NY.

C DENGAN TINDAKAN PEMBEDAHAN LAPARATOMI EXPLORASI 

CBD (COMMON BILE DUCT) 
PADA IKTERUS OBSTRUKSI ETCAUSA MULTIPLE CHOLELITIASIS
DI RUANG CENTRAL OPERATION THEATRE (COT)
RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO 2020

Nama Mahasiswa : Nurfadilah Utami

Nim : R014201010

PRESEPTOR INSTITUSI

(Syahrul Ningrat, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.MB)

           

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF (COT) 

 Nama Mahasiswa : Nurfadilah Utami
Nim : R014201010
Tgl/jam pengkajian : Senin, 20 Januari 2020 / 08.00 WITA
  
I. PENGKAJIAN 
1. IDENTITAS PASIEN 
a. Nama Pasien : Ny.C
b. Umur             : 39 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : D3
e. Alamat : Peumahan Imbara III
f. No RM : 906776
g. Diagnosa Medis : Ikterus Obstruksi etcausa Batu CBD (Common Bile Duct)  
 
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB  
a. Nama : Tn.A
b. Umur : 42 tahun 
c. Agama : Islam 
d. Pendidikan : S1
e. Pekerjaan : PNS 
f. Hubungan dengan    : Suami klien
Asal pasien 
                 □ Rawat Jalan
 Rawat Inap 
                 □ Rujukan 
II. RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT DAN TUJUAN PEMBEDAHAN
Klien datang dengankeluhan merasakan nyeri pada perut yang dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Klien memiliki riwayat demam yang hilang timbul
sebelum masuk rumah sakit. Mual ada, muntah tidak ada, batuk tidak ada, sesak napas tidak
ada, nyeri dada tidak ada, penurunan berat badan tidak ada namun klien mengatakan nafsu
makannya menurun. Klien tidak mampu menghabiskan satu porsi makanannya. 
Tindakan pembedahan yang akan dilakukan kepada klien yaitu Laparatomi Explorasi
CBD. Laparatomi explorasi adalah bedah terbuka yang dilakukan agar dapat menjangkau
organ dan jaringan internal tubuh untuk keperluan diagnostik. Pada operasi yang dilakuakn
kepada Ny. C sendiri yaitu untuk mengetahui pada saluran empedu bagian mana terdapat
batu. 

  A. PRE OPERASI 

1. Keluhan Utama: Nyeri pada perut

2 Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung  □ Hipertensi □ HIV

 Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada   √  Tidak ada

4.  Tidak ada
Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan..................
5. Jenis Operasi: -
6. TTV: Suhu : 36,5 C, Nadi : 78 x/mnt, Respirasi : 20 x/mnt, TD : 110/70 mmHg
0

7. TB/BB: 155 cm/52 kg

8. Golongan Darah : O                  Rhesus: Positif
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

9.
Status Emosional:  □Tenang □ Bingung  √   Kooperatif □ Tidak Kooperatif
                              □ Menangis □ Menarik diri

Tingkat Kecemasan: □ Tidak Cemas  √  Cemas

10.

11. Skala Cemas:

      0 = Tidak Cemas
  √  1 = Mengungkapkan kerisauan
      2 = Tingkat perhatian tinggi
      3 = Kerisauan tidak berfokus
     4 = Respon simpate-adrenal
  

      5 = Panik

12. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Klien merasa sedikit nyeri di bagian abdomennya

Tidak nyeri       Nyeri ringan      Nyeri sedang

          
  Nyeri berat        Sangat nyeri       
                       
1.           √ 2-3               4-5       6-7         8-9       10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas: 

Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala √  Kepala : Kepala simetris, tidak ada benjolan, dan tidak ada
nyeri tekan
 Mata : Ikterik ada, kongjungtiva tidak tampak anemis
  Hidung : Tidak ada sekret
 Mulut : Mulut tampak bersih
 Telinga : Daun telinga tampak bersih dan tidak ada nyeri
tekan
Leher √ Tidak ada pembesaran tiroid
 Jantung : Bunyi jantung normal S1/S2 reguler, tidak ada
kelainan
Dada √
 Paru : Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar
suara tambahan
 Tidak ada pembesaran pada abdomen
Abdomen √
 Tidak ada asites

Genitalia - - Tidak dilakukan pemeriksaan

Integumen - √ Warna kulit agak kekuningan

Ekstremitas √  Tidak terdapat kekakuan

 
 
14. EKG : Tidak ada
15. Hasil CT Scan Abdomen (Tanpa Kontras)
a. Hepar : Membesar, permukaan reguler, tip tajam, densitas parenkim dalam batas normal.
Tampak dilatasi bile duct intra ddan extra hepatik. Tidak tampak densitas SOL/nodul
metastasis
b. Gallbladder : dinding tidak menemal, mukosa reguler, tampak densitas batu (110 HU)
dengan diameter ±0,3 cm
c. Tampak densitas batu (370 HU) berukuran ±1,7 x 1,3 x 1,8 cm kesan pada proximal CBD
d. Pankreas : bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi ductus pankreaticus. Tidak tampak mass/cyst
e. Lien : tidak membesar dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak densitas
SOL/nodul metastasis.
f. Kedua ginjal : bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal tidak tampak
dilatasi PCS. Tidak tampak densitas batu/SOL
g. Vesica urinaria : mucosa dinding reguler, tidak menebal, tidak tampak densitas batu/SOL
h. Uterus : antefleksi, densitas parenkim homogen, tampak densitas copper T
i. Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta abdominalis
j. Tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura bilateral
k. Tulang-tulang intak
Kesan :
 Kolestatik intra dan extrahepatik ec batu proximal CBD
 Cholelith
 Hepatosplenomegaly
 Efusi pleura bilateral
16. Hasil laboratorium
 Pemeriksaan HasilRentang Normal Interpretasi
KIMIA DARAH
Fungsi hati
   Albumin 3.5 3.5 – 5.0 gr/dl Normal
HEMATOLOGI
Koagulasi
   PT 10.6 10 – 14 detik Normal
   INR 1.02 --
   APTT 30.7 22.0 – 30.0 detikSedikit memanjang

KIMIA DARAH
Kimia lain Tinggi
   Amilase darah 102.1 <100 U/L Tinggi
   Lipase darah 116.4 <60 U/L

B.  INTRA OPERASI 
 

1. Anastesi dimulai jam : 09.45 WITA

2. Pembedahan dimulai jam : 10.00 WITA
3. Jenis anastesi : 
□
  Spinal  √ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok   □Epidural
4. Posisi operasi : 
√ Terlentang □ litotomi    □tengkurap/knee chees □ lateral:  □ kanan □
kiri      
□ lainnya...... 
5. Catatan Anestesi: Dilakukan general anesthesi
6. Pemasangan alat-alat : 
□Airway: √  Terpasang ETT no : 7 □ Terpasang LMA no:......... □ OPA
 
□
      O2 Nasal 
7. TTV :  
Suhu : 36,5 °C , Nadi 76 x/mnt,  Teraba □
kuat, □Lemah, □
teratur,  □
tidak teratur, RR : 16  x/mnt, TD : 118/83 mmHg, Saturasi O2 100% 

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas 

Normal Keterangan
 Tida
Ya
k

Kepala √ - Terpasang ETT

Leher - - Sulit dikaji

Dada - - Sulit dikaji

Abdomen - √ Dilakukan pembedahan laparatomi / terdapat insisi

Genitalia - √ Terpasang kateter urin

Integumen - - Sulit dikaji

Ekstremitas - - Sulit dikaji

Total cairan masuk  
□ Infus : 200 cc 
□ Tranfusi : Tidak dilakukan transfusi
Total cairan keluar  
□ Urine : 90 cc 
□ Perdarahan : 200 cc  
Balance cairan : Tidak dilakukan balance cairan 
9. Instrumen yang digunakan  
a. Scalpel no. 4 (1 buah)
b. Scalpel no. 3 (1 buah)
c. Koher (4 buah)
d. Elhis (4 buah)
e. Preparat klem (1 buah)
f. Klem (4 buah)
g. Pinset anatomis (3 buah)
h. Pinset cirurgis (2 buah)
i. “S” Hak (1 buah)
j. Hak otomatis (1 buah)
k. Duk klem (5 buah)
l. Tupper tang (1 buah)
m. Kom (1 buah)
n. Nearbekken (2 buah)
o. Sonde (2 buah)
10. Pelaksanaan pembedahan 
 a. Pasien berbaring posisi supine dengan pengaruh general anestesia
b. Dilakuakn prosedur desinfeksi dan drapping pada abdomen
c. Insisi midline 2 jari dibawah proc. Xyphodeus hingga umbilicus, perdalam hingga
peritoneum
d. Identifikasi gall bladder, tampak perlengketan hebat gall blader, duodenum, dan
hepar, dilakukan cholesistectomy secara perlahan-lahan dari retro
e. Setelah bebas, identifikasi CBD degan asprasi, bile positive
f. Insisi CBD kurang lebih 2 cm tampak keluar batu multiple disertai slough,
spooling menggunakan NaCl 0,9%  ke proxymal dan distal. Keluar batu multiple.
Psase dari distal ke pproxymal baik
g. Lanjutkan dengan koledoskop, tidak tampak batu
h. Kontrol perdarahan, pasang 2 buah drain di cavum douglass dan subhepatal.
Pasang T tube. Dilakukan fiksasi pada drain dan T tube.
i. Tutup luka lapis demi lapis
j. Operasi selesai
11. Peran mahasiswa 
Pada operasi ini, mahasiswa berperan sebagai asisten scrub nurse. Peran tersebut
mahasiswa dapat lebih mudah mempelajari instrument-instrument bedah yang
digunakan dan mengetahui cara menggunakan gown dan handcoen di kamar operasi
C. POST OPERASI 
1. Pasien pindah ke : RR
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam 16:20 WITA 

□ Mual          □ Muntah   □ Pusing  □ Nyeri

2. Keluhan saat di RR : 

luka □operasi     □ Kaki terasa kebas    √ Menggigil  □ lainnya.... 

3. Keadaan umum
:  √Baik    □Sedang   □ Sakit berat
4. TTV :
    Suhu 36,0 C , Nadi 82 x/mnt,  RR 18 x/mnt, TD 122/78 mmHg, Saturasi O2 100%
o

5. Kesadaran
:  □ CM □ Apatis  √Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas: 

Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Y
Tidak
a

Kepala √ - Tidak ada kelainan

Leher √ - Tidak ada kelainan

 Dada √ - Tidak ada kelainan

Abdomen - √ Terdapat luka post operasi laparatomi eksplorasi CBD

Genitalia - √ Terpasang kateter urin

Tidak ada kelainan
Integumen √ -
Tidak ada kelainan
Ekstremitas √ -
 
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale ) 
      Tidak nyeri       Nyeri ringan      Nyeri sedang   Nyeri berat        Sangat
nyeri       
                          
1.          √ 2-3
              4-5       6-7         8-9       10
ANALISIS DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
PREOPERASI
1. DS: Agens cedera Nyeri Akut
 Klien mengeluh nyeri pada biologis
perut
DO:
 P: -
 Q: -
 R: Dibagian abdomen
 S: 2-3
 T: terus-menerus
T:-
2. DS: Ancaman pada Ansietas
DO: status terkini
Skala cemas : 1 (mengungkapkan
kerisauan)
INTRAOPERATIF
3. DS : Kehilangan cairan Risiko kekurangan
DO: aktif volume cairan
 Urine : 90 cc
 Perdarahan : 200 cc

4. DS: Prosedur invasif Risiko cidera

DO:  Penggunaan alat operasi
laparatomi
 POST OPERASI
5. DS : Penurunan laju Hipotermia
DO : metabolisme
 Menggigil
 Suhu : 36 C
o

6. DS: Prosedur bedah Risiko Infeksi

DO: Terdapat luka post operasi
laparatomi eksplorasi CBD

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Luaran Intervensi
. Keperawatan
PREOPERATIF
1. Ansietas Setelah diberikan intervensi keperawatan Pengurangan kecemasan
selama 1x15 menit maka ansietas dapat 1. Kaji untuk tanda verbal dan
diturunkan dengan kriteria hasil : non verbal kecemasan
Tingkat kecemasan 2. Mengkaji tingkat kecemasan
1. Wajah tidak tampak tegang pasien
atau cemas 3. Gunakan pendekatan yang
2. Tekanan darah pasien dalam tenang dan meyakinkan
batas normal 4. Bantu klien mengidentifikasi
3. Pasien melaporkan penurunan situasi yang memicu
kecemasan kecemasan
5. Beri dukungan dan dampingi
pasien selama operasi atau di
dalam ruangan operasi
6. Ajarkan teknik relaksasi
7. Kolaborasi dengan  pemberian
obat anti ansietas
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manjemen Nyeri
selama 1x15 menit, nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi,
diturunkan dengan kriteria hasil : karakteritik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat nyeri : 3. Monitor efek samping
1. Nyeri yang dilaporkan penggunaan analgesik
berkurang 4. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
2. Nadi dalam batas normal (60- mengurangi rasa nyeri (mis.
100x/menit) Teknis napas dalam)
3. Klien tidak menunjukkan 5. Kolaborasi pemberian
kegelisahan farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kontrol Nyeri :
1. Penurunan nyeri dengan
 menggunakan farmakolologi
INTRAOPERATIF
3. Risiko Setelah dilakukan tindakan
kekurangan keperawatan selama 1x2 jam, risiko
volume cairan perdarahan dapat diturunkan dengan
kriteria hasil
1. Tekanan darah dalam batas normal
2. Suhu tubuh dalam batas normal
3. Denyut nadi dalam batas normal
4. Risiko cidera Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1-2 jam, risiko
cidera dapat diturunkan dengan
kriteria hasil :
1. Tidak terjadi cidera
RISIKO INFEKSI
5. Hipotermia Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15-30 menit,
hipotermia dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
Termoregulasi
1. Menggigil menurun
2. Suhu tubuh meningkat dalam
rentang normal
6. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 15-30 menit
risiko infeksi dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
Tingkat infeksi
1. Tidak ada cairan pada perban 3. Pertahankan teknik aseptic
luka operasi
1. Monitor tanda dan gejala
pardarahan
2. Monitor ttv
3. Menghitung jumlah
perdarahan
4. Kolaborasi pemberian cairan
5. Kolaborasi pemberian darah,
jika diperlukan
6. Kolaborasi obat pengentrol
perdarahan
Pencegahan cedera
1. Identifikasi area lingkungan
yang berpotensi menyebabkan
cidera
2. Sediakan pencahayaan yang
memadai
3. Pastikan roda tempat tidur
dalam posisi terkunci
4. Pastikan alat yang akan
digunakan berfungsi dengan
baik
Manajemen hipotermia
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia
3. Sediakan lingkungan yang
hangat
4. Lakukan penghangatan
aktif internal (infus cairan
hangat)
Pencegahan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemic
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah perawatan pasien
pada pasien yang berisiko
tinggi
Pertahankan balutan luka operasi
tidak basah