FORMAT RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama : Aulia Isnaeni Nama Pasien : Ny. N

NIM : P27220020292 Jenis Kelamin : Perempuan Ruang: Poli Obgyn
Semester :I Dx Medis : G2P1A0 18+2 mg dgn anemia
Prodi : Profesi Ners Tanggal / Jam : 09 November 2020

Data Subyektif :
1. Pasien mengeluh nyeri kepala pusing
P : penurunan kadar Hb
Q : berkunang-kunang
R : kepala
ASSESMENT S :3
T : hilang timbul
2. Pasien mengatakan saat berdiri lama kepala semakin pusing
3. Pasien mengatakan aktivitas berkurang karena pusing
4. Pasien mengatakan cepat lelah

Data Obyektif :
1. TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,7 ˚C
2. Hasil cek laboratorium terakhir kadar Hb 9,1 gr/dL
3. Pasien terlihat lemas
4. Pasien berjalan didampingi keluarga

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Rencana Tindakan :
Diagnosa 1 :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Berikan lingkungan yang nyaman
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik
Diagnosa 2 :
1. Identifikasi aktivitas yang bisa dilakukan
pasien
2. Bantu pasien beraktivitas sesuai
kemampuan fisik
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
4. Anjurkan keluarga membantu pasien
dalam beraktivitas

Implementasi :
Diagnosa 1 :
1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
3. Memberikan lingkungan yang nyaman
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik
Diagnosa 2 :
1. Mengidentifikasi aktivitas yang bisa
dilakukan pasien
2. Membantu pasien beraktivitas sesuai
kemampuan fisik
3. Membantu pasien untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
4. Menganjurkan keluarga membantu
pasien dalam beraktivitas

Evaluasi :
Diagnosa 1 : Diagnosa 2 :
S : Pasien mengatakan nyeri kepala S : - Pasien mengatakan aktivitas berkurang
P : penurunan kadar Hb karena pusing
Q : berkunang-kunang - Pasien mengatakan aktivitas dibantu
R : kepala keluarga
S :3 O : Pasien terlihat lemas
T : hilang timbul TD : 90/60 mmHg
O : - Pasien mempraktekkan teknik N : 80 x/mnt
relaksasi yang diajarkan RR : 20 x/mnt
 TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,7 ˚C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi lanjutan
S : 36,7 ˚C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan pasien latihan beraktivitas
sesuai kemampuan
- Libatkan keluarga dalam membantu
aktivitas

Nama Mahasiswa Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Aulia Isnaeni
P27220020292

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal 10/11/2020 Tanggal Tanggal

Saran
1. Diagnosa disesuaikan dengan
data yang ada, apakah skala 3
bisa diangkat diagnose nyeri
2. Diagnosa pakai SDKI
 FORMAT RESUME KASUS
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama : Aulia Isnaeni Nama Pasien : Ny. A

NIM : P27220020292 Jenis Kelamin : Perempuan Ruang: Poli Obgyn
Semester :I Dx Medis : Post SC
Prodi : Profesi Ners Tanggal / Jam : 10 November 2020

Data Subyektif :
1. Pasien mengeluh nyeri
P : luka post sc
Q : tersayat
R : abdomen
ASSESMENT S :3
T : hilang timbul
2. Pasien mengatakan nyeri bertambah saat beraktivitas
3. Pasien mengatakan nyeri membatasi aktivitas

Data Obyektif :
1. TD : 110/90 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37,2 ˚C
2. Sesekali pasien terlihat meringis menahan nyeri sambil
memegangi bagian perut yg sakit
3. Pasien bergerak dengan pelan-pelan
4. Pasien berjalan didampingi keluarga

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

Rencana Tindakan :
Diagnosa 1 :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Berikan lingkungan yang nyaman
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik
Diagnosa 2 :
1. Identifikasi kemampuan mobilisasi pasien
2. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
3. Latih pasien dalam pemenuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
4. Dampingi dan beri bantuan pasien saat
mobilisasi

Implementasi :
Diagnosa 1 :
1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
3. Memberikan lingkungan yang nyaman
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik
Diagnosa 2 :
1. Mengidentifikasi kemampuan mobilisasi
pasien
2. Mengajarkan pasien tentang teknik
ambulasi
3. Melatih pasien dalam pemenuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
4. Mendampingi dan memberi bantuan
pasien saat mobilisasi

Evaluasi :
Diagnosa 1 : Diagnosa 2 :
S : Pasien mengatakan nyeri S : Pasien mengatakan memahami cara
P : luka post sc mobilisasi untuk mengurangi nyeri
Q : tersayat O : TD : 110/90 mmHg
R : abdomen N : 90 x/mnt
S :3 RR : 20 x/mnt
T : hilang timbul S : 37,2 ˚C
O : - Pasien mempraktekkan teknik A : Masalah teratasi sebagian
relaksasi yang diajarkan P : Lanjutkan Intervensi
- Pasien sesekali memegangi bagian - Anjurkan pasien latihan mobilisasi sesuai
perut yg nyeri kemampuan dan kondisi
- Pasien mengikuti teknik relaksasi - Libatkan keluarga dalam melatih dan
 yang diajarkan membantu mobilisasi
- Luka post sc baik, kondisi kering
TD : 110/90 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37,2 ˚C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi lanjutan

Nama Mahasiswa Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Aulia Isnaeni
P27220020292

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal 10/11/2020 Tanggal Tanggal

 FORMAT RESUME KASUS
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama : Aulia Isnaeni Nama Pasien : Ny. V

NIM : P27220020292 Jenis Kelamin : Perempuan Ruang: Poli Obgyn
Semester :I Dx Medis : Mioma Uteri
Prodi : Profesi Ners Tanggal / Jam : 11 November 2020

Data Subyektif :
1. Pasien mengeluh nyeri
P : pembesaran miom
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
ASSESMENT S :4
T : hilang timbul
2. Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya
3. Pasien mengatakan belum pernah hamil

Data Obyektif :
1. TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,8 ˚C
2. Hasil USG tampak massa hiperekoik 3,5 x 3,5 cm
3. Sesekali pasien terlihat meringis menahan nyeri
4. Pasien terlihat cemas

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

Rencana Tindakan :
Diagnosa 1 :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik
Diagnosa 2 :
1. Identifikasi tingkat kecemasan
2. Dorong pasien mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
3. Jelaskan semua prosedur yang akan
diberikan
4. Intruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi

Implementasi :
Diagnosa 1 :
1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
3. Mengurangi faktor presipitasi nyeri
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik
Diagnosa 2 :
1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
3. Menjelaskan semua prosedur yang akan
diberikan
4. Menginstruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi

Evaluasi :
Diagnosa 1 : Diagnosa 2 :
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang S : Pasien mengatakan lega setelah
P : pembesaran miom mendapat penjelasan tentang
Q : tertusuk-tusuk penyakitnya
R : perut bagian bawah O : Pasien terlihat tenang
S :3 TD : 100/70 mmHg
T : hilang timbul N : 80 x/mnt
O : - Pasien mempraktekkan teknik RR : 20 x/mnt
relaksasi yang diajarkan S : 36,8 ˚C
- Pasien terlihat lebih tenang A : Masalah teratasi sebagian
TD : 100/70 mmHg P : Lanjutkan Intervensi
N : 80 x/mnt - Berikan informasi terkait penyakit dan
RR : 20 x/mnt prosedur terapi yang diberikan
 S : 36,8 ˚C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi lanjutan

Nama Mahasiswa Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Aulia Isnaeni
P27220020292

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal 10/11/2020 Tanggal Tanggal