STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HEMIPARASE (STROKE NON

HEMORAGIK)
RSUD SLEMAN

Disusun oleh:
Ambarwati
203203005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HEMIPARASE (STROKE NON
HEMORAGIK)
DI RUANG CEMPAKA 2 RSUD SLEMAN

Telah disetujui pada 

Hari : 
Tanggal : 

      Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik      Mahasiswa

       

(M.Noviyanto,S.Kep.Ns.,M.Kep)             ( ) (Ambarwati)
 ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN HEMIPARASE (STROKE NON HEMORAGIC)
DI RUANG CEMPAKA 2
RSUD SLEMAN

Nama Mahasiswa : Ambarwati

Tempat Praktik : RSUD Sleman
Tanggal Prakik : 2 November 2020-5 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 17 November 2020-19 November 2020
Sumber Data : Pasien Dan Keluarga

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 394461
Nama Klien : Ny. L
Umur : 66 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kramat 03/04 Gondang Mungkid Magelang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 17 November 2020
Ruang : Cempaka 2
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Datang rujukan dari dr. purwaningsih budrastuti dengan hemiparase sinistra. Sejak 3
hari yang lalu. Pasien mengeluh tangan kiri agak berat, kaki kiri terasa susah
digerakan.

Keluhan utama saat ini :

Kelemahan ekstremitas kiri

Riwayat kesehatan masa lalu :

Diabetes Mellitus, Jantung

Riwayat kesehatan keluarga :

Dijangkal
 Penyakit keturunan :
DM

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Tidak ada riwayat kecelakaan maupun pembedahan

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

KSR, 600mg, Purosemide, LSDN. Ometformin Novorapid.

GENOGRAM

Keterangan :

: perempuan
: laki-laki
: garis perkawinan
: garis keturunan
: serumah

: pasien
C. PENGKAJIAN FISIK 

1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak;
 Asthma : Ya/Tidak;
 TBC : Ya/Tidak;
 Emphysema : Ya/Tidak;
 Pneumonia : Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak
 Respirasi : 20 x/menit;
 Dalam/Dangkal ;Regular/Iregular; Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus :Ya/tidak
 Nasal flaring :Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax

a. Inspeksi
Anterior : Dada simetris (+), Pulsasi (+), luka (-)
Posterior : Dada simetris (+), Pulsasi (+), luka (-)
b. Palpasi
Anterior : Pulsasi (+), fremitus (+), nyeri tekan (-)
Posterior : Pulsasi (+), fremitus (+), nyeri tekan (-), massa (-)
c. Perkusi
Anterior : Adanya suara sonor 
Posterior : Adanya suara sonor
d. Auskultasi
Anterior : Adanya suara vesikuler 
Posterior : Adanya suara vesikuler 

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit :
 Hipertensi : Ya/Tidak;
 Penyakit gangguan jantung : Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi : Ya/Tidak;
 Sinkop : Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan : Ya/Tidak 
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : 146/90 mmHg, pengukuran di brakhialis Posisi
pengukuran: Tidur/Berdiri/Duduk
 Nadi : 96 x/menit diukur radial
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT : ≤ 2 detik.
 Abnormalitas kuku : Kuku normal 
 Perubahan kulit : Kulit sawo matang 
 Membran mukosa : elastis
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : Luka (-), iktus cordis (-)
b. Palpasi : Nyeri tekan (-), Pembesaran jantung (-)
c. Perkusi : Kardiomegali (+) redup (+)
d. Auskultasi : S1 dan S2 reguler 

3. Sistem Gastrointestinal 
 Antropometri 
a. BB : 55 Kg     TB  :150 Cm         IMT : 24,44
LLA : 28
IMT = BB
            (TB) 2

        
= 55
    

           (1,50) 2

       = 24,44

Keterangan : 
< 18,5 : Berat badan kurang 
18,5 – 22,9 : Berat badan cukup 
≥ 23,0 : Kelebihan berat badan 
23 - 24,9 : Resiko Obesitas 
25 – 29,9 : Obesitas I
≥ 30 : Obesitas II

b. Berat badan : 55 Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak

 Biokimia 
Hb : 12,4 gr/dl
Hmt : 37%

 Clinical sign
a. Turgor kulit :Lembab 
b. Membran mukosa : lembab
c. Edema : Ya/Tidak
d. Ascites : Ya/Tidak
e. Pembesaran tiroid : Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut:Gigi bersih 
g. Kondisi lidah :Lidah bersih
h. Halitosis :Ya/Tidak
i. Hernia : Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak
k. Bising usus : 18 x/menit

 Diet
a. Pola makan  sebelum dirawat : BRGDM Asupan : 50% 
b. Ada larangan/pantangan  makanan : Ya/Tidak
 c. Penggunaan suplemen makanan : Ya/Tidak
d. Kehilangan nafsu makan : Ya/Tidak
e. Mual/Muntah : Ya/Tidak
f. Alergi makanan : Ya/Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan : Ya/Tidak
h. Masalah dalam menelan : Ya/Tidak
i. Gigi Palsu : Ya/Tidak
j. Penggunaan diuretic : Ya/Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat : 3 x/hr tidak teratur porsi sedang
l. Kebutuhan cairan selama sakit : Teh tawar, energen, air putih
m. Balance cairan selama 8 jam

Intake Output Balance cairan

Parenteral : 500 cc Urine : 630 cc Input – output :
Makan + minum : IWL  :  370 cc 1100 – 1100 = 0
600 cc Feses : 100 cc
Muntah : - 
Drain : -
Darah : -
Total : 1100 cc Total :  1100 cc Total : 0 cc

IWL = 15 x BB
         = 15 x 55
         = 370

4. Sistem Neurosensori 
 Merasa pusing/mau pingsan : Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak
 Riwayat stroke : Ya/Tidak
 Kejang : Ya/Tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak
 Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu
pengelihatan: Ya/Tidak
 Kehilangan daya pendengaran: Ya/Tidak
Alat bantu dengar : Ya/Tidak
 Pengecap : Pasien masih bisa merasakan rasa makanan
 Pengidu : Pasien masih bisa mencium bau-bauan 
 Peraba : Pasien masih bisa merasakan perabaan 
 Status mental : Baik 
 Orientasi : Normal 
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis 
 GCS : E 4 M6    V5 Total   :15
 Afek (gambarkan) : Pasien tenang 
 Memori : Saat ini pasien masih mengingat jika sedang
dirawat di RSUD Sleman dan masih ingat terakhir makan tadi siang,  masa
lalu pasien masih bisa mengingat kejadian masa lalunya yaitu menikah dengan
suami.
 Pupil : Isokor
  Postur tubuh : Normal  
 Reflek tendon : Ada 
 Paralisis : Ya/Tidak
 Nyeri : Ya/Tidak

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: Melakukan kewajiban sebagai istri mengurus
rumah tangga  
 Kegiatan senggang :Nonton TV, kumpul keluarga, liburan keluarga
 Kondisi keterbatasan : Selama sakit tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya 
 Tidur malam : Ya/tidak   6 jam, Tidur siang    : 1 jam
 Kesulitan untuk tidur : Ya/Tidak; Insomnia: Ya/Tidak
 Sulit bangun tidur : Ya/Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur : Ya/Tidak
 Rentang gerak : Lemah 
 Kekuatan otot : Lemah di ektremitas atas kiri dan bawah kiri

6. Sistem Integumen 
 Riwayat alergi : Tidak ada 
 Riwayat imunisasi :-
 Perubahan sistem imun : Tidak ada
 Transfusi darah : Ya/Tidak
 Temperatur kulit : Hangat Suhu: 36 C
o

 Integritas kulit : Bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, Rash:

Ya/Tidak,, Laserasi: Ya/Tidak
 Ulcer : Ya/Tidak
 Luka bakar : Ya/Tidak
 Edema : Ya/Tidak

7. Sistem Eliminasi 

 Fecal 
a. Frekuensi BAB :1x/hari
b. Karakteristik feses
 Konsistensi : Lembek 
 Warna : Kecoklatan 
 Bau : Bau khas
c. Penggunaan laxative : Ya/Tidak
c. Perdarahan per anus :Ya/Tidak
c. Hemoroid : Ya/Tidak 

 Bladder 
a. Inkotinensia : Ya/Tidak
b. Urgensi : Ya/Tidak
c. Retensi urin : Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK : 4-5 x/hari
e. Karakteristik Urin : Kekuningan 
f.  Volume urin : 630 cc/8 jam 
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : Ya/Tidak
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Ya/Tidak
 8. Sistem Reproduksi 
 Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada 
 Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada
 Kegiatan sexual teratur : - 
 Perempuan:
a. Usia menarche : 14 Tahun 
b. Durasi menstruasi :-
c. Periode menstruasi :-
d. Hamil : Tidak
e. Perdarahan diantara waktu mestruasi : Tidak
f. Menopouse : Ya
g. Vaginal discharge : Tidak 
h. Pemeriksaan payudara sendiri: Tidak
i. Terapi hormonal :-

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 

1. Nilai / Kepercayaan 
Agama yang dianut :Islam 
Kegiatan keagamaan yang di jalani   : Sholat, Pengajian  
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada kepercayaan
yang bertentangan dengan kesehatan 

2. Koping / stress 
Pasien merasa stres : Ya/Tidak
Faktor penyebab stres : Tidak ada  
Cara mengatasi permasalahan : Jika ada masalah pasien bercerita kepada keluarga dan
anak
Status emosional : Tenang 

3. Hubungan 
Tinggal dengan : Suami dan ke anaknya
Orang yang mendukung : Keluarga 
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: Tidak
Kegiatan di masyarakat : Pengajian 
 E. DATA PENUNJANG

Tanggal  Jenis pemeriksaan Hasil Satuan  Metode

17-11- Hematologi 
2020 Hemoglobin 12,1 gr/dL P. 12,0-16,0 Photo
Hematocrit 37 % 37 –47 Impdan 
Leukosit  8,1 ribu/uL 4,5 – 11,0 Impdan
Eritrosit 4,34 juta/uL 4,2 – 5,4 Impdan
Trombosit  375 ribu/uL 150 – 440 Impdan
MPV 11,5 fL 7,2 – 11,1
PDW 14,1 fL 9 – 13
Index eritrosit
RDW-CV 14,4 % 11,5 – 14,5
MCV 85,3 fL 80 – 100 Kalku
MCH 27,9 pg 26 – 34 Kalku
MCHC 32,7 % 32 – 36 kalku
Hitung jenis lekosit
Basophil 0,7 % 0–1 Flow C
Monosit 5,8 % 4–8 Flow C
Eosinophil 2,7 % 1–6 Flow C
Limfosit 26,5 % 22 – 40 Flow C
Neutrofil 64,3 % 40 – 70 Flow C
Imunoserologi 
Anti SAR-COV-2 Non Reaktif
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal 
Ureum 
Creatinin
40,0 Mg/dL 10 – 50 Enzim
0.90 Mg/dL 0,5 – 0,9 Enzim
Elektrolit 
Natrium (Na) 138,3 mmol/L 135 – 148
Kalium (K) 3,5 – 5,3 ISE
4,27 mmol/L 98 – 107 ISE
Chlorida (Cl)
ISE
111,8 mmol/L  

Kimia Klinik Uricas

18-11- 5,3 mg/dL
Fungsi Ginjal 2,4-,7
2020
Asam urat
Lemak
PAP
Kolesterol 232 mg/dl
HDL Kolesterol 49 mg/dl <200
45-65 PAP
Kolesterol LDL 156 mg/dL
Trigliseria 126 mg/Dl <100
PAP
<150
G-PAP
 F. TERAPI YANG DIBERIKAN

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

- Inj Citicolin IV 2 x 1 gram Untuk mengatasi penyakit glaucoma

dengan cara menembakkan langsung
ke otot
- Inj Mecobalamin IV 2x1 Untuk mengobati neuropati perifer
dan beberapa jenis anemia/untuk
mmproduksi sel darah merah.
- Miniaspi Oral 1 X 80 mg
Digunakan sebagai analgesic,
antipiretik, antiinflamasi dan anti-
platelet.
Untuk pengobatan dehidrasi isotonic
- Inj NaCL IV 0,9% ekstraseluler, deplesi natrium dan
juga dapat digunakan sebagai pelarut
sediaan injeksi.
Untuk mengobati penumpukan cairan
- Furosemida IV 10 mg/ml karena gagal jantung, jaringan parut
hati, atau penyakit ginjal, obat ini
juga bisa digunakan untuk
pengobatan tekanan darah tinggi.
Untuk mengatasi nyeri dada (angina
- Consor Oral 2.5 mg pectoris), darah tinggi, dan gagal
jantung kronis.
Obat yang digunakan untuk
menurunkan kadar gula darah yang
- Metformin Oral 500 mg meningkat pada penderita diabetes.
Untuk mengurangi tingkat gula darah

- Novorapid IM 3 ml

ANALISA DATA
 Data Masalah Etiologi
DS : Gangguan perfusi serebral Hipertensi
- Klien dirawat di
bangsal cempaka 2
karena stroke

DO :
- TTV
TD : 149/84 mmHg
Nadi : 94 x/menit
RR : 25 x/menit
suhu : 36,50 C

DS : Hambatan mobilitas fisik Kerusakan neuromuskuler

- Keluarga pasien
mengatakan sejak 3
hari yang lalu
mengeluh tangan &
kaki kiri terasa susah
digerakkan
DO :
- Kelemahan ekstrmitas
bagian kiri

Kaki Kaki
kanan kiri

5 4

Tangan Tangan
kanan kiri

5 2

DS : Resiko ketidakstabilan kadar Gangguan status kesehatan

- Keluarga pasien glukosa fisik
mengatakan pasien
mempunyai riwayat
DM -+ 5 tahun yang
lalu
- Pasien mengatakan
sering makan, sering
minum, sering kencing
perharinya bisa 12 kali.
DO :
- GDN : 146
- GPP : 130
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan hipertensi

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan status
kesehatan fisik
RENCANA INTERVENSI

Masalah
NOC NIC
Keperawatan
Gangguan Perfusi Setelah dilakukan tindakan Perfusi jaringan otak, resiko
jaringan serebral keperawatan selama 3x24 ketidakefektifan
berhubungn dengan gangguan perfusi jaringan
hipertensi serebral teratasi dengan kriteria Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK)
hasil :
1. Manajemen pengobatan
Perfusi jaringan : serebral
(0406) 2. Monitor neurologi

1. Tekanan darah sistolik 3. Identifikassi risiko

dari deviasi berat dari
kisaran normal (1) 4. Pengajaran : proses penyakit
menjadi deviasi sedang
dari kisaran normal (3) 5. Pengajaran : peresepan obat-
obatan
2. Tekanan darah
diastolik dari deviasi 6. Monitor Tanda-Tanda Vital
berat dari kisaran normal
(1) menjadi deviasi
sedang dari kisaran
normal (3)

3. Nilai rata-rata tekanan

darah dari deviasi berat
dari kisaran normal (1)
menjadi deviasi sedang
dari kisaran normal (3)

Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Mobilitas : Fisik, Hambatan

fisik berhubungan keperawatan selama 3x24
dengan kerusakan gangguan hambatan mobilitas
neuromuskuler fisik dengan kriteria hasil :
Mobilitas : Fisik, Hambatan
1. Manajemen lingkungan
2. Peningkatan latihan : Latihan
kekuatan

1. Toleransi terhadap 3. Terapi latihan : Mobilitas

aktivitas (pergerakan) sendi

2. Tingkat ketidaknyamanan 4. Terapi latihan : kontrol otot

3. Partisipasi latihan 5. Pengaturan posisi

 4. Reaksi terhadap sisi yang 6. Bantuan perawatan diri
terkena dampak

Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemi

ketidakstabilan keperawatan selama 3x24 jam
kadar glukosa Resiko ketidakstabilan kadar 1. Monitor kadar gula darah
glukosa darah berhubungan serial
darah berhubungan
dengan gangguan dengan gangguan status
2. Monitor tanda dan gejala
status kesehatan kesehatan fisik dengan asidosis metabolik
fisik kriteria hasil :
3. Kolaborasi dengan dokter
Metabolisme Glukosa untuk koreksi asidosis
Episode hiperglikemi metabolik

1. Kadar gula darah kurang 4. Hidrasi dengan cairan normal

lebih 200 mg/dL salin (NaCl) monitor setiap 30
menit
2. Nadi:60-100x/mnt
5. Kolaborasi pemberian insulin
3. Tidak mual muntah dalam cairan IV atau drip
dengan syring pump, dosis
4. Nafsu makan ada tirasi sesuai hasil GDS

IMPLEMENTASI

Hari/ Waktu Ttd

Implementasi Evaluasi
Tanggal
-
17 Nov Mengobservasi S: Ambarwati
2020 tingkat kesadaran Klien memiliki riwayat
pasien hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu
-
Memonitor Tanda-
Tanda Vital O:
TTV
-
Memposisikan TD : 149/84 mmHg
09 : 00 pasien (head up) 300 Nadi : 94 x/menit
- RR : 25 x/menit
Memonitor TIK
(Tekanan Intra suhu : 36,50 C
Kranial) SpO2 : 100%

-
Memberikan obat A:
sesuai dengan order Masalah gangguan perfusi
dokter jaringan belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
-
Mengobservasi tingkat
kesadaran pasien
 -
Memonitor Tanda-
Tanda Vital
-
Memposisikan pasien
(head up) 300
-
Memonitor TIK
(Tekanan Intra
Kranial)
-
Memberikan obat
sesuai dengan order
dokter

-
18 Nov 09 : 00 Mengkaji S: Ambarwati
2020 kemampuan klien - Keluarga pasien
dalam mobilisasi mengatakan sejak 3
hari yang lalu
-
Mengkaji kekuatan mengeluh tangan &
otot klien kaki kiri terasa susah
digerakkan
-
Melakukan ROM
Pasif O:
Kelemahan ekstrmitas
-
Mengatur / bagian kiri
mengubah posisi
klien Skala kekuatan otot

Kaki Kaki
kanan kiri

5 4

Tangan Tangan
kanan kiri

5 2

.
A:
Masalah hambatan mobilitas
fisik belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
-
Mengkaji kemampuan
klien dalam mobilisasi
-
Mengkaji kekuatan otot
klien
 -
Melakukan ROM Pasif
-
Mengatur / mengubah
posisi klien

-
19 Nov 09 : 00 Mengkaji Kadar gula S: Ambarwati
-
2020 darah kurang lebih Pasien mengatakan
200 mg/dL BAK sudah tidak
terlalu sering lagi
-
Mengkaji TTV
O:
-
Mengkaji diit - BAK perhari 6-8 kali
- GPP 98

A:
-
Masalah teratasi

P:
-
Intervensi dihentikan