PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RESPIRASI DITRESS SYNDROM (RDS)

Pengertian (Definisi) : - Asuhan keperawatan pada bayi dengan Respirasi Distress Syndrome (RDS)

-Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane Disease (HMD), merupakan sindrom gawat
napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang
(Departemen kesehatan anak FK UNSRI, 2016).

NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI

DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
1 Data Subjektif: Penurunan Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan respirasi 1. Dispnea
Data Mayor: produksi surfactan pertukaran gas tindakan keperawatan I.01014 Menurun
1. Sesak napas D.0003 ......pertukaran gas Observasi 2. Bunyi
(dispnea) Meningkatnya berhubungan meningkat L.01003 1. Monitor pola nafas
tegangan dengan ditandai dengan nafas(Bradipnea,ta tambahan
Data objektif: permukaan ketidakseimbangan 1. Dispnea kipnea, kusmaul, menurun
Data Mayor: ventilasi-perfusi , Menurun hipoventilasi 3. Nafas
1. PCO2 Ketidakseimbangan perubahan membran 2. Bunyi nafas 2. Auskultasi bunyi cuping
meningkat/menu inflasi saat inspirasi alveolus-kapiler tambahan napas hidung
run dibuktikan dengan menurun 3. Monitor saturasi menurun
2. PO2 Menurun Kolaps paru dispnea, bunyi 3. Nafas cuping oksigen 4. PCO2
3. Takikardi napas tambahan, hidung menurun 4. Monitor nilai AGD dan PO2
4. Bunyi Nafas Retensi CO2 takikardi, PCO2 4. PCO2 dan PO2 5. Monitor hasil x ray Membaik
tambahan meningkat/menurun, Membaik thoraks 5. PH Arteri
5. PH Arteri Asidosis PO2 menurun, PH 5. PH Arteri 6. Monitor adanya Membaik
meningkat/menu Respiratorik arteri meningkat Membaik sumbatan jalan 6. Sianosis
run /menurun , 6. Sianosis nafas Membaik
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
Data Minor: perubahan warna membaik Terapeutik 7. Warna
1. Sianosis kulit pucat , sianosis 7. Warna kulit 1. Atur interval kulit
2. Gelisah Pe↓ pH dan PaO2 membaik pemantauan membaik
3. Nafas Cuping respirasi sesuai
hidung Vasokontriksi berat kondisi pasien
4. Pola Nafas 2. Dokumentasikan
Abnormal hasil pemantauan
(cepat/lambat, Pe↓ sirkulasi paru
reguler/ireguler, dan pulmonal Edukasi
dalam/dangkal) 1. Jelaskan tujuan
5. Warna Kulit Gangguan dan prosedur
abnormal Pertukaran Gas pematauan
(pucat, 2. Informasikan hasil
kebiruan) pemantauan jika
perlu

Terapi Oksigen I.01026

Observasi
1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. Monitor posisi alat
terapi oksigen
3. Monitor efektifitas
terapi oksigen (
misal .oksimetri
dan analias gas
darah) jika perlu
4. Monitor tanda –
tanda hipoventilasi
5. Monitor tanda dan
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
gejala toksikasi
oksigen dan
atelektasis
6. Monitor integritas
mukosa hidung
akibat
pemasangan
oksigen

Terapeutik
1. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
2. Siapkan dan atur
peralatan
pemberian oksigen
3. Berikan oksigen
tambahan, bila
perlu
4. Tetap berikan
oksigen saat
pasien
ditransportasi
5. Gunakan
perangkat oksigen
yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
Kolaborasi
1. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan atau
tidur

Pencegahan Aspirasi
I.01018
Observasi
1. Monitor tingkat
kesadaran, batuk,
muntah dan
kemampuan
menelan
2. Monitor bunyi
nafas, terutama
setelah minum
3. Periksa kepatenan
selang nasogastrik
sebelum memberi
asupan oral

Terapeutik
1. Posisikan semi
fowler (30-45
derajat) 30 menit
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
sebelum memberi
asupan oral
2. Pertahankan posisi
semifowler (30-45
derajat) pada
pasien tidak sadar
3. Hindari memberi
minum susu
melalui selang
gastrointestinal jika
residu banyak
4. Lakukan
penghisapan jalan
napas, jika
prosuksi sekret
meningkat

Edukasi
1. Ajarkan strategi
mencegah aspirasi

2 Data Subjektif Surfaktan menurun Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas 1. Tekanan
Data Mayor: efektif D.005 tindakan keperawatan I.01011 ekspirasi
1. Sesak Nafas Janin tidak dapat berhubungan ......pola nafas Observasi meningkat
(Dispnea ) menjaga rongga dengan hambatan membaik L.01004 1. Monitor pola nafas 2. Tekanan
Data Minor : paru tetap upaya napas dengan kriteria hasil: (Kedalaman, dan inspirasi
1. Ortopnea mengembang (kelemahan otot 1. Tekanan usaha nafas) meningkat
pernapasan) ekspirasi 2. Monitor bunyi 3. Tekanan
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
Tekanan negatif ,syndrom meningkat napas tambahan ekspirasi
Data Objektif: intra toraks yang hipoventilasi 2. Tekanan (misal, gurgling, meningkat
Data Mayor: besar dibuktikan dengan inspirasi wheezing, ronkhi 4. Dispnea
1. Penggunaan penggunaan otot meningkat kering) menurun
otot bantu Usaha inspirasi bantu pernapasan , 3. Tekanan 5. Pengguna
pernapasan yang lebih kuat fase ekspirasi ekspirasi Terapeutik an otot
2. Fase ekspirasi memanjang , pola meningkat 1. Pertahankan bantu
memanjang nafas abnormal 4. Dispnea kepatenan jalan nafas
3. Pola nafas Dispena,Takipnea, (takipnea,bradipnea, menurun nafas dengan menurun
abnormal Retraksi dinding kussmaul) 5. Penggunaan head-tilt dan chin- 6. Pemanjan
(kussmaul, dada otot bantu nafas lift( atau jaw-thrust gan fase
takipnea, Pernapasan menurun jika curiga fraktur ekspirasi
bradipnea, cuping hidung 6. Pemanjangan cervikal ) menurun
hiperventilasi) fase ekspirasi 2. Posisikan semi- 7. Pernapas
Data Minor: menurun fowler atau fowler an cuping
1. Pernapasan Pola nafas tidak 7. Pernapasan 3. Berikan oksigen hidung
cuping hidung efektif cuping hidung bila perlu menurun
2. Tekanan menurun 4. Lakukan fisioterapi
ekspirasi dada , jika perlu
menurun 5. Lakukan
3. Tekanan penghisapan lendir
inspirasi kurang dari 15
menurun detik
Kolaborasi
1. Kolaborasi
Pemberian
bronkodilator
,mukolitik , jika
perlu
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
Pemantauan respirasi
I.01014
Observasi
1. Monitor pola
nafas(bradipnea,ta
kipnea, kusmaul,
hipoventilasi
2. Auskultasi bunyi
napas
3. Monitor saturasi
oksigen
4. Monitor nilai AGD
5. Monitor hasil x ray
thoraks
6. Monitor adanya
sumbatan jalan
nafas

Terapeutik
1. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
2. Informasikan hasil
pemantauan jika
perlu

Pencegahan Aspirasi
I.01018
Observasi
1. Monitor Tingkat
kesadaran, batuk,
muntah dan
kemampuan
menelan
2. Monitor bunyi
nafas, terutama
setelah makan dan
minum
3. Periksa kepatenan
selang nasogastrik
sebelum memberi
asupan oral

Terapeutik
1. Posisikan semi
fowler (30-45
derajat) 30 menit
sebelum memberi
asupan oral
2. Pertahankan posisi
semifowler (30-45
derajat) pada
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
pasien tidak sadar
3. Hindari memberi
makan melalaui
selang
gastrointestinal jika
residu banyak
4. Lakukan
penghisapan jalan
napas, jika
prosuksi sekret
meningkat

Edukasi
1. Ajarkan strategi
mencegah aspirasi

3 Data Subjektif: Surfaktan menurun Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1. Berat Badan
Data Mayor: D.0019 tindakan I.03119 membaik
1. Refleks hisap Janin tidak dapat berhubungan keperawatan.......status Observasi 2. Membran
lemah menjaga rongga dengan kurangnya nutrisi membaik 1. Identifikasi status mukosa
paru tetap asupan makanan, L.03030 dengan nutrisi membaik
Data Objektif: mengembang peningkatan kriteria hasil: 2. Identifikasi 3. Sariawan
Data Mayor: kebutuhan 1. Berat Badan perlunya menurun
1. Berat badan Tekanan negatif metabolisme membaik penggunaan 4. Frekwensi
menurun intra toraks yang dibuktikan dengan 2. Membran selang nasogastrik menyusui
Data Minor: besar reflek hisap lemah, mukosa membaik 3. Monitor berat membaik
1. Membran menyusui lemah, 3. Frekwensi badan
mukosa pucat Usaha inspirasi berat badan menyusui 4. Monitor hasil
2. Sariawan yang lebih kuat menurun, membran membaik pemeriksaan
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
mukosa pucat, 4. Sariawan laboratorium
sariawan menurun
Penggunaan energi Terapeutik
yang maksimal 1. Hentikan
untuk bernapas pemberian makan
melalui selang
Reflek Hisap nasogastrik jika
Lemah asupan oral bisa
ditoleransi
Masukan oral tidak
adekuat Edukasi
1. Ajarkan diet yang
Defisit Nutrisi diprogramkan

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan , jika
perlu

Promosi Berat Badan

I.03136
Observasi
1. Monitor adanya
muntah
2. Monitor berat
badan
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
3. Monitor albumin,
limfosit, dan
elektrolit serum

Terapeutik
1. Berikan perawatan
mulut sebelum
memberikan
makan (susu), jika
perlu
2. Berikan suplemen
, jika perlu

Edukasi
1. Jelaskan
peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan

Konseling Laktasi
I.03093
Observasi
1. Identifikasi
keadaan
emosional ibu saat
akan dilakukan
konseling
menyusui.
2. Identifikasi
keinginan dan
NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
tujuan menyusui
3. Identifikasi
permasalahan
yang ibu alami
selama proses
menyusui

Terapeutik
1. Gunakan tehnik
mendengarkan
aktif (Dengarkan
permasalahan ibu)
2. Berikan pujian
terhadap perilaku
ibu yang benar

Edukasi
1. Ajarkan tekhnik
meyusui yang
tepat sesuai
kebutuhan ibu

Pemantauan Cairan
I.03121
Observasi
1. Monitor elastisitas
atau turgor kulit
2. Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia
 NO ASSESMENT KEPERAWATAN DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI EVALUASI
DATA SUBJEKTIF ANALISA DATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN OBJEKTIF
(frekwensi nadi
meningkat, nadi
teraba lemah,
turgor kuli
menurun,
membran mukosa
kering, lemah,
berat badan
menurun dalam
waktu singkat)
3. Monitor intake dan
output cairan

Terapeutik
1. Atur Interval waktu
pemantauan
sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil
pematauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan , jika
perlu

Penelaah Kritis : Sub Komite Keperawatan

 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan Anak FK UNSRI . 2016. Panduan Praktik klinis Ilmu Kesehatan Anak . Palembang : Bagian Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi Dan Indikator Diagnostik . Edisi 1. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan.. Edisi 1.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan Keperawatan . Edisi 1.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Suriadi & Yuliani. 2016. Buku Pegangan Praktik Klinik. Asuhan keperawatan pada Anak Edisi 2. Jakarta : Sagung Seto