FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF (COT)

Nama Mahasiswa : Fadillah Amnur

NIM : R 014191039
Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2020

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. A
b. Tgl lahir/umus : 14-11-1975
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Alamat : BTP
f. No. RM : 095482
g. Diagnosa Medis : CKD Stage V on HD Reguler

2. IDENTITAS ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. N.
b. Umur : 50 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami
g. Asal Pasien : Makassar
Rawat Jalan
Rawat Inap
Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Cemas dengan operasi yang akan dijalani

2 Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung Hipertensi □ HIV□ Tidak ada

Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada, 3

3. □ Tidak ada
bulan yang lalu, 10-2019

4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan □ Tidak ada

5. Jenis Operasi: AVF Shunt

6. TTV: Suhu : 36,50C, Nadi : 80 x/mnt, Respirasi : 20x/mnt, TD : 160/80 mmHg

7. TB/BB:155 cm/ 50 Kg

8. Golongan Darah: O
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

Status Emosional: □ Tenang □ Bingung Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □

9.
Menarik diri

10. Tingkat Kecemasan: □ Tidak cemas □ Cemas

11. Skala Cemas:

□ 0 = Tidak Cemas

1 = Mengungkapkan kerisauan ( pasien merasa cemas dan

khawatir dengan tindakan operasi yang akan dijalaninya,
ekspresi wajah tampak khawatir , tegang dan sedih)
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12 Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Tak

Sangat
nyeri Ringan Sedang Berat Tertahankan
Nyeri
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Data tambahan :

- Pasien mengatakan untuk sementara tidak ada nyeri

P:-
Q:-
R:-
S : Skala 0 (VAS)
T:

13.Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

 Normal
Jika tidak normal, Jelaskan
Ya Tidak

Kepala 
Leher 

Dada  Terdapat CDL di subclavia kiri pasien

Abdomen 

Genitalia 

Integumen 

Ekstremita 
s

14. Hasil Data Penunjang :

a. Laboratorium:
Tanggal : 05-02-2020

Pemeriksaan Hasil

WBC 5.61 (103/uL)

RBC 2.92 (106/uL)

HGB 7.9 g/dL

HCT 24.8%

PLT 215 (103/uL)

MCV 84.9 fL

MCH 27.1 pg

MCHC 31.9 g/dL

RDW-sd 42.6 fL

RDWcv 14.2%

PDW 7.8 fL

MPV 8.0 fL

NEUT 78.1 %

LYMPH 12.3 %
 MONO 7.8 %

EOS 1.6 %

BASO 0.2 %

aPTT 26.3

PT 15.4

Waktu bekuan 9 detik

Waktu perdarahan 6 detik

GDS 116g/dL

Natrium 127 mmol/l

Kalium 4.8 mmol/l

Klorida 102 mmol/l

HBsAg Non Reaktif

b. EKG :

c. Rontgen :

A. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 08.50 Wita
2. Pembedahan dimulai jam : 09.00 – 09.45 Wita (45 menit )
3. Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok

4. Posisi operasi :
□ Terlentang □ Litotomi □ Tengkurap/Knee chees □Lateral: □ Kanan □ Kiri □ lainnya

5. Pemasangan alat-alat :
Airway: □ Terpasang ETT No : 7 □ Terpasang LMA no:......... □ OPA □ O2 Nasal

Data tambahan :

- Penggunaan peralatan listrik Electro Surgical Unit (ESU) monopolar cut 40, coag
40 dan pad diatermi di kaki kiri
- Penggunaaan alat instrument beda
 Nearbeken 1
  Duc klem 4
 Scalpel Handle No 3 1
 Gunting Jaringan 2
 Gunting Benang 1
 Pinset Debakey (panjang) 2
 Pinset Cirurgis 2
 Pinset Anatomis 2
 Gunting (fox) 1
 Gunting benang 1
 Vein Dialator 4
 Bulldog 6
 Senn Retractor 2
 Neadle Holder (micro) 1
 Stating Ski klem 1
 Klem arteri (kecil) 4
 Neadle holder 1
 Sponge Forceps 1
6. TTV :
0
Suhu 36.2 C , Nadi 101 x/mnt, Teraba □ Kuat□ Lemah, □ Teratur □ Tidak teratur,

RR 20 x/mnt, TD 140/80 mmHg, Saturasi 99 %

7. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :

Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak

Kepala 

Leher 

Dada  Terdapat CDL di subclavia kiri pasien

Abdomen 

Genitalia 

Integumen 
 Ekstremita  Immobilisasi, kelemahan otot akibat
s anastesi.

Total cairan masuk :

□ Infus : - cc

□ Tranfusi : (tidak dilakukan transfusi)

Total cairan keluar :

□ Urine : - cc

□ Perdarahan : 20 cc Lain lain : -

B. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
RR , jam 10.00 Wita

2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri □ Kaki terasa baal □ Menggigil
Data tambahan :
- Pasien tampak meringis
- Pasien mengatakan masih sakit pada tangan kanan post op
- Skala nyeri : 2/10 (VAS)
3. Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat □ lainnya
4. TTV :
Suhu 36.0 0C , Nadi 88 x/mnt, RR 20x/mnt, TD 155/72 mmHg, SPO2 : 99%

5. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak

Kepala 

Leher 

Dada  Terdapat CDL di subclavian kiri pasien

Abdomen 

Genitalia 
 Integumen 

Ekstremita  Imobilisasi , kelemahan akibat post AVF

s Shunt
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak Nyeri Nyeri NyeriBer Sangat Nyeri Tak

nyeri Ringan Sedang at Nyeri Tertahanka
□ 0-1 2-3
□ 4-5 □6-7 □ 8-9 n

□ 10

I. ANALISA DATA
 1. Pre Operasi
No Data Prioritas Masalah

1. DS :
- Pasien mengatakan merasa cemas dan takut dengan
tindakan operasi yang akan dijalaninya Ansietas
DO :

- Pasien tampak cemas

- Ekspresi wajah tampak khawatir, tegang dan sedih
- Skala cemas dengan skor 1

2. Intra Operasi
No Data Prioritas Masalah
1. Faktor risiko :
- Penggunaaan alat instrument bedah
- Penggunaan peralatan listrik Electro Surgical Unit Risiko cedera
(ESU) monopolar cut 40, coag 40
- Penggunaan pad diatermi di kaki kanan
2. Faktor risiko :
- Gangguan sensori/ persepsi akibat anastesi Risiko cedera akibat
- Imobilisasi posisi perioperatif
- Kelemahan otot
3. Faktor risiko :
Risiko infeksi area
- Penggunaaan alat instrument bedah
pembedahan
- Prosedur invasif
3. Post Operasi
No Data Prioritas Masalah
.
1. DS : Nyeri Akut
- Pasien mengatakan masih merasakan sakit pada
tangannya
- Pasien mengatakan sakitnya terasa seperti pedis
DO :
- Skala nyeri 2/10 (VAS)
- Pasien nampak meringis
- Nampak luka perban post op AVF shunt

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operasi

1. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini

Intra Operasi

1. Risiko cedera
2. Risiko cedera akibat posisi perioperatif
3. Risiko infeksi area pembedahan

Post Operasi

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik

 RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny. A

Tanggal Lahir : 14 Nov 1975
No RM : 095482

Pre Operasi

No Diagnosa Keperawatan (Nanda) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) (NIC)

1. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan perawatan Pengurangan Kecemasan

ancaman pada status terkini ditandai
dengan :
DS :
- Pasien mengatakan merasa cemas
dan takut dengan tindakan operasi
yang akan dijalaninya
DO :
- Pasien tampak cemas
- Ekspresi wajah tampak khawatir,
tegang dan sedih
- Skala cemas dengan skor 1
1x 15 menit diharapkan tingkat
kecemasan pasien berkurang dengan
kriteria hasil :
 Pasien menyampaikan secara lisan
rasa cemasnya berkurang.
 Pasien tampak tenang dan tidak
gelisah
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan.
- Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan.
- Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan
ketakutan
- Jelaskan semua prosedur yang mungkin akan
dialami pasien selama tindakan dilakukan
- Anjurkan pasien untuk menggunakan tekhnik
relaksasi.
Intra Operasi

No Diagnosa Keperawatan (Nanda) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) (NIC)

1. Risiko cedera ditandai dengan faktor Setelah dilakukan tindakan perawatan Tindakan Pencegahan dalam Pembedahan
risiko: 1x 60 menit diharapkan risiko cedera
tidak terjadi dengan kriteria hasil : - Verifikasi identitas pasien dan prosedur operasi
- Penggunaaan alat instrument yang dijadwalkan dengan membandingkan
bedah  Mengimplementasikan protokol catatan pasien, gelang dan jadwal bedah.
- Penggunaan peralatan listrik “time out ” - Berpartisipasi pada fase “ time out “ dalam pre
Electro Surgical Unit (ESU)  Mengenali faktor risiko operatif untuk memeriksa terhadap prosedur
monopolar cut 40, coag 40  Memodifikasi lingkungan benar pasien, benar prosedur dan benar area
- Penggunaan pad diatermi di kaki  Pasien bebas dari cedera pembedahan
kanan - Pastikan dokumentasi dan komunikasi terkait
dengan adanya alergi
- Hitung kasa perban, alat tajam dan instrumen,
sebelum , pada saat dan setelah pembedahan
- Periksa ketepatan fungsi unit pembedahan
elektronik (ESU)
- Periksa bahwa pasien tidak menyentuh logam
- Inspeksi kulit pasien terhadap cedera setelah
penggunaan pembedahan elektronik
- Damping pada saat pemindahan pasien, periksa
ketepatan posisi selang, kateter dan drainase.
2. Risiko cedera akibat posisi Setelah dilakukan tindakan perawatan Pengaturan Posisi Intraoperatif
perioperatif ditandai dengan 1x 60 menit diharapkan keparahan
faktor risiko : cedera fisik posisi intra operatif tidak - Monitor posisi intraoperatif
terjadi dengan kriteria hasil : - Kunci roda meja operasi
- Gangguan sensori/ persepsi akibat  Pasien bebas dari cedera akibat - Stabilkan baik brankar pasien maupun meja
anastesi operasi saat memindahkan pasien ke dan dari
 - Imobilisasi
- Kelemahan otot
3.. Risiko infeksi area pembedahan
ditandai dengan faktor risiko :
- Penggunaaan alat instrument
bedah
- Prosedur invasif
disorientasi perioperatif
 Pasien bebas dari cedera kulit dan
atau jaringan yang tidak
diharapkan.
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama 1x 60 menit diharapkan
infeksi tidak terjadi dengan kriteria
hasil :
- Pasien bebas dari tanda-tanda
infeksi .
meja operasi dengan menggunakan jumlah
petugas yang cukup untuk memindahkan dan
menyokong ekstremitas.
- Berikan posisi operasi yang sesuai
- Jaga kepatenan infus, kateter dan sirkuit alat
bantu nafas
- Catat posisi pasien dan alat-alat yang digunakan.
Kontrol Infeksi Intraoperatif
- Verifikasi bahwa pemberian antibiotik telah
diberikan dengan tepat
- Lakukan tindakan pencegahan universal
- Verifikasi keutuhan kemasan steril
- Buka persediaan peralatan steril dengan
menggunakan tekhnik aseptik
- Bantu pemakaian jubah dan sarung tangan
anggota tim.
- Periksa kulit dan jaringan disekitar lokasi
pembedahan.
- Dapatkan kultur jaringan sesuai indikasi
- Kordinasikan pembersihan dan persiapan ruang
operasi untuk pasien berikutnya.

Post Operasi
No Diagnosa Keperawatan (Nanda) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) (NIC)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan perawatan Manajemen Nyeri :
agens cedera fisik, ditandai dengan : selama 1x 30 menit diharapkan nyeri
dapat terkontrol dengan kriteria hasil: - Identifikasi respon nyeri non verbal
DS : - Pasien mampu menggunakan - Identifikasi skala nyeri
- Pasien mengatakan masih tehnik non farmakologis - Monitor tanda vital
merasakan sakit pada tangannya - Pasien mengenali onset nyeri - Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis : kompres
- Pasien mengatakan sakitnya
hangat/dingin)
terasa seperti pedis
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
DO : mengurangi rasa nyeri
- Skala nyeri 2/10 (VAS) -
- Pasien nampak meringis
- Nampak luka perban post op AVF
shunt

CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

 Inisial Pasien : Ny. A
Tanggal Lahir : 14 Nov 1975
No RM : 095482

Pre Operatif
1. Diagnosa Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Rabu, 12 Feb 2020 Jam 09.00 Jam 09.25

- Menggunakan pendekatan yang tenang dan S:

meyakinkan.
Hasil : Pasien koperatif dan mau menerima perawat
- Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan.
Hasil :
Pasien mengatakan merasa takut dan cemas dengan
tindakan operasi yang akan dijalaninya. Ekspresi wajah
tampak khawatir dan tegang
- Mendorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
Hasil :
Pasien menceritakan bagaimana perasaannya dan
ketakutannya saat ini menghadapi pembedahan
Jam 09.05
- Pasien mengatakan masih merasa cemas dengan
tindakan operasi yang akan dijalaninya
O:
- Ekspresi wajah tampak khawatir dan takut
- Mata pasien berkaca-kaca saat akan di dorong ke
ruang operasi
A: Ansietas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien untuk menggunakan tekhnik
relaksasi
- Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan

- Menjelaskan semua prosedur yang mungkin akan

dialami pasien selama tindakan dilakukan
Hasil :
Pasien mendengarkan penjelasan yang diberikan
 - Menganjurkan pasien untuk menggunakan tekhnik
relaksasi.
Hasil :
Tekhnik relaksasi yang diajarkan yaitu dengan
modifikasi pikiran positif berdo’a agar operasinya
dilancarkan dan dimudahkan.

Intra Operatif

1. Diagnosa Keperawatan : Risiko cedera

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Rabu, 12 Feb 2020 Jam 09.10 Jam 09.50

- Memverifikasi identitas pasien dan prosedur operasi S : -

yang dijadwalkan dengan membandingkan catatan
pasien, gelang dan jadwal bedah. O:
Hasil : - Identifikasi pasien sudah dilakukan
Telah dilakukan verifikasi identitas pasien - Fungsi unit pembedahan (ESU) sesuai
- Memastikan dokumentasi dan komunikasi terkait - Pasien bebas dari cedera
dengan adanya alergi A: Resiko cedera tidak terjadi
Hasil : P: Pertahankan intervensi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
- Memeriksa ketepatan fungsi unit pembedahan - Inspeksi kulit pasien terhadap cedera setelah
elektronik (ESU) penggunaan pembedahan elektronik
Hasil :
ESU yang digunakan monopolar cut 40, coag 40
- Memeriksa bahwa pasien tidak menyentuh logam
 Hasil : Pasien aman

Jam 09.15

- Berpartisipasi pada fase “ time out “ dalam pre operatif

untuk memeriksa terhadap prosedur benar pasien, benar
prosedur dan benar area pembedahan
Hasil : Fase time out telah dilaksanakan oleh dokter
yang bertindak sebagai operator
- Menghitung kasa perban, alat tajam dan instrumen,
sebelum , pada saat dan setelah pembedahan
Hasil :
Tindakan telah dilakukan sebelum, saat dan setelah
pembedahan.

Jam 09.20

- Menginspeksi kulit pasien terhadap cedera setelah

penggunaan pembedahan elektronik
Hasil : Tidak ada tanda-tanda cedera pada kulit

Jam 10.00

- Mendampingi pada saat pemindahan pasien

Hasil :
Pasien didampingi saat pindah .

2. Diagnosa Keperawatan : Risiko cedera akibat posisi perioperative

Hari/ Implementasi Evaluasi
 Tanggal
Rabu, 12 Feb 2020 Jam 09.25 Jam 10.30

- Memonitor posisi intraoperative S: -

Hasil :
Pasien dalam posisi supine O:
- Mengunci roda meja operasi - Meja operasi stabil dan telah dikunci
Hasil : roda meja operasi telah terkunci - Infus, kateter dan dan alat bantu nafas paten
- Menstabilkan baik brankar pasien maupun meja operasi - Pasien bebas dari cedera
saat memindahkan pasien ke dan dari meja operasi A: Resiko cedera akibat posisi perioperative tidak
dengan menggunakan jumlah petugas yang cukup untuk terjadi
memindahkan dan menyokong ekstremitas. P: Pertahankan intervensi
Hasil :
Brankar dan meja telah distabilkan sebelum - Jaga kepatenan infus, kateter dan sirkuit alat bantu
pemindahan pasien. nafas
- Memberikan posisi operasi yang sesuai
Hasil : Posisi operasi supine

Jam 09.50

- Menjaga kepatenan infus dan sirkuit alat bantu nafas

Hasil :
Infus dan sirkuit alat bantu nafas paten

2. Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi

Hari/ Implementasi Evaluasi
 Tanggal
Rabu, 12 Feb 2020 Jam 09.30 Jam 10.30

- Melakukan tindakan pencegahan universal S:

Hasil :
Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dan O:
penggunaan APD - Tidak ada tanda- tanda infeksi
- Membuka persediaan peralatan steril dengan A: Resiko infeksi tidak terjadi
menggunakan tekhnik aseptic P: Pertahankan intervensi
Hasil :
Tekhnik aseptic dipertahankan - Lakukan tindakan pencegahan universal
- Membantu pemakaian jubah dan sarung tangan anggota
tim.

Jam 13.00

- Mengkordinasikan pembersihan dan persiapan ruang

operasi untuk pasien berikutnya
Hasil : Telah dilakukan kordinasi pembersihan ruangan
dengan cleaning service ruangan

Post Operasi

1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Hari/ Implementasi Evaluasi
 Tanggal
Rabu, 12 Feb 2020 Jam 10.00 Jam 11.00

- Memonitor tanda vital S:

Hasil :
Suhu 36 0C , Nadi 84 x/mnt, RR 20x/mnt, TD 130/60 - Pasien mengatakan masih merasakan sakit pada area
mmHg, SPO2 : 99% tangan kanan
- Pasien mengatakan sakit yang dirasakan itu seperti
Jam 10.05 tertusuk-tusuk

- Mengidentifikasi respon pasien terhadap nyeri O:

Hasil : pasien mengatakan masih merasakan sakit pada
area tangan kanan - Pasien masih nampak meringis sekali-kali
- Mengidentifikasi skala nyeri pasien - Skala nyeri : 2/10 (VAS) ringan
Hasil : - Suhu 36 0C , Nadi : 84 x/mnt, RR 20x/mnt, TD
Skala nyeri 2/10 (VAS) ringan 130/60 mmHg, SPO2 : 99 %
A: Nyeri berkurang
Jam 10.15 P: Pertahankan intervensi

- Mengajarkan tehnik nonformakologis untuk - Mengajarkan tehnik nonformakologis untuk

mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Pasien dapat mengusap-usap kulit disekitar luka post op
pasien dan memberitahukan bahwa area tangan kanan
itu tidak boleh ditekan, ditekuk dan tidak dipergunakan
untuk pengambilan darah maupun pengukuran tekanan
darah
-