PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN BPH POST OPERASI
DI RUANG PRINGONDANI RSU RAJAWALI CITRA

Nama Mahasiswa : Andi Setiawan

Tempat Praktik : Pringondani RSU RAJAWALI CITRA
Tanggal Praktik : 18 oktober – 22 November 2021
Tanggal Pengkajian : 25 oktober 2021
Sumber data : RM

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM :10086452
Nama Klien : Isamsi bin siswo diharjo
Umur :60
Jenis Kelamin :Laki
Alamat : Maguwo
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : buruh
Agama :Islam
Tanggal masuk :25 oktober 2021
Ruang : Pringodani
Diagnosa Medis : BPH

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama saat ini :

Pasien mengatakan BAK tidak lancar sejak 3 minggu yang lalu, pasien mengatakan nyeri pada
bagian genetalia nya serta BAK keluar darah.

2. Riwayat kesehatan masa lalu :

Tidak ada

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada
 Penyakit keturunan :
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

4. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Tidak ada

5. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Tidak ada

Genogram

Keterangan:

: pasien

: perempuan

: laki laki

: meninggal
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC:
Ya/Tidak; Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia: Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak; Sehari berapa pak:.................;Nilai Pack of Year:.............
 Respirasi 24 x/menit; Dalam/Dangkal;Regular/Iregular; Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus :Ya/tidak
 Nasal flaring:Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : tampak simetris
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
c. Perkusi : terdengar samar saat diketuk
d. Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
e. Data Tambahan Lain-lain :

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak; Penyakit gangguan jantung: Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi : Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Ya/Tidak di ekstremitas:........................
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : 120/70 mmHg, pengukuran di:lengan kanan ; Posisi pengukuran:
Tidur/Berdiri/Duduk
 Nadi76 x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/ radial/
femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT 3 detik.
 Homans sign : normal
  Abnormalitas kuku: tidak ada
 Perubahan kulit : tidak ada
 Membran mukosa : Normal
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bekas luka, tidak ada pembesaran
jantung
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan dan benjolan
c. Perkusi : bunyi suara jantung redup
d. Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, suara jantung teratur
e. Lain-lain :
3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 52 TB : 162
 Gizi kurang
 Gizi cukup
 Gizi lebih
b. Berat badan: 52 Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun, berapa
kg:......dalam.....bulan
 Biokimia
Hb : 14,6 gr/dl Hmt...................%
Albumin : 7,15 Serum glukosa:

 Clinical sign
a. Turgor kulit :normal
b. Membran mukosa:normal
c. Edema : Ya/Tidak, di seluruh tubuh, periorbital atau bagian lain,sebutkan..............
d. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:..................
e. Pembesaran tiroid: Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut:bersih
g. Kondisi lidah:bersih
h. Halitosis:Ya/Tidak
i. Hernia: Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak, di................
k. Bising usus 28x/menit
b. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
abdomen : Inpeksi: tidak terdapat lesi
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
  Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..................
c. Penggunaan suplemen makanan: :Ya/Tidak; Sebutkan:.....................
d. Kehilangan nafsu makan: Ya/Tidak; alasan:..................
e. Mual/Muntah: Ya/Tidak; Frekuensi:.............................
f. Alergi makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..........................
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/Tidak; jika ya,
diredakan dengan:.............................
h. Masalah dalam menelan: Ya/Tidak; Sebutkan:.................................
i. Gigi Palsu: Ya/Tidak....................................
j. Penggunaan diuretik: Ya/tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat 3x/sehari; waktu pagi, siang, malam
l. Kebutuhan cairan selama sakit:.................................................................
........................................
m. Balance cairan selama 24 jam
Tanggal Intake Output Balance cairan
25-10-2021 Iv: 500 cc Urin: 200 cc 1000 – 320 = 680cc
Makan: 100 cc Feses: 100
Minum: 300 cc Iwl : 20 cc
26-10-2021 Iv: 500 cc Urin: 400 cc 950- 420 = 5300 cc
Makan: 200 cc Feses: 100
Minum: 300 cc Iwl : 20cc

27-10-2021 Iv: 500 cc Urin: 300 cc 950-320 = 630 cc

Makan: 150 cc Feses: 0
Minum: 300 cc Iwl : 20cc

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi:..............................
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak, Lokasi:...............................
 Riwayat stroke : Ya/Tidak, lokasi:................................
 Kejang : Ya/Tidak, tipe kejang :..........................
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, pemeriksaan visus:.................
 Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu pengelihatan: Ya/Tidak,
sebutkan:..................
 Kehilangan daya pendengaran: Ya/Tidak; Hasil pemeriksaan ...........................
Alat bantu dengar: Ya/Tidak, sebutkan:.................................................
 Pengecap : normal
 Pengidu :.normal
 Peraba : normal
 Status mental normal , jika ada perubahan, tulis jam berapa
  Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Waktu: Normal/Tidak; Tempat:
Normal/Tidak; Orang: Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak
 Tingkat kesadaran : cukup
 GCS :E:4 M: 5 V: 6 Total:15
 Afek (gambarkan) :
 Memori : normal
masa lalu:.......................................................................................................................
 Pupil:isokor/anisokor; ukuran:........mm, reaksi cahaya: R......./L.........
 Facial droop: Ya/Tidak, bagian:..........................
 Postur tubuh: normal
 Reflek tendon: normal
 Paralisis: Ya/Tidak, lokasi...............................................
 Nyeri: Ya/Tidak,
P: pasien mengatakan nyeri saat
berkemih
Q:panas
R:tidak menjalar
S: 3
T: hilang timbul

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: buruh
 Kegiatan senggang: istirahat
 Kondisi keterbatasan: Tidak ada
 Tidur malam: Ya/tidak, 6 jam, Tidur siang: Ya/Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya /Tidak; Insomnia: Ya /Tidak
 Sulit bangun tidur: Ya /Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya /Tidak, alasan:...........................
 Rentang gerak : Normal
 Kekuatan otot : Normal
 Deformitas : Normal
 Postur : kifosis/lordosis/skoliosis
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independent, 1 = butuh bantuan, 0 = dependent)
1 2 3
Buang air besar Mandiri
Buang air kecil Mandiri
Menggunakan toilet Mandiri
Berdandan Mandiri
Makan Mandiri
Berpakaian Mandiri
Berpindah tempat Mandiri
Mobilisasi Mandiri
Naik tangga Mandiri
Mandi Mandiri
6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: Tidak ada
 Riwayat imunisasi: sudah imunisasi lengkap
 Perubahan sistem imun: Tidak ada
 Transfusi darah: Ya /tidak, kapan terakhir dilakukan..................
 Temperatur kulit: Normal
 Diaphoresis: Normal
 Integritas kulit: bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, lokasi...........; Rash: Ya/Tidak,
lokasi..................; Laserasi: Ya/tidak, lokasi:.........................
 Ulcer: Ya /Tidak, lokasi............................
 Luka bakar: Ya /Tidak, lokasi.................................., derajat....................../. .%
 Pressure Ulcer :
…………………………………………………………………………………………
……………(skor braden scale dilampirkan)
 Edema : tidak ada
 Lain – lain :

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB..............x/hari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : lembek
 Warna : kuning
 Bau : menyengat
c) Penggunaan laxative : Ya/tidak, frekuensi............; alasan:........................
d) Perdarahan per anus :Ya/Tidak
e) Hemoroid : Ya/tTdak, Grade:......
b. Bladder
a. Inkotinensia: Ya/Tidak, kapan:..................
b. Urgensi: Ya/tidak
c. Retensi urin: Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK4 - 6 x/hari
e. Karakteristik Urin:kuning pekat
f. Volume urin: 300 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : ya, pasien mengatakan kesulitan BAK sejak 3
minggu yang lalu
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
 8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: tidak ada
 Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis...............( Jika Ya tulislah alat KB yang
digunakan dan berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur : Ya / Tidak
 Perempuan:
a. Usia menarkhe:
b. Durasi menstruasi.......hari
c. Periode menstruasi......hari
d. Waktu menstruasi terakhir:
e. Hamil: Ya/Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi?Ya/Tidak, seberapa sering?..............
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:...............
h. Vaginal discharge:.....................
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:.................
j. Pemeriksaan lain:............................
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan......................
 Laki Laki
a. Penis discharge:......
b. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Sirkumsisi: Ya/Tidak
d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin:........
 Lain – lain :
Pasien mengeluhkan susah BAK

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : tidak ada
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gaya hidup: selalu mandiri
Perubahan gaya hidup: tidak ada
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya/Tidak
Faktor penyebab stres : Susah BAK
Cara mengatasi permasalahan : sering bercerita dengan keluarganya
Status emosional : Tenang / Cemas / Marah / Menarik diri / Takut / Mudah tersinggung /
Tidak sabar / euforia.
Lain – lain : ……………………………………………………………………………
3. Hubungan
Tinggal dengan:bersama istri dan anak cucunya
 Orang yang mendukung : istri, anak dan saudaranya
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak ada
Kegiatan di masyarakat : tidak ada
Lain – lain : …………………………………………………………………………..
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Kawatir
Perilaku klien sesuai dengan situasi : merasa cemas
Lain – lain : …………………………………………………………………………..

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama: bahasa jawa/indonesia
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri pasien
F. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Satuan
25 oktober Hematologi
2021 - Hemoglobin - 14.6 - 13-18.0
- Lekosit - 7.15 - 4.5-13.0
- Eritrosit - 5.07 - 4.5-6.5
- Trombosit - 249 - 150-450.0
- Hematokrit - 44.3 - 40-54.0
- DIFF EOS - 2 - 0-3.0
- DIFF BAS - 0 - 0-1.0
- DIFF GRAN - 68 - 40-70.0
- DIFF LYM - 24 - 25-40.0
- DIFF MID - 6 - 2-8.0
- CT - 9 - 5-15.0
- BT - 3 - 1-6.0-
- MCV - 87.3 - -80-100.0
- MCH - 28.7 - 26-34.0
- NLR - 2.83 - 0-3.1

Kimia darah
- Ureum - 31 - 16.8-43.47
- Keratin - 1.03 - 0.9-1.5
- Gula darah - 188 - 80-120.0
swaktu

Lain-lain
HBSsAg - Negatif Negarif
-

THORAX Normal
EKG Normal
G. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosi Indikas

s i
25/10/21 Ceftianox Injeksi 1 gram
Candesarton Oral 8 gram
26/10/21 Pulcolaxsup Injeksi 1 gram
Cofrin Injeksi 1gram
Ketorolac Injeksi 30 gram
As. Tranex Injeksi 500 gram
Ranitidin Injeksi 1A
candesarton Oral 8 gram
Captofrin Oral 200
2710/21 Ceftiaxon Injeksi 19 gram
Ketorolac Injeksi 30 gram
As. Tranex Injeksi 500
Ranitindin Injeksi 1A
Candesartan Oral 8 mg
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO. TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
DX
1. Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
fisiologi d.d nyeri saat BAK
keperawatan selama 3 x 24 - Identifikasi lokasi,
jam maka nyeri akut karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas dan
hasil: intensitas nyeri
Tingkat Nyeri - Identifikasi skala nyeri .
- Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
- Meringis menurun memperingan nyeri
- Gelisah menurun - Berikan teknik non
- Tekanan darah farmakologi untuk
membaik mengurangi nyeri
- Fungsi berkemih - Jelaskan strategi
membaik meredakan nyeri
- Ajarkan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Gangguan eleminasi urin Setelah dilakukan tindakan Manajemen eleminasi urin
b.d penurunan kapasitas
kandung kemih d.d BAK keperawatan selama 3 x 24 - Indentifikasi tanda dan gejala
tidak lancar jam maka gangguan retensi urin
eleminasi urin membaik - Indentifikasi factor yang
dengan kriteria hasil: menyebabkan retensi urin
Eleminasi urin - Catat waktu pengeluaran urin
- 1.Berkemih tidak - Batasi asupan cairan
tuntas menurun - Ajarkan mengenali tanda
- Urin menetes berkemihdan waktu yang tepat
 (dribbling) menurun untuk berkemih
- Dysuria menurun - Anjurkan minum yang cukup
- Frekuensi BAK - Anjurkan mengurangi minum
membaik menjelang tidur
- Karakteristik urin Perawatan kateter
membaik - 1.Monitor kepatenan
kateter
- Monitor kebocoran kateter,
selang, dan kantung urin
- Monitor input dan output
cairan
- Pastikan selang kateter dan
kantung urin terbebas dari
lipatan
- 5 Lakukan irigasi urin
dengan cairan isotonis
untuk mencegah kolonisasi
bakteri
- 6.Kosongkan kantung urin
jika urin telah terisi
serengahnya
- Lepaskan kateter urin
sesuai kebutuhan
- Jaga privasi selama
tindakan dilakukan
- 9. Jelaskan tujuan, manfaat,
prosedur, dan risiko
sebelum pemasangan
kateter
3. Risiko infeksi b.d efek Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
prosedural invasive d.d post
operasi TURP keperawatan selama 3 x 24 - 1.Monitor tanda dan gejala
jam maka risiko infeksi infeksi local dan sistemik
menurun dengan kriteria - 2. Cuci tangan sebelum dan
hasil: sesudah kontak dengan
Kontrol risiko pasien dan lingkungan
- 1.kemampuan mencari pasien
informasi tentang - Jelaskan tanda dan gejala
factor risiko infeksi
- 2. kemampuan - Ajarkan mencuci tangan
mengindentifikasi dengan benar
factor resiko - Anjurkan memeriksa
- kemampuan kondisi luka operasi
menghindari factor - 6.Anjurkan meningkatkan
resiko asupan nutrisi
- pemantauan perubahan - 7.Anjurkan meningkatkan
status kesehatan asupan cairan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)
25 0ktober - menerima pasien dari isolasi
2021 mandiri
- melakukan pengukuran tanda
16.00-20.00 tanda vital
- mengkaji keluhan utma pasien
- mengkaji nyeri yang dirasakan
pasien, nyeri terasa pans, hilang
timbul dengan sekala 3, nyeri
yang dirasakan tidak menjalar
- mengajarkan teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri
- menghitung balance cairan
- melakukan pemberian obat
katarolak 30 gram

20.00-08.00 - melakukan operan shift

- mengobservasi KU pasien
- melakukan pengukuran tanda
tanda vital
- monitoring cairan infus
- pemberian air hangat untuk
mandi
- menghitung BC
- melakukan pemberian obat inj
affn
- mengevaluasi dan
mengdokumentasikan soap

26 oktober
2021 - melakukan operan sift
- mengobservasi KU pasien
08.00-14.00 - melakukan pengukuran tanda
tanda vital
- menghitung BC
- memonitor pasien untuk tetap
puasa

14.00-20.00 - melakukan operan sift

- melakukan pengukuran tanda

tanda vital pasien
 - melakukan persiapan pre operasi

- mengantar dan mendampingi

pasien ke ruang operasi

- monitor post ope-rasi

20.00 – 08.00 - mengukur tanda-tanda vital

- memeriksa kondisi luka post
operasi
- mengajarkan cuci tangan dengan
benar
- mengukur skala nyeri
- mengajarkan Teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri
- menghitung balance cairan
- memberikan obat oral
- Candesarton 8 mg
- Memberikan obat injeksi :
- Aftriaxon 19 gram
- katelorac 30 gram
- As. Tranex 500 gram
- ranitidine 1 A

26 oktobe-r
- melakukan operan sift
2021
- mengobservasi KU pasien
- melakukan pengukuran tanda
08.00—14.00
tanda vital
- menghitung BC

Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (......................................)