PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS

Nama Mahasiswa : Mariati

NIM :
Ruang : Kana
Tanggal dan jam masuk : 6 Februari jam 10.10
Tanggal dan jam Pengkajian : 6 Februari jam 14.00

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien :
Nama : Tn Y
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Glanthengan No 77 A RT 02 RW 02 Kudus

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn S
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Glanthengan No 77 A RT 02 RW 02 Kudus
Hubungan : Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Muntah
2. Riwayat Keperawatan Sekarang :
 Sejak pagi pasien muntah – muntah sudah 10 kali, badan panas sejak 2 hari, batuk –
batuk dan tidak ada diare. TD 128/85 mmHg, HR 100 x/m, Suhu 40 °C, SpO2 98 %
Di IGD pasien dilakukan pemasangan RL guyur 1 flsh diberikan injeksi ondancentron
1 ampul. Kemudian pasien dipindah di ruang Kana. Saat di Kana kondisi pasien sadar
terpasang infus RL 40 tpm pasien msih mengeluh pusing Suhu 38 °C, HR 114 x/m,
TD 120/62 mmHg, RR 20 x/m, SpO2 98 % terpasang oksigen 5 l/m berdasarkan
hasil BGA
3. Riwayat Keperawatan dahulu :
Pernah dirawat : Hipertensi
Riwayat Penyakit kronis dan menular : Tidak
Riwayat kontrol : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : penggunaan obat anti nyeri
Riwayat Alergi : Tidak ada
Jenis : Tidak
Riwayat Operasi : Tidak
4. Riwayat Keperawatan keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit kronis
atau menular.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kedaan Umum
a. Vital Sign
Suhu : 38 ° C, Nadi : 114 x/mnt TD :120/62 mmHg, RR :20x/mnt, SPO2 : 98
% dengan oksigen 5 l/m
b. Nyeri
Tidak ada
c. Antopometri
- TB : 160 cm
- BB : 65 kg
- Lingkar lengan : 40 cm
- Lingkar paha : 64 cm
- Indeks Masa Tubuh : Rumus= IMT= BB ( kg ) = 65
 TB ( m ) x TB ( m ) 1,60 x 1,60
= 65
2,56
= 25,3
= Termasuk berat badan normal

2. Data per sistem

a. Sistm Pernafasan
- Data Subyektif
Keluhan pasien :
1. Batuk : Ya
Jika ya, warna sputum : Kuning
2. Sesak nafas : Ya
3. Nyeri waktu bernafas : Tidak
- Data Obyektif
4. Pola Nafas : Normal, Irama : Reguler
5. Penafasan cuping hidung : Tidak
6. Sianosis : Tidak
7. Inspeksi Dada
- Bentuk dada : Simetris
- Pergerakan dada : Maksimal
- Alat bantu pernafasan : Oksigen Nasal Kanul 5 lpm
- Water Seal Drainage : Tidak
8. Palpasi Dada
- Nyeri tekan : Tidak
- Vokal Fremitus : Tidak
- Retraksi dada : Tidak
9. Perkusi dada : Sonor
10. Auskultasi Dada
- Bunyi paru normal : suara nafas ronchi
11. Bunyi adventisius : tidak ada
 12. Alat bantu pernafasan : Oksigen nasal 5 lpm

b. Sistem Kardiovaskuler
Data Subyektif :
Keluhan terkait sistem kardiovaskuler :
- Nyeri dada saat beraktivitas : tidak
- Keluhan lain : tidak
Data Obyektif
1. Nadi
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
2. Tekanan Darah : 160/62 mmHg
3. Tekanan Vena Jugularis ( JVP ) : Normal
4. CRT ( Capillary Refill Time ) : < 2 detik
5. Inspeksi dada
Bentuk dada : simetris
6. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Letak iktus kordis : iktus cordis di ICS 4
7. Perkusi : Pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal
8. Akral : teraba hangat
9. Oedema pada kaki
- -

- -
Derajat oedema : 0
c. Sistem Persyarafan
1. Pemeriksaan fungsi luhur ( kemampuan atensi dan memori pasien )
2. Nilai GCS : 15
3. Keluhan pusing : Tidak
4. Pupil : isokor
5. Tanda peningkatan TIK : Tidak
Muntah proyektil : Tidak
Nyeri kepala hebat: Tidak
6. Pemeriksaan 12 nervus cranialis : normal
7. Pemeriksaan Reflek Fisiologis :
Bisep Trisep Patela Brakhioradialis Achilles
8. Pemeriksaan Reflek Patologis
Babinsky Brudzinsky Kernig
9. Kelumpuhan Ya Tidak
√
10. Kejang Ya Tidak
11. Penglihatan
Bentuk mata :
Visus : normal
Pupil : isokor
Sklera : tidak anemis
Gerakan bola mata : gerakan bola mata normal
Buta warna : tidak ada
Tekanan intra okuler : tekananan intra okuler normal
12. Penciuman
Bentuk hidung : simetris, tidak ada deviasi septum
Kebersihan : Bersih
Keluhan penciuman : tidak ada keluhan, fungsi penciuman normal
13. Pendengaran :
Kebersihan : Telinga bersih
Bentuk telinga : simetris
Keluhan pada pendengaran : tidak ada keluhan
Pemakaian alat bnatu pendengran : tidak menggunakan alat bantu dengar
14. Perasa :
Mampu membedakan rasa pahit,asam,manis,pedas
d. Sistem Perkemihan ( Bladder )
1. Pola berkemih :
- Poliuria : Ya Tidak
- Disuria : Ya Tidak
- Menetes : Ya Tidak
- Nyeri saat berkemih : Ya Tidak
- Hematuri : Ya Tidak
- Nokturia : Ya Tidak
- Oligori : Ya Tidak
- Inkontinentia : Ya Tidak
√
2. Alat bantu kateter : Ya Tidak
3. Produksi urine
Jumlah :200 cc/ 4jam
Warna : kuning
Bau : khas
4. Intake cairan :
Oral : 100 cc
Parenteral : 200 cc
5. Balance cairan
e. Sistem Pencernaan dan masalah eliminasi fekal ( Bowel )
1. Clinical sign
- Distribusi rambut Rata Tidak rata
- Warna rambut Merah Hitam Lainnya -------
- Rambut bercabang Ya Tidak
- Rambut mudah rontok Ya Tidak
2. Mulut dan tenggorokan
- Mulut/selaput lendir Kering Lembab
- Kebersihan rongga mulut Bersih Kurang bersih Kotor
- Lidah Bersih Kurang bersih Kotor
 - Caries Ya Tidak
- Kesulitan Menelan Ya Tidak
3. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk Datar Cembung
Spider Nervi Ya Tidak
- Auskultasi :
Bising usus Normal Meningkat menurun
- Palpasi :
Nyeri tekan Ya Tidak
Pembesaran hepar Ya Tidak
Pembesaran Lien Ya Tidak
Sifting dullner Ya Tidak
- Perkusi :
Timpani Hypertimpani Pekak dll
- Turgor kuit : baik
- Luka operasi :
Jenis : tidak
Lokasi :tidak
Drain : Ya Tidak
Jumlah :tidak ada
4. Masalah usus besar dan rektum
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Masalah BAB : Normal Diare konstipasi
- Penggunaan obat pencahar : Ya Tidak
5. Diet : 1500 kkal padat lunak cair
6. Porsi makan : Habis Tidak
f. Sistem Muskuloskeletal
Data subyektif
- Nyeri : Ya Tidak
 - Keluhan lain : tidak ada

Data Obyektif
1. Keterbatasan gerak : Ya, pada : ------------------------ Tidak
2. Ada Fraktur : Ya, pada : ------------------------ Tidak
3. Dislokasi : Ya, pada :------------------------ Tidak
4. Terpasang : Traksi Spalk Gips
5. Kompartemen syndrome : Ya √Tidak
6. Nyeri tulang belakang : Ya Tidak

Skor ADL
AKTIVITAS SKOR
Mandiri dibantu Tergantung
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Transfering √

Kekuatan otot :

5 5

5 5

g. Sistem Integumen
1. Warna kulit : Normal, tidak pucat , todak ada petekie
2. Akral : Hangat
 3. Luka pada kulit : Tidak ada
h. Sistem laki - laki
- Bentuk alat kelamin : Normal
- Keterangan : -
- Kebersihan alat kelamin : Bersih
i. Sistem Endokrin
1. Hypoglikemi : Tidak
2. Hyperglikemi : Tidak , Nilai 127 mg/dl

D. PSIKOSOSIAL
1. Psikososial
a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini :
Pasien merasa sedih karena harus dirawat di rumah sakit yang mengakibatkan
klien tidak bisa bekerja .
b. Rencana klien setelah masalah terselesaikan :
Setelah sembuh dari sakit , klien akan langsung bekerja kembali.
c. Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada :
Klien mengetahui kalau saat ini sakit sehingga harus dirawat di RS. Pasien
mengatakan takut terhadap tindakan yang akan dilakukan dan menanyakan
apakah bisa sembuh atau tidak
2. Kebutuhan tidur
Keluhan pasien tentang kebutuhan tidur : Sebelum sakit pasien biasa tidur + 6 -7
jam sehari. Setelah sakit pasien tidur tidak terganggu
3. Gangguan Konsep diri
Keluhan pasien tentang Konsep diri . Pasien merasa tidak berdaya pada saat sakit
seperti ini. Pasien tidak mampu untuk bekerja seperti ketika sehat dimana setiap hari
pasien bekerja sebagai buruh. Dengan bekerja pasien merasa mampu untuk
membantu istri dalam mencukupi kebutuhan keluarga, tetapi ketika sakit seperti ini
pasien merasa tidak bisa membantu istri dalam mencukupi kebutuhan keluarga.
4. Spiritual
 Aktivitas ibadah yang yang sehari hari dilakukan : sebelum sakit pasien rajin
menjalankan sholat 5 waktu, selama sakit pasien masih bisa menjalankan sholat 5
waktu
Kegiatan keagamaan yang bisa dilakukan : Sholat jumat

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 14 g/dl N:
Leukosit : 1,34 10’3/ul
Hematokrit : 40 %
Trombosit : 170.000
HbSAg : Negatif
HIV stik : Negatif
HCV : Negatif
RDT antigen : negatif
Gol darah :B/+
Ureum : 47,8 mg/dl
Creatinin :1.30 mg/dl
GFR : 56
SGOT : 95
SGPT : 69
GGT : 104
Albumin : 3,41 g/dl
Natrium : 139,6 mmol /L
Kalium : 3,45 mmol / L
Calsium : 9 mmol/L
Pemeriksaan Radiologi :
1. Thorak
Cor : Cardiomegaly
Pulmo : Bronkhopneumoni
 3. EKG
ST

F. TERAPI
Infus RL 20 tpm
Paracetamol 4 x 1 flsh
Dexamethasone 3 x 1 amp
Sotatic 3 x 1 ampul
Ranitidine 2 x 1 ampul
Sukralfat 4 x 1C
Levoflokaxin 1 x 750 mg
Provec D 1 x 5000 mg
Faviprovir 2 x 1600 mg selanjutnya 2 x 600 mg
Aminophilin amp drip NaCl 20 tpm
Nebuliser ventolin, Budesma, Bisolvon 20 tts 3 x /hari