambahan : Tidak ada bunti tambahan

b. Payudaya (Tidak dikaji)

Inspeksi:

*Keadaan mamae dan areola : -

Palpasi:

*Nyeri : -

*Benjolan : -

c. Punggung (bagian belakang)

Inspeksi:

*Bentuk tulang punggung : Tidak ada kelaian yang ditemukan

*Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implan

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : Tidak ada nyeri punggung

Inspeksi

*Bentuk perut : Simetris kiri dan kanan

 *Kulit : Sawo matang,

*Menggunakan benda asing :.Tidak ada penggunaan benda asing

Auskultasi

*Aorta abdomen : Terdengar

*Bising usus : -

*Peristaltik usus : 10 kali/menit

Palpasi

*Hepar : Tidak ada pembesaran hepar

*Lien : Lien tidak teraba

*Nyeri tekan : Tidak ada nyeri yang dirasakan

*Nyeri lepas : Tidak ada nyeri yang dirasakan

*Massa : Tidak ada massa

Perkusi

*Bunyi : Timpani
14. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:

*Keadaan : Simestris kiri dan kanan

*Jumlah jari : Lengkap

*Warna kuku : Merah muda

*ROM : Aktif, pasien dapat menggerakan

Kedua tangannya
*Capillary Refill Time (CRT): ≤ 2 detik

*Luka, lokasi : Tidak ada luka

*Clubbing finger : Tidak ada

Palpasi:
 *Nyeri otot : tidak ada nyeri

*Tonus otot : tidak ada tonus otot

*Kekuatan otot : ┼

Extermitas Bawah

Inspeksi:

*Keadaan : Simetris kiri dan kanan

*Jumlah jari : Lengkap

*Warna kuku : Merah muda

*ROM : Aktif, pasien dapat mengerakkan

kedua kakinya

*Luka, lokasi : Tidak ada luka

*Oedema : Tidak terdapat pembengkakan

Palpasi:

*Hernia femoralis : Tidak ada

*Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot

*Oedema (grade) : Ada pembengkakan

*Kekuatan otot : ┼

Perkusi

*Refleks patella : Ada, normal

*Refleks patologis : tidak dikaji

15. Kulit
*Warna : Sawo matang

*Turgor : Elastis

*Kelembaban : kering

*Rash : Tidak ada

 *Lesi : Tidak ada

*Benjolan : Tidak ada benjolan

*Masa : TIDAk ada

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. WBC : 8.0 103/mm3
2. HB : 11.5 103/mm3
3. PLT : 294 103/mm3
4. GDS : 72 g/dL

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj. Omeprazole 12 jam/iv
3. Inj. Ondansetron 8 jam/iv
4. Domperidone 10 mg 3x1
5. N-ace 3x1
6. Farbion 24 jam/drips
7. Antasida syrup 3x1

KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori

DS :
Respirasi DO
DS :
Sirkulasi DO : Tekanan darah 90/65 mmHg
Nutrisi dan DS: - Pasien mengatakan nyeri uluhati
Fisiologis Cairan - Pasien mengatakan pada saat makan
selalu merasa mual makanan masuk
dalam mulut selalu dimuntahkan
- Pasien merasa badan lemah
DO : - Nafsu makan berubah
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Tenaga yang dimiliki pasien
berkurang.

DS :
Eliminasi DO :

Aktivitas Dan DS :
Istirahat DO:

DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:

Nyeri dan DS :- Pasien mengatakan nyeri dirasakan

Kenyamanan seperti ditusuk-tusuk dengan skala 4
-Nyeri hilang timbul 10-15 menit
Psikologis
DO:
DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
 DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku Penyuluhan dan DS:
DO:
pembelajaran
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:

ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : - Pasien mengatakan nyeri uluhati Pengalaman sensorik Nyeri Akut

-Pasien mengatakan nyeri atau emosional yang
dirasakan seperti ditusuk- berkaitan dengan
tusuk dengan skala 4 kerusakan jaringan
-Nyeri hilang timbul 10-15 actual atau fungsional,
menit dengan onset mendadak
DO: - Nafsu makan berubah atau lambat dan
berintensitas ringan
- Porsi makan tidak dihabiskan
hingga berat yang dapat
berlangsung kurang dari
bulan.

DS: - Pasien mengatakan nyeri uluhati
- Pasien mengatakan pada saat
makan selalu merasa mual
makanan masuk dalam mulut
selalu dimuntahkan
- Pasien merasa badan lemah
DO : - Nafsu makan berubah
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Tenaga yang dimiliki pasien
berkurang.
Ketidakmampuan dalam Risiko Defisit Nutrisi
menelan makanan dapat
mengakibatkan berisiko
mengalami asupan
nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi
kebutuhan metabolism.

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera biologis dibuktikan

dengan mengeluh nyeri, skala nyeri 4, nafsu makan menurun.
2. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan.

No. Dx Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan
dengan agen pencedera
biologis dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, skala nyeri
4, nafsu makan menurun.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x24 jam,
maka nyeri akut membaik
dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Kesulitan tidur menurun
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan
kenyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
10. Berikan teknik nonfarmakologis
Rasional
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Untuk mengetahui bagian tubuh mana
yang mengalami nyeri terhadap suatu
tekanan
2. Berguna dalam pengawasan kefektifan
obat dan kemajuan penyembuhan
3. Untuk mengetahui penilaan skla nyeri
4. Untuk mempermudah proses
dan penyembuhan nyeri
5. Untuk mengetahui pengetahuan pasien
tentang nyeri
6. Pengaruh budaya dapat mempengaruhi
perilaku nyeri, ekspresi nyeri seseorang.
7. Untuk mengetahui respon pengaruh
terhadap kehidupan
8. Untuk mengetahui tingkat keberhasilan
dalam meredahkan nyeri
9. Untuk mengetahui proses tingkat
penyembuhan atau pengobatan
Terapeutik
untuk mengurangi rasa nyeri (kompres 10. Pemberian kompres hangat dapat
hangat) melebarkan pembuluh darah, meredahkan
11. Kontrol lingkungan yang nyeri dan mengendurkan otot yang
memperberat rasa nyeri tegang.
12. Fasilitasi istirahat dan tidur 11. Lingkungan tenang akan menurunkan
13. Pertimbangkan jenis dan sumber stimulus nyeri
nyeri dalam pemelihan starategi 12. Tidur yang cukup sangat penting
meredahkan nyeri dalam menjaga kesehatan tubuh dan
Edukasi dapat menurunkan tingkat nyeri yang
14. Jelaskan penyebab, periode, dan dirasakan
pemicu nyeri 13. Mengurangi intensitas nyeri pasien
15. Jelaskan strategi meredahkan nyeri Edukasi
16. Anjurkan memonitor nyeri secara 14. Agar pasien dan keluarga dapat
mandiri mengetahu penyebab dari nyeri dan
17. Anjurkan menggunakan analgetik pemicu munculnya nyeri.
secara tepat 15. Agar pasien dapat mengetahui
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis teknik/cara dalam menngatasi rasa nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri (teknik 16. Untuk mengatahui tingkat nyeri
relaksasi) 17. Untuk mempercepat meredahkan
Kolaborasi nyeri atau menghilangkan, mengobati
19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika mempercepat penyembuahan nyeri
perlu 18. Dapat mengurangi nyeri yang
dirasakan oleh pasien teknik
nonfarmakologis yang digunakan yaitu
teknik distraksi yang efektif dalam

2. Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam,
ketidakmampuan menelan maka status nutrisi membaik,
makanan dengan kriteria hasil:
1. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
2. kekuatan otot pengunyah
meningkat
3. kekuatan otot menelan
meningkat
4. berat badan membaik
5. frekuensi makan membaik
mengontrol diri ketika nyeri muncul
Kolaborasi
19. Bermanfaat dalam meredahkan nyeri
ringan hingga berat
Manajemen Nutrisi Observasi
Observasi 1. Mempermuda dalam memantau atau
1. Identifikasi status nutrisi mengetahui status nutrisi pasien.
2. identifikasi alergi dan intoleransi 2. untuk mengethaui jenis makan yang
makanan dapat membuat alergi
3. identifikasi makanan yang disukai 3. Makanan yang disukai pasien akan
4. identifikasi kebutuhan kalori dan jenis lebih memicu nafsu makan.
nutrient 4. untuk membuat berat badan kembali
5. identifikasi perlunya penggunaan normal
selang nasogastric 5. Mempermuda proses masuknya
6. monitor asupan makanan makanan kedalam tubuh
7. monitor berat badan 6. Untuk mengetahui perubahan nutrisi
8. monitor hasil pemeriksaan yang terjadi atau penurunan berat badan.
laboratorium 7. Untuk mengetahui status nutrisi dan
Terapeutik tingkat keberhasilan tindakan
9. Lakukan oral hygiene sebelum makan, 8. untuk mengetahui hasil dari
jika perlu laboratorium
10. fasilitasi menentukan pedoman diet Terapeutik
11. sajikan makanan secara menarik dan 9. Agar mulut tetap terjaga kebersihannya
suhu yang sesuai 10. Dapat membuat berat badan stbail
12. berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
13. berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
14. berikan suplemen makanan, jika perlu
15. hentikan pemberian makan mellaui
selang nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
16. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
17. ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
19. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
dan normal
11. Menyajikan makanan lebih menarik
dapat menambah nafsu makan.
12. Dapat mencegah terjadinya
konstipasi.
13. Makanan tinggi kalori dan protein
dapat memberikan energy dan menjaga
energy tetap stabil saat beraktivitas
14. Untuk menambah asupan makanan
15.
Edukasi
16. Posisi duduk dapat membuat tubuh
lebih fleksibel, berat badan lebih baik dan
dapat memperbaiki aliran darah dan
sirkulasi.
17. untuk mengembalikan berat badan
dan statsu nutrisi kembali normal
Kolaborasi
18. Dalam menentukan jumlah kalori
yang dibutuhkan dapat mengembalikan
atau memulihkan status nutrisi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Jam 09.00
1. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon: Pasien mengatakan skala nyeri 5 nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Respon: Pasien nampak tenang
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Senin,28, 1.
Respon: Pasien mengatakan jika menelan makanan nyeri semakin
Maret 2022
terasa, sehingga makanan dimuntahkan kembali
Jam 09.30
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
yaitu dengan cara teknik tarik nafas dalam
Respon: Pasien melakukan teknik nafas dalam sesuai ajaran yang
diberikan
Jam 10.15
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Respon: Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur, tetapi
ketika tidur merasa lebih segar
Jam 10.25
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Respon: Pasien dan keluarga pemahami penjelasan yang diberikan
Jam 12.00
7. Mengkolaborasi pemberian analgetik jika perlu
Respon: Memberikan injeksi Omeprazole
Jam 10.30
1. Mengidentifikasi status nutrisi
Senin,28, Respon: Pasien mengatakan ketika makan merasa mual dan
Maret 2022 muntah, berat badan 90 kg
2.
Jam 10. 55
2. Memonitor asupan makanan
Respon: Pasien mengatakan pasien makan 3 kali sehari tetapi tidak
dihabiskan karena mengalami kesulitan menelan makanan
Jam 11.10
3. Melakukan oral hygine sebelum makan
Respon: Mulut pasien tampak bersih
Jam 12.05
4. Menganjurkan posisi duduk
Respon: Pasien posisi fowler pada saat makan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

S: - Pasien mengatakan nyeri pada

uluhati sedikit berkurang
Senin,28, - Pasien mengatakan nyeri
Maret dirasakan hilang timbul selama
2022 15 menit
- Pasien mengatakan skala nyeri
Jam 14.00 3
1. O : - Pasien nampak tenang
A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagaian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non
verbal
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
S: - Pasien mengatakan ketika makan
merasa mual dan muntah
Senin,28, - Pasien mengatakan pasien
Maret makan 3 kali sehari tetapi tidak
2.
2022 dihabiskan karena mengalami
kesulitan menelan makanan
Jam 14.00 O: - Pasien masih kesulitan menelan
- Porsi makan dihabiskan sebagian
A: Masalah Risiko defisit nutrisi
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang
disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Anjurkan posisi duduk
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Jam 20.05
1. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon: Pasien mengatakan skala nyeri 1
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Respon: Ekspresi wajah pasien tenang
Jam 20.10
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Selasa,29, 1.
Respon: Pasien mengatakan sesekali nyeri muncul ketika pasien
Maret 2022
bergerak tetapi tidak sesakit sebelumnya
Jam 20.15
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Respon: Teknik yang diberikan teknik nafas dalam dan pasien
melakukan/mengikuti teknik dengan benar
Jam 06.00
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Respon: Pasien tidur 7-8 jam
Jam 07.05
1. Mengidentifikasi status nutrisi
Selasa,29, 2. Respon: Pasien mengatakan makan bubur dihabiskan
Maret 2022 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai
 Respon: Pasien mengatakan tidak ada makanan yang disukai
3. Memonitor asupan makanan
Respon: Pola makan teratur 3x dalam sehari porsi dihabiskan
Jam 07.20
4. Menganjurkan posisi duduk
Respon: Pasien makan duduk dengan posisi fowler
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Selasa,29, S:- Pasien mengatakan masih tidak

Maret merasa nyeri uluhati lagi
2022 dengan Skala nyeri 1
1. O: - Pasien tampak tenang
Jam 08.00 A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Hentikan Intervensi (Pasien
Pulang)
S: Pasien mengatakan makanan
dihabiskan dan tidak meras
Selasa,29, mual atau muntah lagi
Maret O: Porsi makan dihabiskan
2022 2.
A: Masalah Risiko defisit nutrisi
Jam 08.00 teratasi
P: Hentikan intervensi (Pasien
Pulang)