ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN”A” 34 TH DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER :

HIPERTENSI DI PAVILIUM ASISI
CHARITAS HOSPITAL KM 7
PALEMBANG

Oleh :
WULAN DARI
629011121

PROGRAM KARYAWAN MAGANG CHARITAS HOSPITAL KM 7

PALEMBANG 2021/2022
 TINJAUAN KASUS
A. Asesmen Awal Keperawatan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
UMUM
(Dilengkapi dalam 24 jam)
Tanggal masuk rawat : 11/06/2022
14:22
Tanggal pengkajian di ruangan :
11/06/202216:54
INFORMASI
Informasi didapat dari : pasien
Pasien, Bahasa yang digunakan :
Indonesia
Interpretasi Bahasa : tidak
INFORMASI MEDIK
Diagnose Medik : HHD
Dekompensata +CKD on HD+DM
tipe 2
Riwayat penyakit terdahulu:
Pernah dirawat di RS? : pernah, di
rumah sakit karya asih dan rumah
sakit pelabuhan
Pernah di rawat di ruang isolasi?:
Tidak Pernah
Pernah bepergian ke luar negeri 10
hari terakhir?: tidak pernah.
Kebiasaan
Merokok per hari : Ya, 1 bungkus
perhari
Kopi per hari : Ya
Alkohol? Jenis: Ya
Obat (yang sedang dikonsumsi)? :
Ya, amlodipine 10 mg dan
candesartan 16 mg
Kepatuhan pengobatan : Ya
Alat bantu/protesa/pacemaker: Ya
infus
ALASAN DIRAWAT
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit sekarang : pasien
mengatakan sesak nafas sejak
kemarin, sesak dirasakan semakin
berat 3 jam sebelum ke rumah sakit ,
keluhan pasien disertai tidak bisa
Kepala
Bentuk kepala : simetris
Ubun-ubun : datar
Lain-lain :-
Penglihatan dan konjungtiva
Anemis
Anikterik
Pupil : isokor
Reflek cahaya ka : positif
Reflek cahaya ki : positif
Lain-lain :-
Pendengaran
Telinga kanan : Tidak ditemukan
kelainan
Telinga kiri : Tidak ditemukan
kelainan
Disability
Skala koma Glasgow (GCS)
Buka mata : (4) Spontan
Respon motoric : (6) bergerak
dengan spontan
Respon verbal (5) orientasi baik
Tingkat kesadaran : composmentis
ELIMINASI
Buang air besar : tidak ada keluhan
Konsistensi feses : padat
Buang air kecil : urine terdapat
bercak darah
lain-lainnya : terpasang kateter
- distensi kandung kemih
- berkemih sedikit
- pasien mengatakan sakit saat
berkemih
ABDOMEN DAN PINGGANG
Keadaan abdomen:
Supel
Bising usus : 23 x/m
Nyeri ketuk : Ya
Uji Kekuatan Otot :
- Ekstremitas atas kanan: 5
BAK, BAK ada bercak darah dan - Ekstremitas atas kiri :5
BAK sedikit, badan terasa lemas, dan - Ekstremitas bawah kanan :5
kedua tungkai sembab lalu - Ekestremitas bawah kiri : 5
dianjurkan untuk rawat inap.
ALERGI
Makanan : disangkal
Obat : disangkal
Dll :-
NUTRISI Mobilitas dan aktifitas
Riwayat sebelum sakit : perlu
BB : 87 kg
bantuan
TB : 169cm
Saat makan : tidak
IMT : 30.46kg/m
Saat berpakaian : tidak
Menderita sakit berat: Ya
Saat mandi : tidak
Hipertensi
Kemampuan berpindah dari posisi
Hemodialisa
duduk secara mandiri : tidak
KARDIORESPIRATORI Berjalan mundur 3 meter: tidak
RESPIRATORI Kemampuan berpindah dari kursi ke
Sumbatan jalan nafas : tidak tempat tidur: tidak
Frekuensi pernapasan : 25X/mnt Kondisi saat ini : Perlu bantuan
Irama pernapasan : teratur Saat makan : ya
Sputum : tidak ada Saat berpakaian : ya
warna sputum : Jernih Saat mandi : ya
Konsitensi:- Kemampuan berpindah dari posisi
Batuk :- duduk secara mandiri : ya
Lain-lain: Berjalan mundur 3 meter: ya
- dispneu setelah beraktivitas Kemampuan berpindah dari kursi ke
- dispnea tempat tidur: ya
- peningkatan frekuensi pernafasan
- pasien mengatakan nafasnya
sesak
- pasien mengatakan susah
bernafas saat berbaring
KARDIOVASKULER SKRINING NYERI
Sirkulasi perifer ada rasa nyeri : Ya, saat BAK
Tekanan darah sistole : 190mmHg skor nyeri : 4/N
Tekanan darah diastole : 100mmHg lain-lain:
MAP: 130mmHg - pasien mengatakan nyeri saat
Nadi : 100 X/mnt BAK
Irama nadi : teratur - pasien tampak tidak nyaman
Denyut nadi : kuat
Suhu : 36C
SpO2 : 98% PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
Akral : hangat Keadaan emosional : tenang
Capillary refill : 3 detik Tingkat pendidikan :SMA
Lain-lain : - Pekerjaan : Tidak bekerja
 Sirkulasi jantung
Nyeri dada : tidak
EKG : Ya
Gambaran : Sinus Rhythm
KULIT
warna kulit : normal
turgor kulit : elastis
integritas kulit
lokasi gangguan integritas :-
lain-lain :-
TIDUR DAN ISTIRAHAT
Lama tidur malam : 8 jam
Lama tidur siang : 1 jam
Cenderung tidur : tidak
Mengalami sulit tidur : tidak
RESIKO JATUH
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
: 0 (tidak)
Diagnosa sekunder : 15(ya)
Alat bantu jalan : 0 (bedrest)
Penggunaan iv cateter : 20 (ya)
Gaya jalan/berpindah :0 (bedrest)
Status mental : 0 (sadar akan
kemampuannya)
Total skor MFS (Morse Fall
Score) :35
Hasil pengkajian : rendah
B. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
N Tanggal/ Jam Jenis
o Pemeriksaan Pemeriksaan
Tinggal bersama : sendiri
Status ekonomi : pembayaran
personal
PERSEPSI KOGNITIF
Kebutuhan edukasi : Ya
- Informasi penyakit
- Pengobatan
- Persiapan pre-post operasi
- Pencegahan resiko jatuh
PERENCANAAN PULANG
umur > 65 th : tidak
keterbatasan mobilitas : tidak
perarwatan dan pengobatan lanjutan :
Ya
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Hb, leukosit,
trombosit, hematokrit, eritrosit,
ureum, kreatinin, natrium, kalium,
gula darah, anti HIV, anti HCV
Ro Thorax dan Abdomen lengkap
Hasil Nilai
Abnor Normal Satuan Norma
 mal
l
1 Pemeriksaan Hemoglobin 9.8 g/dl 11.7-
laboratorium 15.5
2 leukosit 10.5 mm3 3,6-
11.0
3 Trombosit 290 mm3 150-
440
4 Hematokrit 28 % 35-47
5 Eritrosit 3.2 10^6/ul 3.8-5.2
6 Pemeriksaan Ureum 233 mg/dl 10-50
7 faal ginjal Kreatinin 10.4 mg/dl 0,45-
0.75
8 Pemeriksaan Natrium 134 mmol/l 135-
elektrolit 147
9 Kalium 3.8 mmol/l 3,5-5,0
10 Diabetes Gula Darah 195 mg/dl 70-180
Sewakt
11 Serologi Anti HIV Non Non
reaktif reaktif
2 Hepatitis Anti HCV Non Non
reaktif reaktif
Hasil Radiologi
Jenis Interpretasi/
No Tanggal Deskripsi Hasil
Pemeriksaan Kesimpulan
1 11 juni pemeriksaan jantung ukuran kardiomegali dengan
2022 foto thorax kesan kekiri, LVH e.c HHD. Iniltrat
CTR > 50%. dilapangan kedua paru
Tampak infiltrat DD/pneumonia, edema
dilapangan paru
kedua paru
2 11 juni Pemeriksaan ginjal kanan : inflammasi difus ginjal
2022 USG abdomen besar dan ukuran kanan kiri ringan, tak
lengkap. dalam batas tampak
normal, kortek nefrolithiasis/bendungan
hiperekoik, tak ginjal. Cystitis
tampak batu, tak
tampak
pelebaran PC5/
ureter proksimal.
ginjal kiri : besar
dan ukuran
dalam batas
normal, kortek
hiperekoik, tak
tampak batu, tak
tampak
pelebaran PC5/
ureter proksimal
C. Analisa Data
ANALISA DATA
Nama Pasien (inisial) :Tn.A Tgl MRS :11 Juni 2022
Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK : 34 th/ (L) Diagnosa Medik :Hipertensi
(Tuliskan semua data yang abnormal dan rumuskan semua masalah keperawatan )
Data Subyektif Data Obyektif MasalahKeperawatan
No (PF dan Penunjang) Etiologi (Uraikan patoflow
Data Subyektif Data Obyektif masalah)
I  Pasien • Pasien tampak Hipertensi Resiko perfusi renal
mengatakan sesak tidak efektif
sesak nafas • Pasien tampak
lemas
• Tekanan darah
meningkat
• Pasien tampak
pucat
Hasil Ronsen
USG:
 Inflammasi
difus ginjal
kanan kiri
ringan, tak
tampak
nefrolithiasis/b
endungan
ginjal. Cystitis
 Kardiomegali
dengan LVH
e.c HHD.
Iniltrat
dilapangan
kedua paru
DD/pneumoni
a, edema paru
Hasil
laboratorium:
• Hb 9.8 g/dl
• Hematokrit
28%
• Ureum 233
mg/dl
• Creatinine
10,5 mg/l
 • Natrium 134
mmol/l
TTV :
TD:190/100
mmHg
N : 100x/menit
P : 25 x/menit
S : 36.5°C.
SpO2 : 98%

Palembang, 11 Juni 2022

ANALISA DATA
Nama Pasien (inisial) :Tn.A Tgl MRS :11 Juni 2022
Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK : 34 th/ (L) Diagnosa Medik :Hipertensi
(Tuliskan semua data yang abnormal dan rumuskan semua masalah keperawatan )
Data Subyektif Data Obyektif MasalahKeperawatan
N (PF dan Penunjang) Etiologi (Uraikan patoflow
o Data Subyektif Data Obyektif masalah)
II  Pasien • Tampak Gangguan Hipervolemia
mengatakan tungkai mekanisme
sesak nafas sembab regulasi
 Pasien • Pasien tampak
mengatakan sesak nafas
sesak saat • Tampak
berbaring nyaman
dengan posisi
semi fowler
• Oliguria
• Kadar Hb/Ht
menurun
Hasil Ronsen
USG:
 Inflammasi
difus ginjal
kanan kiri
ringan, tak
tampak
nefrolithiasis/b
endungan
ginjal. Cystitis
Hasil
laboratorium:
• Hb 9.8 g/dL
• Hematokrit
28%
TTV :
TD:190/100
mmHg
N : 100x/menit
P : 25 x/menit
S : 36.5°C.
SpO2 : 98%

Palembang, 11 Juni 2022

ANALISA DATA
Nama Pasien (inisial) :Tn.A Tgl MRS :11 Juni 2022
Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK : 34 th/ (L) Diagnosa Medik :Hipertensi
(Tuliskan semua data yang abnormal dan rumuskan semua masalah keperawatan )
Data Subyektif Data Obyektif MasalahKeperawatan
No (PF dan Penunjang) Etiologi (Uraikan patoflow
Data Subyektif Data Obyektif masalah)
III  Pasien • Pasien Perubahan Penurunan curah
mengatak tampak afterload jantung
an sesak nyaman
nafas dengan
 Pasien posisi semi
mengatak fowler
an lemas • Pasien
 Pasien tampak sesak
mengatak nafas
an sesak • Tekanan
saat darah
berbaring meningkat
• Oliguria
• Warna kulit
pucat
• Tungkai
tampak
sembab
• Pasien
tampak
gelisah
• Pasien
tampak
cemas
Hasil Ronsen
USG:
 Inflammasi
difus ginjal
kanan kiri
ringan, tak
tampak
nefrolithiasis
/bendungan
ginjal.
Cystitis
 Kardiomegal
i dengan
LVH e.c
HHD. Iniltrat
dilapangan
kedua paru
DD/pneumon
ia, edema
paru
TTV :
TD:190/100
 mmHg
N : 100x/menit
P : 25 x/menit
S : 36.5°C.
SpO2 : 98%

Palembang, 11 Juni 2022

ANALISA DATA
Nama Pasien (inisial) :Tn.A Tgl MRS :11 Juni 2022
Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK : 34 th/ (L) Diagnosa Medik :Hipertensi
(Tuliskan semua data yang abnormal dan rumuskan semua masalah keperawatan )
Data Subyektif Data Obyektif
MasalahKeperawatan
(PF dan Penunjang)
No Etiologi (Uraikan patoflow
Data Data Obyektif
masalah)
Subyektif
IV  Pasien • Tampak urie Penurunan Gangguan eliminasi
mengatak sedikit dan kapasitas urine
an BAK terdapat bercak kandung
darah darah kemih
 Pasien • Distensi
mengatak kandung kemih
an BAK • Berkemih tidak
sedikit tuntas
• Pasien tampak
terpasang
kateter
• Output urine
200 cc
 Inflammasi
difus ginjal
kanan kiri
ringan, tak
tampak
nefrolithiasis/be
ndungan ginjal.
Cystitis.
TD: 190/100mmHg
N : 100x/menit
P : 25 x/menit
S : 36.5°C.
SpO2 : 98%

Palembang, 11 Juni 2022

D. Diagnosa Keperawatan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien (inisial) :Tn.A Tgl MRS :11 Juni 2022

Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK :34 th/ (L) Diagnosa Medik :Hipertensi
No DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Urutkan berdasarkan prioritas masalah,tuliskan minimal 3teratas)
I Resiko perfusi renal tidak efektif d.d hipertensi
DS:-
DO:
• Pasien tampak lemas
• Tekanan darah meningkat
• Pasien tampak pucat
Hasil Ronsen USG:
 Inflammasi difus ginjal kanan kiri ringan, tak tampak
nefrolithiasis/bendungan ginjal. Cystitis
 Kardiomegali dengan LVH e.c HHD. Iniltrat dilapangan kedua paru
DD/pneumonia, edema paru
Hasil laboratorium:
• Hb 9.8 g/dl
• Hematokrit 28%
• Ureum 233 mg/dl
• Creatinine 10,5 mg/l
• Natrium 134 mmol/l
TTV :
TD:190/100 mmHg
N : 100x/menit
P : 25 x/menit
S : 36.5°C.
SpO2 : 98%
II Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
DS:
 Pasien mengatakan sesak nafas
 Pasien mengatakan sesak saat berbaring
DO:
• Tampak tungkai sembab
• Tampak nyaman dengan posisi semi fowler
• Oliguria
• Kadar Hb/Ht menurun
Hasil Ronsen USG:
 Inflammasi difus ginjal kanan kiri ringan, tak tampak
nefrolithiasis/bendungan ginjal. Cystitis
Hasil laboratorium:
• Hb 9.8 g/dL
• Hematokrit 28%
TTV :
TD:190/100 mmHg
N : 100x/menit
P : 25 x/menit
S : 36.5°C.
SpO2 : 98%
III Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
 DS :
 Pasien mengatakan sesak nafas
 Pasien mengatakan lemas
 Pasien mengatakan sesak saat berbaring
DO :
• Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
• Pasien tampak sesak nafas
• Tekanan darah meningkat
• Oliguria
• Pasien tampak gelisah
• Pasien tampak cemas
• Warna kulit pucat
• Tungkai tampak sembab
Hasil Ronsen USG:
 Inflammasi difus ginjal kanan kiri ringan, tak tampak
nefrolithiasis/bendungan ginjal. Cystitis
 Kardiomegali dengan LVH e.c HHD. Iniltrat dilapangan kedua paru
DD/pneumonia, edema paru
Pemeriksaan TTV :
TD:190/100 mmHg
N : 100x/menit
P : 25 x/menit
S : 36.5°C.
SpO2 : 98%

IV Gangguan eliminasi urine b.d penurunan kapasitas kandung kemih

DS:
 Pasien mengatakan BAK darah
 Pasien mengatakan BAK sedikit
DO:
• Tampak urie sedikit dan terdapat bercak darah
• Distensi kandung kemih
• Berkemih tidak tuntas
• Pasien tampak terpasang kateter
• Output urine 200 cc
Hasil Ronsen USG:
 Inflammasi difus ginjal kanan kiri ringan, tak tampak
nefrolithiasis/bendungan ginjal. Cystitis
TTV :
TD:190/100 mmHg
N : 100x/menit
P : 25 x/menit
S : 36.5°C.
SpO2 : 98%
E. Intervensi Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien (inisial) :Tn.A Tgl MRS :11 Juni 2022

Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK :34th/ (L) Diagnosa Medik :Hipertensi
(Urutkan Sesuai prioritas masalah di atas)
 Rencana Keperawatan (NIC)
Masalah
NO DP
Out Came Intervensi
I Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen cairan,
renal tidak intervensi pemantauan tanda-tanda vital
efektif d.d keperawatan 3 x 24 dan pemberian obat (Tim
hipertensi jam maka perfusi pokja SDKI DPP PPNI, 2018,
(Tim pokja renal meningkat pp. 159).
SDKI DPP dengan kriteria Observasi
PPNI, 2017, p. hasil : juml`ah  Monitor berat badan
49) urine skala 2 harian
(cukup menurun)  Monitor badan sebelum
ditingkatkan ke dan sesudah dialisis
skala 4 (cukup  Monitor hasil pemeriksaan
meningkat).(PPNI, laboratorium (Hematokrit,
2019, p. 85) Na,K,BUN
 Monitor status
hemodinamik
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama
 Monitor pernafasan
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oksimetri nadi
 Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi
 Monitor efek terapeutik
obat
Terapeutik
 Catat intake output cairan
 Berikan cairan intravena
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
 Perhatikan prosedur
pemberian obat yang
aman
 Lakukan prinsip 6 benar
(pasien, obat, dosis, rute,
waktu, dokumentasi
 Fasilitasi minum obat
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
 pemberian.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
diuretik, jika perlu

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien (inisial) :Tn.A Tgl MRS :11 Juni 2022

Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK :34th/ (L) Diagnosa Medik :Hipertensi
(Urutkan Sesuai prioritas masalah di atas)
Rencana Keperawatan (NIC)
Masalah
NO DP
Out Came Intervensi
 II Hipervolemia Setelah dilakukan Edukasi Hemodialisis (Tim
b.d gangguan intervensi pokja SDKI DPP PPNI, 2018,
mekanisme keperawatan p. 57)
regulasi selama 3 x 24 jam Observasi
(Tim pokja maka  Identifikasi
SDKI DPP keseimbangan kemampuan pasien dan
PPNI, 2017, p. cairan meningkat keluarga menerima
62). dengan kriteria informasi
hasil : haluaran Terapeutik
urin dari skala 2  Persiapkan materi dan
(cukup menurun) alat peraga hemodialisis
ditingkatkan ke  Buat media dan format
skala 4 (cukup evaluasi hemodialisis
meningkat) dan  Lakukan proses
tekanan darah 2 modifikasi proses
(cukup memburuk) pendidikan kesehatan
ditingkatkan ke sesuai kebutuhan
skala 4 (cukup  Berikan kesempatan
membaik) dan pasien dan keluarga
edema skala 3 untuk bertanya dan
(sedang) mengemukakan
ditingkatkan ke pendapat
skala 5 (menurun). Edukasi
(PPNI, 2019, p.  Jelaskan pengertian,
84) kelebihan, kekurangan
terapi hemodialisis
serta prosedur
hemodialisis
 Jelaskan manfaat
memonitor intake
output cairan
 Ajarkan cara
pemantauan kelebihan
volume cairan
(kenaikan berat badan,
sesak nafas

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien (inisial) :Tn.A Tgl MRS :11 Juni 2022

Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK :34th/ (L) Diagnosa Medik :Hipertensi
(Urutkan Sesuai prioritas masalah di atas)
Rencana Keperawatan (NIC)
Masalah
NO DP
Out Came Intervensi
 III Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung(Tim pokja
curah jantung intervensi SDKI DPP PPNI, 2018, pp.
b.d perubahan keperawatan 3 x 24 317–318).
afterload, jam maka curah Observasi
perubahan jantung meningkat  Identifikasi tanda/gejala
preload dan dengan kriteria primer penurunan curah
perubahan hasil : tekanan jantung (edema, dispnea,
kontraktilitas darah skala 2 oliguria)
(Tim pokja (cukup memburuk)  Monitor tekanan darah
SDKI DPP ditingkatkan ke dan MAP
PPNI, 2017, p. skala 4 (cukup  Monitor saturasi oksigen
34) membaik) dan  Melakukan pemeriksaan
dispnea skala 3 tekanan darah sebulum
(sedang) pemberian obat
ditingkatkan ke Terapeutik
skala 5 (menurun).  Posisikan pasien semi
(PPNI, 2019, p. fowler atau fowler
20)  Berikan dukungan kepada
pasien
 Memberikan diet jatung
yang sesuai
Edukasi
 Menganjurkan pasien
berhenti merokok
 Menganjurkan pasien
mengukur intake dan
output cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien (inisial) :Tn.M Tgl MRS :11 Juni 2022

Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK : 34th/ (L) Diagnosa Medik :Hipertensi
(Urutkan Sesuai prioritas masalah di atas)
Rencana Keperawatan (NIC)
Masalah
NO DP
Out Came Intervensi
 IV Gangguan Setelah dilakukan Manajemen eliminasi urine
eliminasi urine intervensi (Tim pokja SDKI DPP PPNI,
b.d penurunan keperawatan 2018, p. 175-176)
kapasitas selama 3 x 24jam Observasi
kandung kemih maka eliminasi  Identifikasi tanda dan
(Tim pokja urine membaik gejala retensi atau
SDKI DPP dengan kriteria inkontinensia urine
PPNI, 2017, p. hasil : distensi  Monitor eliminasi urine
71) kandung kemih, (frekuennsi,
desakan aroma,volume, dan warna)
berkemih 2 Terapeutik
(cukup  Batasi asupan cairan
meningkat) Edukasi
ditingkatkan ke  Ajarkan cara mengukur
skala 4 (cukup asupan cairan
menurun)(PPNI,  Anjurkan mengurangi
2019, p. 43) minum menjelang tidur.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat supostoria uretra, jika
perlu

F. Implementasi Keperawatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien (inisial) : Tn.A Tgl MRS : 11 Juni 2022

Tgl Pengkajian : 11 Juni 2022
Usia/ JK :34 th/ (L) Diagnosa Medik : Hipertensi

Implementasi Evaluasi
Tgl/ Mandiri/ Kolaboratif Paraf Tgl/Jam Mandiri/ Paraf
Jam Kolaboratif
11-7-  Menerima serah utami 11-7- S: pasien
22 terima laporan dari 22 mengatakan
13: 07 perawat IGD DX 1 sesak nafas
R/ pasien dijemput disertai badan
menggunakan kursi lemas
roda, sadar penuh, O: ku sakit
akral hangat, pasien sedang,
diantar ke ruang tampak
rawat dijelaskan lemas, kedua
fungsi gelang, tungkai
fasilitas ruangan, jam tampak
visite dokter dan sembab,
resiko jatuh terpasang
13:15  Memonitor status utami kateter urine,
dehidrasi tampak posisi
(kelembaban, semi fowler
membarane mukosa, TD :190/100
TD dan keadekuatan mmHg
nadi perifer) S : 36C
13:20  Memonitor tanda- utami N :101 x/m
tanda cairan P : 25 x/m
berlebihan/reensi SpO2 :98%
(CVP A: Resiko
meningkat,odema, perfusi renal
distensi vena leher, tidak efektif
acites) d.d hipertensi
15:41  Melakukan utami P:Intervensi
kolaborasi dengan dilanjutkan
tim medis dalam
pemeriksaan S:Pasien
laboratorium 11-7-
22 mengatakan
R/ sesuai instruksi
dpjp DX II sesak nafas
15:41  Memonitor ureum, utami O: tampak
creatinine, albumin, tungkai
serum osmolaritas, sembab,
dan elektrolit urine tampak
17:11  Melibatkan keluarga utami
posisi semi
dalam waktu istirahat fowler,
pasien
18: 00 utami terpasang
 Mengukur tanda-
tanda vital kateter,
R/ tampak BAK
 TD :190/100 mmHg sedikit
S : 36C TD :190/100
N :101 x/m mmHg
P : 25 x/m S : 36C
20: 00 SpO2 :98% utami N :101 x/m
20:30  Handover pasien utami P : 25 x/m
 Melakukan serah SpO2 :98%
20:35 terima lika A:Hipervole
 Menerima serah mia b.d
21: 00 terima lika
gangguan
 Memberikan therapi mekanisme
obat sesuai instruksi
rugulasi
kolaborasi tim medis
R/ pasien tampak P:Intervensi
diberikan therapi obat dilanjutkan
sesuai kolaborasi tim 11-7-
medis, pasien tampak 22 S: pasien
kooperatif DX mengatakan
22:30  SBAR yentri III masih terasa
S : pasien mau sesak nafas
pasang CDL disertai badan
B : konfirmasi dokter lemas
untuk pemasangan O: ku sakit
CDL sedang,
A : CKD tampak
R : menjalankan lemas, kedua
perintah dpjp pasang tungkai
12-7- CDL jam 09: 00 WIB tampak
22  Menganjurkan pasien lika sembab,
01: 00 badrest terpasang
R/ pasien tampak kateter urine,
badrest tampak posisi
05: 00 lika semi fowler
 Mengukur tanda-
tanda vital TD :190/100
TD :120/80 mmHg mmHg
S : 36C S : 36C
N :86 x/m N :101 x/m
P : 24 x/m P : 25 x/m
SpO2 :98% SpO2 :98%
06:15 lika A:Penurunan
 Handover pasien
06:30 lika curah
 Melakukan serah
terima jantung b.d
07: 00
 Merapikan tempat tere perubahan
tidur dan afterload
membersihkan P:Intervensi
 lingkungan sekitar dilanjutkan
R/ tempat tidur 11-7-
pasien diganti alat 22 S: Pasien
tenun, dan DX mengatakan
lingkungan sekitar 1V BAK darah
08: 00 dibersihkan tere dan BAK
 Memberikan therapi sedikit
obat sesuai instruksi A: Tampak
kolaborasi urine sedikit
R/ pasien tampak terdapat
diberikan therapi obat bercak darah,
sesuai kolaborasi tim tampak
medis, pasien tampak terpasang
09:30 kooperatif kateter,
 Mengantarkan pasien tere output urine
ke ruang operasi 200 cc
untuk dilakukan TD :190/100
tindakan pemasangan mmHg
11: 00 CDL S : 36C
 Menjemput pasien nopi N :101 x/m
12: 00 dari ruang ok P : 25 x/m
 Mengukur tanda- nopi SpO2 :98%
tanda vital A:Gangguan
TD :170/100 mmHg eliminasi
S : 36.5C urine b.d
N :80 x/m penuruna
P : 24 x/m kapasitas
13:30 SpO2 :99% nopi kandung
13:30  Handover pasien kemih
 Menerima serah wulan P:Intervensi
terima dilanjutkan
14: 00 wulan
 Memberikan posisi
12-7-
nyaman pasien
22
R/ pasien tampak S: pasien
DX I
nyaman dengan mengatakan
posisi semi fowler sesak nafas
yang diberikan disertai badan
15: 00 wulan
 Memberikan therapi lemas
obat sesuai O: ku sakit
kolaborasi instruksi sedang,
tim medis tampak
R/ pasien tampak lemas, kedua
diberikan therapi obat tungkai
sesuai kolaborasi tim tampak
medis, pasien tampak sembab,
16: 00 kooperatif wulan terpasang
 Membatasi aktivitas CDL,
pasien seminimal terpasang
mungkin kateter urine,
R/ pasien tampak tampak posisi
17: 00 ditempat tidur wulan semi fowler
 Melibatkan keluarga TD :190/100
dalam memberikan mmHg
motivasi pada pasien S : 36C
R/ pasien tampak N :101 x/m
18: 00 dibesuk keluarga wulan P : 25 x/m
 Mengobservasi SpO2 :98%
tanda-tanda vital A: Resiko
TD :180/90 mmHg perfusi renal
S : 36.8C tidak efektif
N :70 x/m d.d hipertensi
P : 24 x/m P:Intervensi
20: 00 SpO2 :99% wulan 12-7- dilanjutkan
 Memberikan therapi 22
obat sesuai DX II
S:Pasien
kolaborasi instruksi
mengatakan
tim medis
R/ pasien tampak masih sesak
diberikan therapi obat nafas
sesuai kolaborasi tim O: tampak
medis, pasien tampak tungkai
20: 00 kooperatif sembab,
20:30  Handover pasien wulan
wulan tampak
 Melakukan serah posisi semi
20:35 terima
utami fowler,
 Menerima serah
terima terpasang
R/ ku sakit sedang, kateter,
akral hangat tampak BAK
23: 00 utami
 Melibatkan keluarga sedikit
dalam waktu istirahat TD :180/90
pasien mmHg
R/ pasien tampak S : 36.8C
sesekali dikunjungi N :70 x/m
teman P : 24 x/m
13-7- utami
22  Mengukur tanda- SpO2 :99%
05: 00 tanda vital A:Hipervole
TD :180/90 mmHg mia b.d
S : 36C gangguan
N :94 x/m
mekanisme
 P : 23 x/m rugulasi
06: 00 SpO2 :99% utami P:Intervensi
06:30  Handover pasien utami dilanjutkan
 Melakukan serah 12-7-
06:30 terima reski 22
S: pasien
 Menerima serah DX
mengatakan
07: 00 terima reski III
masih sesak
 Merapikan tempat nafas disertai
tidur dan badan lemas
membersihkan O: ku sakit
lingkungan sekitar sedang,
R/ tempat tidur tampak
pasien diganti alat lemas, kedua
tenun, dan tungkai
lingkungan sekitar sembab,
08: 00 dibersihkan tampak
 Memberikan terapi reski
terpasang
obat sesuai instruksi CDL,
kolaborasi medis terpasang
R/ pasien tampak kateter urine,
diberikan therapi obat tampak posisi
sesuai kolaborasi tim semi fowler
medis, pasien tampak TD :180/90
09: 00 kooperatif mmHg
 Mengantar pasien reski
S : 36.8C
12:30 hemodialisa N :70 x/m
reski
 Menjemput pasien P : 24 x/m
13: 00 reski
hemodialisa` SpO2 :99%
 Handover pasien A:Penurunan
13: 30 reski
 Menerima serah curah
15: 00 terima reski jantung b.d
 Memberikan therapi perubahan
obat sesuai instruksi afterload
tim medis
P:Intervensi
R/ pasien tampak
diberikan therapi obat dilanjutkan
sesuai kolaborasi tim 12-7-
medis, pasien tampak 22
17: 00 kooperatif reski DX S: Pasien
 Memberikan posisi IV mengatakan
senyaman pasien BAK darah
R/ pasien tampak berkurang
nyaman dengan dan BAK
18: 00 posisi yang diberikan reski lancar
 Mengukur tanda- menggunaka
 tanda vital n kateter
TD :150/80 mmHg A: Tampak
S : 36C urine
N :86 x/m berwarna
P : 22 x/m kuning,
20: 00 SpO2 :99% zolila tampak
20:30  Handover reski terpasang
 Melakukan serah kateter,
21: 00 terima output urine
 ADM selesai, wulan 400 cc
melepas infus, TD :180/90
kateter, menjelaskan mmHg
obat pulang dan S : 36.8C
mengantar pasien N :70 x/m
sampai kedepan P : 24 x/m
registrasi SpO2 :99%
R/ ku baik A:Gangguan
eliminasi
urine b.d
penuruna
kapasitas
kandung
kemih
P:Intervensi
dilanjutkan
13-7-
22
DX I S: pasien
mengatakan
sesak nafas
disertai badan
lemas
berkurang
O: ku sakit
sedang,
tampak
lemas, kedua
tungkai
tampak
sembab,
terpasang
kateter urine,
CDL, tampak
posisi semi
fowler
TD :190/100
 mmHg
S : 36C
N :101 x/m
P : 25 x/m
SpO2 :98%
A: Resiko
perfusi renal
tidak efektif
d.d hipertensi
P:Intervensi
dilanjutkan
dirumah
13-7-
22
DX II S:Pasien
mengatakan
sesak nafas
berkurang
O: tampak
tungkai
sembab
berkurang ,
tampak
posisi semi
fowler,
terpasang
kateter
TD :150/80
mmHg
S : 36.5C
N :80 x/m
P : 23 x/m
SpO2 :99%
A:Hipervole
mia b.d
gangguan
mekanisme
rugulasi
P:Intervensi
dihentikan
dilanjutkan
13-7- dirumah
22
DX
III S: pasien
mengatakan
sudah cuci
darah, sesak
nafas, dan
badan lemas
berkurang
O: ku sakit
sedang,
tampak lemas
berkurang,
kedua
tungkai
sembab
berkurang,
tampak
terpasang
CDL,
terpasang
kateter urine,
tampak posisi
semi fowler
TD :150/80
mmHg
S : 36.5C
N :80 x/m
P : 23 x/m
SpO2 :99%
A:Penurunan
curah
jantung b.d
perubahan
afterload
P:Intervensi
dihentikan
13-7- dilanjutkan
22 dirumah
DX
IV
S: pasien
mengatakan
tidak ada lagi
bercak darah
dikencing
 A: Tampak
urine
berwarna
kuning,
tampak
terpasang
kateter,
output urine
400 cc
TD :150/80
mmHg
S : 36.5C
N :80 x/m
P : 23 x/m
SpO2 :99%
A:Gangguan
eliminasi
urine b.d
penuruna
kapasitas
kandung
kemih
P:Intervensi
dihentikan

DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T. pokja S. D. (2019) Standar luaran keperawatan indonesia. Jakarta:
Dewan pengurus pusat.
Tim pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar diagnosis keperawatan indonesia.
Jakarta: Dewan pengurus pusat.
Tim pokja SDKI DPP PPNI (2018) Standar intervensi keperawatan indonesia.
Jakarta: Dewan pengurus pusat.