RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. T DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG HEMODIALISA RSUD CILACAP

Disusun oleh:

OKTAVIANA NURVIKASARI
15149013910047

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2015/2016
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. T DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
DI RUANG HEMODIALISA RSUD CILACAP

NAMA MAHASISWA : Oktaviana Nurvikasari

TEMPAT PRAKTIK : Ruang Hemodialisa RSUD Cilacap
TANGGAL PENGKAJIAN : 27 Juli 2015

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama pasien : Tn. T
Umur :42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cilacap
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Lama nekerja :-
Tanggal MRS :-
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2015 (07.00)
Sumber Informasi : Pasien

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS :
Pasien mengatakan lemas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan sudah 5 bulan menjalani hemodialisa, awalnya pasien
dahulu sering mengkonsumsi obat-obat warung, jamu-jamuan untuk daya
 tahan tubuh, setelah lama mengkonsumsi obat dan jamu-jamuan tersebut
pasien mengalami nyeri pinggang dan di periksakan ke rumah sakit dan di
diagnosa CKD dan menjalani cuci darah rutin.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dirasakan
sekarang.
III. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan saat ini ia mengalami penyakit gagal ginjal kronik, dan
harus melakukan pengobatan dengan hemodialisa/cuci darah selama 2x
dalam seminggu.
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Program diit RS : -
b. Intake makanan : 3x sehari 1 porsi, jenis makanan nasi, lauk, sayur,
buah.
c. Intake cairan : 3 gelas sehari, jenis minuman air putih.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : frekuensi 1x sehari, warna kuning, konsistensi
lembek
b. Buang air kecil : pasien mengatakan sulit bak, frekuensi tidak
terhitung, warna kuning , banyaknya setetes tetiap kencing ± 50 cc
sehari
4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
 Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
Oksigenasi : -
5. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : pasien mengatakan saat ini dapat tidur
Gangguan tidur : pasien mengatakan saat ini tidak ada gangguan tidur.
Perasaan saat bangun tidur : Pasien merasa segar
6. Pola persepsual
Pasien mengatakan penglihatan, pendengaran, pengecap, dan sensasi tidak
mengalami gangguan.
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan pasrah dan hanya bisa berdoa mengenai penyakitnya
saaat ini dan merasa dirinya lemah serta bergantung pada cuci darah.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Fertilitas : Pasien mempunyai anak 2
Menstruasi :-
Kontrasepsi : Pasien mengatakan sudah tidak menggunakan alat
kontrasepsi.
9. Pola peran dan hubungan
Komunikasi : Pasien mengatakan saat ada masalah, ia bercerita
kepada suaminya
Hubungan dengan orang lain : Baik
Kemampuan Keuangan : Pasien mengatakan tidak bekerja.
10. Pola managemen koping-stres
Pasien mengatakan dalam manajemen stresnya biasanya membiasakan
untuk bercerita kepada suaminya dan berdo’a.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan masih bisa menjalankan ibadahnya seperti dahulu.
Pasien hanya bisa berdo’a dan berharap selalu diberi kesehatan dan
kesembuhan.
IV. Pemeriksaan fisik
1. Keluhan yang dirasakan saat ini : pasien mengatakan lemas dan
pinggangnya sakit
2. Vital Sign
TD : 160/90 mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
BB pre hd : 47 kg
BB yang lalu : 49 kg
3. Pemeriksaan heead to toe
a. Kepala
- Bentuk : Mesocepal
- Lesi : Tidak ada
b. Rambut
- Warna: hitam
- Kelainan : Tidak ada

c. Mata
- Pengelihatan (ka/ki) : Normal
- Sklera : Tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
- Pupil : Isokor
- Kelainan : Tidak ada
d. Hidung
- Penciuman : Normal
- Sekret/polip/darah : Tidak ada
- Tarikan cuping hidung : Tidak ada
e. Telinga
- Pendengaran : Normal
- Sekret/polip/darah : Tidak ada
f. Mulut dan Gigi
- Bibir : Lembab
- Mulut & tenggorokan : Normal
- Gigi : Tidak ada karies gigi

g. Leher
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Lesi : Tidak ada
- Nadi karotis : Teraba
- Pembesaran lymfoid : Tidak ada
h. Thorax
1) Jantung
- HR : 80x/menit, teraba kuat, irama teratur
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jaringan parut,
terlihat itus cordis
- Palpasi : Teraba itus cordis
- Perkusi : Bunyi pekak
- Auskultasi : S1 S2 normal

2) Paru – paru
- Irama : Teratur
- Kualitas : Normal
- Suara nafas : Vesikuler
- Batuk :-
- Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
- Retraksi dada : Tidak ada
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jaringan perut,
tidak ada retraksi dinding dada
- Palpasi : Gerakan teraba (vocal fremitus)
- Perkusi : Bunyi sonor
- Auskultasi : Vesikuler
 i. Abdomen
- Peristaltik usus : 10 x/menit
- Kembung : Tidak ada
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Asites : Ada
- Inspeksi : Tidak ada bekas luka, tidak ada luka di umbilikus,
bentuk simetris.
- Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit
- Perkusi : Bunyi redup
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
j. Urognital
- Alat bantu : Tidak ada
- Kelainan : Tidak ada
k. Kulit
- Turgor : Normal
- Laserasi : Tidak ada
- Warna Kulit : Pucat

l. Ekstremitas
- Kekuatan otot: 5 5
5 5
- ROM : Penuh
- Hemiplegie/parese : Tidak ada
- Akral : Hangat
- CRT : <3 detik
- Edema : ada, kaki kiri
- Kelainan : Tidak ada
4. Terapi : heparin dosis sirkulasi 1000 ui heparin dosis awal 1000 iu
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
a. Ureum : 174.0 mg/dl (19.3 – 42.8 mg/dl)
b. Kreatinin 21.08 mg/dl (0.80 – 1.50 mg/dl
c. Hemoglobin : 13.6 g/dl (14.0 – 18.0 g/dl)
 ANALISA DATA

Hari/Tangga Data Fokus Masalah Etiologi

jam
Selasa, 27 Juli DS : Kelebihan volume Gangguan
2016 Pasien mengatakan sulit cairan mekanisme regulsi
07.30 BAK, setiap kali BAK
hanya keluar setetes; BAK
± 50cc sehari; BB pre hd
47, BB yang lalu 49 kg.
DO :
Perut tampak asites
Pasien tampak lemas

PRIORITAS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Kelebihan volume cairan b/d Gangguan mekanisme regulasi
 INTERVENSI
Tgl/Jam Dx NIC NOC Paraf

Selasa, 27 I Setelah dilakukan Fluid Management (4120)

Juli 2016 hemodialisis selama 1x4
jam, volume cairan pasien - Kaji status cairan (timbang
07.30 tidak berlebih, dengan berat badan, keseimbangan
K.H: masukan dan haluaran, turgor
kulit dan adanya edema
Fluid Balance (0601) - Batasi masukan cairan
- Identifikasi sumber potensial
- BB stabil cairan
- Jelaskan pada pasien dan
- Tidak ada asites
keluarga rasional pembatasan
cairan
- Kolaborasi pemberian cairan
sesuai terapi
Fluid monitoring (4130)
- Monitor tanda dan gejala
oedem
- Berikan obat yang
meningkatkan putput urine
- Lakukan hemodialisis dan catat
respon pasien

Hemodyalisis Therapy (2100)

- Monitor tanda vital, berat
badan, denyut nadi,
pernapasan, dan tekanan darah
untuk mengevaluasi respon
terhadap terapi
- Sesuaikan tekanan filtrasi
untuk menghilangkan jumlah
yang tepat dari cairan berlebih
di tubuh pasien
- Bekerja secara kolaboratif
dengan pasien untuk
menyesuaikan panjang dialysis,
peraturan diet, keterbatasan
cairan dan obat-obatan untuk
mengatur cairan dan elektronik
pergeseran antara pengobatan.
 IMPLEMENTASI
No. DX Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf

I Rabu , 27 Juli Mempersiapkan priming, DS : -

2016 soaking
DO : -
06.30

I 07.00 Mempersiapkan pasien DS: pasien mengatakan sudah

dan instrumen siap untuk memulai akses

DO : -

I 07.10 Melakukan akses vistula DS : pasien mengatakan sudah

siap

DO :

Pasien tampak meringis sakit

Akses AV-SHUNT lancar

Uf goal : 4000 ml, time : 4.30,

QB : 150 ml/min

I 07.30 Memonitor TTV DS : pasien mengatakan lemas,

pusing
DO : TD : 160/90 mmHg
N : 80x/menit, S : 36, RR :
20x/menit

Memonitor berat badan Ds: pasien mengatakan

pasien sebelum HD berat badan 49 kg,
dan biasanya setelah HD 47 kg,
dan berat badan pasien
sekarang 49 kg
DO : terdapat acites
Uf goal : 4000 ml
I 09.30 Melakukan monitor intra DS:
HD
- Pasien mengatakan lemes
dan pinggang sakit
DO:
- TD : 160/80 mmHg, N :
80x/menit, S : 36, RR :
20x/menit

I 10.30 Memberi motivasi DS : pasien mengatakan

keluarga untuk saling suaminya kadang
mendukung pasien mengingatkan kadang tidak

DO : -

I 11.00 Mempersiapkan Ending DS : -

Hd
DO : HD selesai dengan waktu
4.30 jam

I 11.20 Memberikan injeksi DS : pasien mengatakan ingin

Hemapo 3000 ui/1ml di suntikan langsung di lengan

DO : Td : 160/80 mmHg, Hb
11,7

I 11.30 Memonitor TTV pasien DS : pasien mengatakan pusing

post HD dan lemes

DO : TD : 160/80 mmHg, N :
80x/menit, S: 36, RR : 22
x/menit
 EVALUASI
Waktu Dx Evaluasi Paraf

Selasa, 19 Juli I S : Pasien mengatakan lemas, pinggang masih sakit

2015
O:
12.00
- TD : 160/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- S : 36,5°C
- RR : 20 x/mnt
- BB post HD 47 kg
- Perut tampak tidak asites lagi
A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lanjutkan hemodialisis sesuai jadwal rutin
- Batasi masukan cairan berlebih
- Beri penyuluhan tentang diet cairan