RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG HEMODIALISA RSUD CILACAP

Disusun oleh:

OKTAVIANA NURVIKASARI
15149013910047

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
 RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. A DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
DI RUANG HEMODIALISA RSUD CILACAP

NAMA MAHASISWA : Oktaviana Nurvikasari

TEMPAT PRAKTIK : Ruang Hemodialisa RSUD Cilacap
TANGGAL PENGKAJIAN : 20 Juli 2016

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama pasien : Ny. A
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cilacap
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan :-
Lama nekerja :-
Tanggal MRS : 20 Juli 2016
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2016 (13.00)
Sumber Informasi : Pasien

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS :
Pasien mengatakan saat ini badannya pegal-pegal
 2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan sudah melakukan cuci darah selama 5 tahun, sebelum
di indikasi untuk cuci darah, pasien mempunyai riwayat penyakit gula
sudah 6 tahun, sebelum sakit gula pasien sering mengkonsumsi makanan
manis, dan minum-minuman kemasan, pada akhirnya pasien di indikasi
untuk cuci darah.
3. Riwayat penykit dahulu :
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gula sudah 6 tahun, saat
ini kadar glukosa darah pasien normal terus.
III. PENGKAJIAN SAAT INI
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan saat ini ia mengalami penyakit gagal ginjal kronik, dan
harus melakukan pengobatan dengan hemodialisa/cuci darah selama 2x
dalam seminggu.
2. Pola nutrisi/metabolic
Pasien mengatakan setelah cuci darah kadang nafsu makan berkurang,
porsi makan hanya setengah piring dan tidak pernah dihabiskan, pasien
lebih suka ngemil, porsi minum pasien 3 gelas sehari.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : frekuensi 1x sehari, warna kuning, konsistensi
lembek
b. Buang air kecil : pasien mengatakan sulit bak, warna kuning,
frekuensi jarang kadang 1 hari sekali, banyaknya 1 sendok teh.
4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
 Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : pasien mengatakan pola tidur tidak teratur 4-5 jam
Gangguan tidur : pasien mengatakan saat ini sering sulit tidur karena
badan suka tiba-tiba pegal dan gatal.
Perasaan saat bangun tidur : Pasien merasa kurang segar dan lemas, pusing
6. Pola persepsual
Pasien mengatakan penglihatan, pendengaran, pengecap, dan sensasi tidak
mengalami gangguan.
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan pasrah dan hanya bisa berdoa mengenai penyakitnya
saaat ini dan merasa dirinya lemah serta bergantung pada cuci darah.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Fertilitas : Pasien mempunyai anak 7
Menstruasi : Pasien mengatakan sudah tidak menstruasi
Kontrasepsi : Pasien mengatakan sudah tidak menggunakan alat
kontrasepsi.
9. Pola peran dan hubungan
Komunikasi : Pasien mengatakan saat ada masalah, ia bercerita
kepada suaminya
Hubungan dengan orang lain : Baik
Kemampuan Keuangan : Pasien mengatakan saat ini sudah tidak bekerja.
10. Pola managemen koping-stres
Pasien mengatakan dalam manajemen stresnya biasanya membiasakan
untuk bercerita kepada suaminya dan berdo’a.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan masih menjalankan ibadahnya seperti biasa. Pasien
hanya bisa berdo’a dan berharap selalu diberi kesehatan dan kesembuhan.
IV. Pemeriksaan fisik
1. Keluhan yang dirasakan saat ini : pasien mengatakan saat ini hanya
mengeluh tidak nafsu makan, badan pegal-pegal.
2. Vital Sign
TD : 170/90 mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
BB pre hd : 47 kg
BB yang lalu : 47 kg
3. Pemeriksaan heead to toe
a. Kepala
- Bentuk : Mesocepal
- Lesi : Tidak ada
b. Rambut
- Warna: Hitam
- Kelainan : Tidak ada
c. Mata
- Pengelihatan (ka/ki) : Normal
- Sklera : Tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
- Pupil : isokor
- Kelainan : Tidak ada
d. Hidung
- Penciuman : Normal
- Sekret/polip/darah : Tidak ada
- Tarikan cuping hidung : Tidak ada

e. Telinga
- Pendengaran : Normal
- Sekret/polip/darah : Tidak ada
f. Mulut dan Gigi
- Bibir : Lembab
- Mulut & tenggorokan : Normal
- Gigi : Tidak ada karies gigi

g. Leher
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Lesi : Tidak ada
- Nadi karotis : Teraba
- Pembesaran lymfoid : Tidak ada
h. Thorax
1) Jantung
- HR : 78x/menit, teraba kuat, irama teratur
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jaringan parut,
terlihat itus cordis
- Palpasi : Teraba itus cordis
- Perkusi : Bunyi pekak
- Auskultasi: S1 S2 normal
2) Paru – paru
- Irama : Teratur
- Kualitas : Normal
- Suara nafas : Vesikuler
- Batuk : Ya
- Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
- Retraksi dada : Tidak ada
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jaringan parut,
tidak ada retraksi dinding dada
- Palpasi : Gerakan teraba (vocal fremitus)
- Perkusi : Bunyi sonor
- Auskultasi: Vesikuler
i. Abdomen
- Peristaltik usus : 10 x/menit
 - Kembung : Tidak ada
- Nyeri tekan: Tidak ada
- Asites : ada
- Inspeksi : Tidak ada bekas luka, tidak ada luka di umbilikus,
bentuk simetris.
- Auskultasi: Peristaltik usus 10 x/menit
- Perkusi : Bunyi redup
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
j. Urognital
- Fimosis : Tidak ada
- Alat bantu : Tidak ada
- Kelainan : Tidak ada
k. Kulit
- Turgor : >3 detik
- Laserasi : Tidak ada
- Warna Kulit : hitam
l. Ekstremitas
- Kekuatan otot: 5 5
5 5
- ROM : Penuh
- Hemiplegie/parese : Tidak ada
- Akral : Hangat
- CRT : <3 detik
- Edema : tidak ada
- Kelainan : Tidak ada
4. Terapi : heparin dosis sirkulasi 1000 ui heparin dosis awal 1000 iu
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : Tanggal 12-7-2016
a. Ureum : 120,0 mg/dl (10.0 – 50.0 mg/dl)
b. Kreatinin : 10.70 mg/dl (0.60 – 0.90 mg/dl
c. Hemoglobin : 8,6 g/dl (11.7 – 15.5 g/dl)
 ANALISA DATA

Hari/Tangga Data Fokus Masalah Etiologi

jam
Kamis, 19 Juli DS : Kelebihan volume Gangguan
2016 Pasien mengatakan sulit cairan mekanisme regulsi
12.00 BAK, setiap kali BAK
hanya keluar setetes hanya
sekitar 1 sendok teh; BB pre
hd 47, BB yang lalu 49 kg.
DO :
asien tampak lemas
terdapat acites
Ureum : 120,0 mg/dl (10.0
– 50.0 mg/dl)
Kreatinin : 10,70 mg/dl
(0.60 – 0.90 mg/dl
Hemoglobin : 8,6 g/dl (11.7
– 15.5 g/dl)

PRIORITAS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Kelebihan volume cairan b/d Gangguan mekanisme regulasi

INTERVENSI
Tgl/Jam Dx NIC NOC Paraf

Selasa, 19 I Setelah dilakukan Fluid Management (4120)

Juli 2016 hemodialisis selama 1x4
jam, volume cairan pasien - Kaji status cairan (timbang
tidak berlebih, dengan berat badan, keseimbangan
K.H: masukan dan haluaran, turgor
kulit dan adanya edema
Fluid Balance (0601) - Batasi masukan cairan
- Identifikasi sumber potensial
- TD dalam batas normal cairan
(120/80 mmHg) - Jelaskan pada pasien dan
keluarga rasional pembatasan
- BB stabil
cairan
- Tidak ada edem - Kolaborasi pemberian cairan
sesuai terapi
Fluid monitoring (4130)
- Monitor tanda dan gejala
 oedem
- Berikan obat yang
meningkatkan putput urine
- Lakukan hemodialisis dan catat
respon pasien

Hemodyalisis Therapy (2100)

- Monitor tanda vital, berat
badan, denyut nadi,
pernapasan, dan tekanan darah
untuk mengevaluasi respon
terhadap terapi
- Sesuaikan tekanan filtrasi
untuk menghilangkan jumlah
yang tepat dari cairan berlebih
di tubuh pasien
Bekerja secara kolaboratif
dengan pasien untuk
menyesuaikan panjang dialysis,
peraturan diet, keterbatasan
cairan dan obat-obatan untuk
mengatur cairan dan elektronik
pergeseran antara pengobatan.

IMPLEMENTASI
No. DX Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf

I Rabu, 20 Juli Mempersiapkan priming, DS : -

2016 soaking
DO : -
13.00

I 13.10 Mempersiapkan pasien DS: pasien mengatakan sudah

dan instrumen siap untuk memulai akses

DO : -

I 13.15 Melakukan akses vistula DS : pasien mengatakan sudah

siap

DO :
 Pasien tampak meringis sakit

Akses AV-SHUNT lancar

Uf goal : 2000 ml, time : 4.30,

QB : 200 ml/min

I 13.30 Memonitor TTV DS : pasien mengatakan lemas,

pusing
DO : TD : 170/90 mmHg
N : 80x/menit, S : 36, RR :
20x/menit

Memonitor berat badan Ds: pasien mengatakan

pasien sebelum HD berat badan 47 kg,
dan biasanya setelah HD 47 kg,
dan berat badan pasien
sekarang 47 kg
DO : terdapat acites
Uf goal : 2000 ml

I 14.00 Melakukan monitor intra DS:

HD
- Pasien mengatakan lemes,
badan terasa gatal-gatal
DO:
- TD : 150/90 mmHg, N :
80x/menit, S : 36, RR :
20x/menit

I 14.30 Memberi motivasi DS : keluarga pasien

keluarga untuk mengatakan selalu memberikan
mengingatkan pasien motivasi, dan memberikan
dalam pembatasan
takaran khusus untuk cairan
asupan cairan sehari-hari
yang di minum

DO: -
 I 16.00 Mempersiapkan ending DS : -

DO : -

I 16.10 Memberikan injeksi DS : -

Hemapo 3000 ui/1 ml
DO : HD selesai dengan waktu
4.30 jam

I 11.30 Memonitor TTV pasien DS : pasien mengatakan pusing

post HD dan lemes

DO : TD : 110/90 mmHg, N :
80x/menit, S: 36, RR : 22
x/menit

EVALUASI
Waktu Dx Evaluasi Paraf

Selasa, 19 I S : pasien mengatakan setelah HD badan pasien agak

Juli 2016 lemas karena tekanan darah pasien turun

O : TD pre HD : 170/90 mmHg, Post HD : 110/90

mmHG,

A : Masalah Kelebihan volume cairan teratasi

P : lanjutkan intevensi : jadwal HD rutin