Kasus

Ny.S berusia 70 tahun datang bersama keluarganya ke IGD RSUD Karanganyar pada
tanggal 23 Mei 2017 pukul 08.00 WIB karena sesak nafas, batuk berdahak dan sulit dikeluarkan.
Sesak nafas semakin memberat saat pasien banyak pikiran atau masalah. Hasil pengkajian
menunjukkan pasien tampak lemah, kesadaran composmentis, GCS 15, TD: 130/80 mmHg,
frekuensi nadi: 90 kali/menit, frekuensi pernapasan: 30x/menit, suhu 38oC, terdengar suara
wheezing, terdapat retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, SPO2 96%, akral hangat, tidak ada
sianosis. Pasien mengatakan alergi terhadap cuaca dingin dan tidak mengkonsumsi obat apapun saat
ini. Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
menurun seperrti hipertensi dan DM serta tidak memiliki penyakit menular seperti tuberkulosis.
Terapi yang diberikan yaitu terapi O2 4 l/menit, nebulizer ventolin 2,5 mg dan flixotide 2 ml.
Ceftriaxon 1 gr dan Paracetamol 500 mg.
Pemeriksan penunjang (23 Mei 2017):
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,8 g/dl 12,0-16,0
Hematokrit 36,8 % 37,0-47,0
Leukosit 14,72 103 /µl 5-10
Trombosit 260 103 /µl 150-300
Eritrosit 3,78 106 / µl 4,00-5,00
MPV 8,1 fL 6,5-12,0
PDW 15,9 9,0-17,0
MCV 97,4 fL 82,0-92,0
MCHC 32,1 fL 32,0-37,0
Gran % 71,1 % 50-70
Limfosit % 19,7 % 25-40
Monosit % 6,6 % 3,0-9,0
Eosinofil % 2,4 % 0,5-5,0
Basofil % 0,2 % 0,0-1,0
Gula darah sewaktu 135 Mg/dl 70-150
Creatinin 1,26 Mg/dl 0,5-0,9
Ureum 35 Mg/dl 10-50

Referensi: https://id.scribd.com/document/409229492/01-gdl-retnabinta-1610-1-ktiretn-i-pdf

Level Triage ATS :

kuning
 FORMAT LAPORAN ANALISA
KASUS DAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Ny.S Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Perempuan

No. RM : Ruang Rawat : IGD RSUD Karanganyar
Diagnosa medik : Asma bronkial
Datang ke RS tanggal : 23 Mei 2017 Pukul : 08.00
Tgl Pengkajian : 23 Mei 2017 Pukul : 08.00
Sumber informasi :  Pasien  Keluarga (Anak)  Lainnya (….............................................)
Cara datang :
 Sendiri  Rujukan  Lainnya
Transportasi ke IGD :
Ambulance  Kendaraan sendiri  Kendaraan umum  Lainnya …………………
Tindakan prahospital (bila ada) :
 CPR  Bidai
 Suction  Bebat tekan
 OPT / NPT / ETT …..………………..  NGT …………………………………………..
 Oksigen ………………………………  Penjahitan …………………………………
 Infus ……………………………………..  Obat-obatan ………………………………
 Lainnya …………………………………

Keluhan utama (KU) : Klien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak dan sulit dikeluarkan
Riwayat KU : Sesak nafas semakin memberat saat pasien banyak pikiran atau masalah.

PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian Keperawatan Masalah/dx keprwt. Intervensi Keperawatan

A. Airway  Memasang semi-rigid

 Ketidakefektifan cervical collar, head
 Bebas / Paten Bersihan Jalan strap/support.
 Tidak Bebas: Nafas  Membersihkan jalan nafas
 Palatum mole jatuh NOC :  Memberikan posisi nyaman
 Sputum Setelah dilakukan asuhan fowler/semifowler
 Darah keperawatan selama 1 x 8  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Spasme jam diharapkan bersihan  Melakukan pengisapan lendir
 Benda asing jalan napas efektif  Memasang oro/naso faringeal
Airway
Kriteria objektif :  Melakukan auskultasi paru
Suara nafas:  Batuk efektif secara periodik
 Normal  Menurun meningkat  Memberikan posisi miring mantap
  Snoring  Stridor  Tidak ada suara jika pasien tidak sadar
 Wheezing  Gargling napas tambahan  Melakukan jaw thrust, chin lift
 Tidak ada suara nafas wheezing  Kolaborasi: pemberian
bronchodilator/nebulizer : ventolin
 Pernapasan dalam
Data Lainnya ………………………. 2,5 mg dan flixotide 2 ml.
rentang normal  Kolaborasi: pemasangan ETT,
(16-24 x/menit) LMA atau trakeastomi
Faktor Risiko: Lain-lain…..
 ………………..………………. Risiko Aspirasi
 …………………………………
…………………………………
B. Breathing  Mengobservasi frekuensi, irama
Gangguan dan kedalaman suara nafas
Pola nafas Ventilasi Spontan  Mengobservasi penggunaan otot
 Eupneu  Bradipneu bantu pernafasan
 Apneu  Takhipneu  Ketidakefektifan  Memberikan posisi semi fowler
 Dyspneu  Orthopneu Pola Nafas jika tidak ada kontra indikasi
 ……………………  Memperhatikan pengembangan
NOC dinding dada
Frekuensi nafas 30x/mnt Setelah dilakukan asuhan  Melakukan fisioterapi dada jika
SaO2 96% keperawatan selama 1 x 8 tidak ada kontra indikasi
Bunyi nafas : jam diharapkan pola  Memberikan bantuan pernafasan
 Vesikuler/Bronchovesikuler napas kembali efektif dengan bag-valve mask
 Ronchi  Kolaborasi : Intubasi
 Rales/Crackles Kriteria objektif :  Kolaborasi : pemberian O2 4
 Lainnya : Wheezing 1. Sesak napas l/menit
berkurang  Lain-lain……
Irama nafas:  Teratur  Tidak teratur 2. Frekuensi pernapas
dalam rentang 16-
Pengembangan dada/paru
24x/menit
 Simetris  Tidak Simetris 3. Tidak ada retraksi
dada
Jenis pernafasan:  dada  perut
4. Bunyi napas vesikuler
Penggunaan otot bantu nafas 5. Tidak ada napas
 Retraksi dada  Cuping cuping hidung

hidung Gangguan
Pertukaran Gas
Hasil AGD :

Data Lainnya
C. Circulation Mengawasi adanya perubahan
Penurunan warna kulit
Akral :  Hangat  Dingin Curah Jantung  Mengawasi adanya perubahan
(Aktual / Risiko) kesadaran
Pucat :  Tidak  Ya
 Mengukur tanda-tanda vital
Cianosis :  Tidak 
Ya Pengisian Kapiler Ketidakefektifan  Memonitor perubahan turgor,
Perfusi Jaringan membran mukosa dan capillary
 < 3 detik  ≥ 3 detik
Perifer (Aktual / refill time
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Risiko)  Mengobservasi adanya tanda-
Frekuensi : 90 x/mnt tanda edema paru: dispnea &
Irama :  Regular □ Irregular  Kekurangan Volume ronkhi.
Kekuataan : □ Kuat  Lemah Cairan (Risiko)  Mengkaji kekuatan nadi perifer
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Tekanan darah: 130/80 mmHg NOC :  Memonitor intake-output cairan
Diare setiap jam: pasang kateter dll.
Adanya riwayat kehilangan cairan  Mengobservasi balans cairan
dalam jumlah besar:
Risiko Gangguan  Mengawasi adanya edema perifer
 Diare...........................x/hari Fungsi  Mengobservasi adanya urine
 Muntah.......................x/hari Kardiovaskular output < 30 ml/jam dan
 Luka bakar Risiko peningkatan BJ urine
Grade: Penurunan  Meninggikan daerah yang cedera
Perdarahan :  Tidak Perfusi Jaringan jika tidak ada kontradiindikasi
 Ya, Grade : ……. Jantung  Memberikan cairan peroral jika
Jika Ya..............cc Risiko Perdarahan masih memungkinkan hingga
Lokasi pendarahan ………. Risiko Syok 2000-2500 cc/hr
 Mengontrol perdarahan dengan
Kelembaban kulit : balut tekan.
 Lembab  Kering  Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
Turgor :  Normal  Kurang (nyeri local daerah cedera, pucat,
Edema :  Tidak  Ya, Grade ….. penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah
Output urine....................ml/jam saat digerakkan, perubahan
sensori/baal dan kesemutan)
EKG :  Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika
diperlukan
Data lainnya:  Memonitor CVP jika diperlukan
 Memonitor CVP dan perubahan
nilai elektrolit tubuh
Faktor Risiko:
Kolaborasi:
 Melakukan perekaman EKG
12 lead
 Melakukan pemasangan infus 2
Line
  Menyiapkan pemberian transfusi
darah jika penyebabnya
pendarahan,koloid jika darah
transfusi susah didapat
 Pemberian atau maintenance
cairan IV:
 Tindakan RJP
 Kolaborasi untuk pemberian
terapi:
( ) Analgetik :
( ) Oksigen
( ) Nitroglycerine
( ) Aspirin
 Lain-lain ……

D. Disability/Disintegrity  Mengukur tanda-tanda vital

Penurunan  Mengobservasi perubahan tingkat
Tingkat kesadaran : A V P U Kapasitas Adaptif kesadaran
 Compos mentis  Disorientasi Intrakranial  Mengobservasi adanya tanda-
 Apatis  Delirium tanda peningkatan TIK (Penurunan
 Samnolent / Lethargy Risiko kesadaran, HPT, Bradikardia, sakit
 Stupor  Coma Ketidakefektifan kepala, muntah, papiledema &
Perfusi Jaringan Otak palsi N.cranial VI)
Nilai CGS (dewasa) : 15  Meninggikan kepala 15-300
E:4 M:5 V:6 Risiko Jatuh jika tidak ada kontraindikasi
 Mengobservasi kecukupan cairan
Pupil :  Normal  Tidak
Risiko Cedera
Respon cahaya : +
Kolaborasi:
Ukuran pupil :  Isokor  Anisokor
NOC :  Pemberian oksigen
Diameter : O 1 mm O 2 mm
 Pemasangan infuse
O 3 mm O 4mm
 Intubasi (GCS ≤ 8)
Penilaian Ekstremitas
 Monitor hasil AGD dan
Sensorik :  Ya  Tidak
Kriteria Objektif: laporkan hasilnya
Motorik :  Ya  Tidak
 Memberikan terapi sesuai indikasi
Kekuatan otot :
1.  Lain-lain ……

Data Lainnya 2.
……………………………….
3.

Faktor Risiko: 4.
 ………………..……………….
 ………………………………… 5.
 …………………………………
E. Exposure  Mengkaji karakteristik nyeri,
 Nyeri (Akut) gunakan pendekatan
Adanya trauma pada daerah: PQRST.
 Kerusakan  Mengajarkan teknik relaksasi
Integritas Kulit /  Membatasi aktifitas yang
Adanya jejas/luka pada daerah : Jaringan meningkatkan intesitas nyeri
- Ukuran luka : (Aktual/Risiko)  Perekaman EKG 12 leads
- Kedalaman luka : IIA-IIB  Risiko Disfungsi  Kolaborasi untuk pemberian
Neurovaskular terapi:
Perifer ( ) analgetik :
Keluhan nyeri :  Ya  Tidak
( ) oksigen
( ) Fasciotomy
Pengkajian nyeri: ( ) antibiotik :
P: () antiemetik : Lain-lain………
Q:
R:
S:
T:
Adanya tanda-tanda Sindrom
Kompartemen (5 P’s):
 Pain  Pallor
 Pulseless  Paralysis
 Pares’thesia
Data Lainnya
 Kondisi lingkungan di sekitar pasien
aman
 Terpasang infus pada ekstremitas
atas sebelah kanan

Faktor Risiko:
 ………………..……………….
 …………………………………
 …………………………………

F. Farenheit (Suhu Tubuh)  Hipertermia  Mengobservasi TTV,

Suhu 38 0C
Lamanya terpapar suhu panas :
Riwayat pemakaian obat :
NOC : kesadaran, saturasi oksigen
Setelah dilakukan asuhan  Membuka pakaian (menjaga
keperawatan selama 1x24 privasi)
jam diharapkan suhu  Melakukan penurunan suhu
tubuh pasien kembali tubuh: kompres / evaporasi
normal dengan kriteria /selimut pendingin (cooling
hasil : blanket)
1. Suhu tubuh  Mencukupi kebutuhan cairan/oral
 dalam rentang  Memberikan antipiretik :
Riwayat penyakit : normal 36,5- parasetamol 500 mg
 Metabolic 37,5oC  Melindungi pasien
 Kehilangan cairan lingkungan yang dingin
 Penyakit SSP Hipotermia  Membuka semua pakaian pasien
 ………….. (Aktual / yang basah
………………………………. Risiko)  Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1oC/jam)
Riwayat dengan selimut tebal/warm
Ketidakefektifan
 Cedera kepala blanket
Termoregulasi
 Dampak tindakan Medis  Mengkaji tanda-tanda cedera fisik
(Iatrogenic) Risiko akibat cedera dingin: kulit
 Pemberian cairan infuse yang Ketidakseimbangan melepuh, edema, timbulnya bula/
terlalu dingin Suhu Tubuh vesikel, menggigil.
 Pemberian transfusi darah yang  Menganjurkan pasien agar tidak
terlalu cepat & masih dingin menggorok/menggaruk kulit yang
 Hipoglikemia melepuh
 ……………………………  Melakukan gastric lavage dengan
air hangat
Data Lainnya
 Menyiapkan cairan IV
………………………………. dengan cairan yang hangat
 Menyiapkan alat-alat intubasi jika
diperlukan
Faktor Risiko:  Lain-lain……………….
 ………………..……………….
 …………………………………
…………………………………
PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat alergi :
 Tidak Ya: Pasien mengatakan alergi terhadap cuaca dingin
2. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS? pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat apapun saat ini

3. Riwayat Penyakit
 Tidak ada  DM PJK
 HPT  □ Lainnya:Ambein

Asma
4. Riwayat hospitalisasi? :
 Tidak □ Ya, Kapan :

5. Intake makanan peroral terakhir?

Jam …………………… Jenis: pasien mengatakan makan terakhir mengonsumsi nasi, sayur, lauk dan
teh hangat
5. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?
Pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak dan dahak susah keluar. Pada tanggal 23 Mei 2017 pukul
08.00 pasien diantar keluarga ke IGD RSUD Karanganyar. Sesak nafas semakin memberat saat pasien
banyak pikiran atau masalah.
7. Pengkajian fisik:
a. Kepala dan wajah : bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut beruban, tidak ada oedema
palpebra, konjungtiva tidak anaemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter kanan : 2 mm kiri:2
mm, refleks terhadap cahaya (+), tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Mulut tidak sumbing,
mukosa bibir lembab, warna gigi sedikit kuning, tidak ada serumen di kedua telinga.

b. Leher dan cervical spine : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

c. Dada :
 Paru-paru:
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: terdengar wheezing
 Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke-V
Perkusi : batas atas: ICS III, batas bawah: ICS V, batas kiri: midclavikularis atau jari dari
midsternum, batas kanan sejajar sisi sternum kanan atau 11/2 jari dari sternum
Auskultasi: bunyi jantung I dan II lub dup

d. Perut dan pinggang (flanks):

Inspeksi : tidak ada jejas
Auskultasi: bising usus terdengar 15x/menit
Perkusi : Kuadran I pekak, kuadran II, III, IV tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Pelvis dan perineum : tidak terpasang selang kateter

f. Extremitas:
Atas : kekuatan otot kanan | kiri : 4 | 5, ROM kanan | kiri:pasif | aktif, CRT < 2 detik, tidak ada
perubahan bentuk tulang.
Bawah : kekuatan otot kanan | kiri : 5 | 5, ROM kanan kiri aktif, CRT < 2 detik, tidak ada perubahan
bentuk tulang

g. Punggung & tulang belakang: Tidak dikaji

8. Psikososial :
Kecemasan dan ketakutan
 Ringan  Berat
 Sedang  Panik
Mekanisme koping
 Merusak diri  Perilaku kekerasan
 Menarik diri/Isolasi sosial
Konsep diri
 Gangguan citra diri  Harga diri

rendah Lainnya: ……………………………………..

9. Seksualitas :  Pelecehan seksual  Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang
a. Lab: tanggal 23 Mei 2017
Nilai Interpretasi
Hb 11,8 g/dL Normal
RBC 3,78 x106 / µl Normal
WBC 14,72 x103 /µl Tinggi
Hct 36,8 % Normal
PLT 260 x103 /mm3 Normal
MPV 8,1 fL Normal
PDW 15,9 Normal
MCV 97,4 fL Tinggi
MCHC 32,1 g/dl Normal
Granulosit 71,1% Normal
Limfosit 19,7% Tinggi
Monosit 6,6% Normal
Eosinofil 2,4% Normal
Basofil 0,2% Normal
GDS 135 mg/dl Normal
Creatinin 1,26 mg/dl Normal
Ureum 35 mg/dl Normal

11. Kritisi Jurnal & Evidence Based Practice

Judul : The Effect of Semi Fowler Position on The Stability of Breathing among Asthma Patients
at Ratu Zalecha Hospital Martapura (Maria, 2019)
Pemberian posisi semi fowler pada pasien asma mempengaruhi stabilitas pernapasan dimana posisi
semi-fowler diberikan kepada responden saat mengalami sesak napas selama 15 menit. Sebelum
diberikan posisi semi fowler, frekuensi pernapasan pasien rata-rata 29x/menit. Setelah diberikan
semi posisi fowler, frekuensi pernapasan pasien rata-rata 20x/menit
12. Refleksi Kasus dan Evaluasi Diri
Asma disebabkan oleh stimulus tertentu yang menyerang jalan napas yang ditandai
dengan adanya batuk, suara nafas mengi, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas. Pada kasus
Ny.S termasuk dalam asma bronkhial tipe non atopik (intrinsik). Asma intrinsik terjadi bukan
karena pemaparan alergen tetapi terjadi akibat beberapa faktor pencetus seperti infeksi saluran
pernapasan atas, polusi udara, stres emosional, merokok, olahraga, dan paparan dingin. Suara
napas wheezing pada kasus diakibatkan oleh obstruksi saluran nafas pada asma yang merupakan
kombinasi spasme otot bronkus, penyumbatan mukus, edema dan inflamasi dinding bronkus.
Hal ini mengurangi aliran keluar masuknya udara ke paru-paru sehingga menyebabkan
kebutuhan ventilasi makin meningkat dan terjadi sesak nafas.
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM : Ny.S

Ruang Rawat :
Tanggal :

Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal

Ditemukan Teratasi
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 23 Mei
berhubungan dengan spasme jalan napas
dan sekret yang tertahan yang ditandai
dengan :
Ds:
 Pasien mengatakan batuk berdahak
dan dahaknya sulit dikeluarkan
Do:
 Terdengar suara wheezing
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan 23 Mei
dengan hiperventilasi yang ditandai
dengan :
Ds:
 Pasien mengatakan sesak napas
Do:
 Terlihat adanya retraksi dada
 Terlihat adanya napas cuping
hidung
 Frekuensi napas 30x/menit
3. Hipertermia berhubungan dengan proses 23 Mei
penyakit yang ditandai dengan :
Ds:
Do:
 Akral hangat
 Suhu 38oC
 Leukosit 14,72 x103 /µl (tinggi)
 Limfosit 19,7% (tinggi)
 WEB OF CAUTION (WOC)

Paparan I faktor intrinsik Paparan II faktor intrinsik

( paparan cuaca dingin) (stress psikologis)

Menginduksi efflux neuropeptida seperti opioids

Sensitisasi sel T-
dari sistem saraf pusat
helper
Stimulasi sel B untuk Aktivasi hipotalamus-hipofisis adrenal dan sistem
produksi IgE saraf otonom
(berikatan dengan sel
mast) Pelepasan glukokortikoid, epinefrin,
norepinefrin, dan asetikolin
Sel T-helper yang
telah teraktivasi dan Memperkuat peradangan tipe Th-2 di
IgE yang telah paru-paru
tersensitisasi berada
di jalan napas Pelepasan histamin, leukotrien dan sitokin oleh sel mast

kontraksi otot Peningkatan sekresi mukus Peningkatan set

polos point di
Penumpukan sekret hipotalamus
Bronkospasme
Peningkatan suhu
batuk berdahak dan
tubuh
Penyempitan lumen sulit dikeluarkan
Suhu : 38oC
jalan napas
Wheezing
Bersihan jalan napas
Hipertermia
tidak efektif
Aliran oksigen ke paru-
paru tidak adekuat NOC: Termoregulasi
NOC: Bersihan jalan napas NIC:
NIC:  Mengobservasi TTV, kesadaran,
Sesak napas
 Membersihkan jalan nafas saturasi oksigen
 Memberikan posisi nyaman  Melakukan penurunan suhu tubuh:
Upaya peningkatan fowler/semifowler kompres/ evaporasi /selimut
ventilasi  Mengajarkan teknik batuk pendingin (cooling blanket)
efektif  Mencukupi kebutuhan cairan/oral
RR: 30x/menit  Melakukan auskultasi paru  Memberikan antipiretik
Penggunaan otot bantu secara periodik (Paracetamol 500 mg)
pernapasan  Kolaborasi: pemberian
Retraksi dinding dada, bronchodilator/nebulizer
pernapasan cuping hidung ventolin 2,5 mg dan flixotide
2 ml

Pola napas tidak efektif

NOC: Pola napas

NIC:
 Mengobservasi frekuensi, irama dan kedalaman suara
nafas
 Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
indikasi
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Kolaborasi : pemberian O2 4 Lpm
 DAFTAR PUSTAKA

Maria, I., Hasaini, A., & Agianto. (2019). The Effect of Semi Fowler Position on The Stability of
Breathing among Asthma Patients at Ratu Zalecha Hospital Martapura. Advances in Health
Sciences Research, 15. https://dx.doi.org/10.2991/icosihsn-19.2019.52

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (3 st 1). Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed 2.). Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesi.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1 st.). Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

https://id.scribd.com/document/409229492/01-gdl-retnabinta-1610-1-ktiretn-i-pdf