ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

GJB DENGANGAN DIARE

OLEH:

NAMA : REINDA S. NASSA

NIM : PO530320118443

KELAS : TINGKAT 2 REGULER B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI D-III KEPERAWATAN

2020
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES REPUBLIK INDONESIA

JURUSAN KEPERAWATAN KUPANG

Jl. Piet A. Tallo Liliba Kupang- Telp/ Fax : (0380) 881045

FORMAT
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
ANAK

Nama Mahasiswa : REINDA S. NASSA

NIM : PO530320118443

Tempat Praktek : RS SK LERIK KUPANG

Tanggal Pengkajian : 28 mei 2019

---------------------------------------------------------------------------------------------------

I. IDENTITAS KLIEN NO. MR : 498292

Nama Klien (inisial) : An. GJB Nama orangtua :
Jenis Kelamin : L Alamat : fatuleu
Umur : 7 bulan
Tanggal lahir : 30 oktober 2018 Diagnosa Medis : diare akut
(dehidrasi ringan sedang )
Tanggal masuk : 28 mei 2019 Jam: Tanggal Pengkajian : 28 mei 2019
II. KELUHAN UTAMA : orang tua
mengatakan anaknya muntah lebih dari
7 kali dan mencret 4x sehari sejak tadi
pagi tanggal 28 mei 2019
III. Riwayat penyakit sekarang : orang
tua mengatakan anaknya muntah lebih
dari 7x, mencret lembek dan cair
kurang lebih 4x, badan hangat disertai
batuk sejak tadi pagi.
IV. Riwayat penyakit dahulu : orang tua
mengatakan anaknya beru berumur 7
bulan sudah menderita penyakit yang
sama (diare)dan pernah dirawat di RS
Sklerik, obat yang diminum ibu sudah
lupa, anaknya tidak pernah mengalami
alergi terhadap obat maupun makanan.
V. Riwayat penyakit keluarga : orang
tua mengatakan anak-anak yang lain
pernah menderita penyakit yang sama
yaitu diare.

Keadaan umum :  sakit ringan  sakit sedang  sakit berat GCS :

......................
Kesadaran :  CM  Apatis  Sopor  Somnolen  Coma
Tanda Vital
SuhU: 37C Nadi : 100x/mnt
Pernapasan 24 x/mt Tekanan darah :/mmHg
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :
 Prenatal
Tempat pemeriksaan kehamilan : Puskesmas
Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 6 kali
Sakit yang diderita/ keluhan : nyeri perut dan menjalar ke bagian bawah
 Intranatal
Tempat persalinan : puskesmas
Tenaga Penolong : bidan dan dokter
Jenis Persalinan :  spontan  SC  Forcep 
Induksi Usia kehamilan : 40 minggu Berat badan lahir : 2800gram
Apgar score :8 Panjang badan lahir: 34 cm
Menangis :  ya  tidak, Nilai Apgar :….....…...... Jaundice :  ya  tidak
 Postnatal
Lama mendapat ASI : 6 bulan
 ASI eksklusif :  ya  tidak
Usia mendapatkan MP-ASI : 6 bulan

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : diare
2. Pernah dirawat di RS : di RS SK lerik
3. Obat-obatan yang digunakan : orang tua lupa
4. Tindakan (operasi) : tidak ada
5. Alergi :  tidak  ya, sebutkan………………………….
6. Kecelakaan : tidak
7. Imunisasi dasar : Hepatitis :  I  II  III BCG : 
DPT :  I ◻ II ◻ III Campak :

Polio :  I ◻ II ◻ III ◻ IV

V.RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENORAM)

Ket:

: Laki laki

: Perempuan

: IKatan rumah

: pasien

: Meninggal

: Tinggal serumah
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Orang yang mengasuh :kedua orang tua terkadang anaknya diasuh oleh neneknya ketika ibu
dan ayahnya bekerja .
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik, sering bersama nenek dan ayahnya.
3. Hubungan anak dengan teman sebaya : sering bermain bersama teman teman sebayanya
saat dirumhah dan terlihat tenang.
4. Pembawaan secara umum : klien terlihat tenang dan lebih dekat bersama ibunya namun
nampak pemalu dengan orang asing.
5. Lingkungan rumah : klien berdekat dengan penduduk lainnya.

VII.KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi
Makanan yang disukai/ tidak disukai :................................................................................
Selera : makan berkurang karena sakit
Alat makan yang digunakan : piring dan sendok
Pola makan/ jam : kurang berhubung sakit/ pagi siang dan malam
2. Istirahat dan tidur
Pola tidur : siang dua jam malam 6-7 jam tidak menentu
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,
dll)
: kadang main mainan seperti mobil boneka dan handphone sambil dengar lagu atau musik.
Jam tidur siang dan lama tidur : 10.00-12.00 (2 jam)
Jam tidur malam dan lama tidur : 20.00-04.00 (8jam)
 3. Personal hygiene
Mandi : 2x sehari jika BAB Keramas: ...............................................
Sikat gigi : pagi dan sore Gunting kuku : seminggu sekali
4. Aktivitas bermain : main dilingkungan rumah kalau tidak sakit, saat sakit main ditempat
tidur dan kadang digendong orang tua.
5. Eliminasi (urine dan bowel) : sebelum sakit BAB 1x sehari dan BAB feces kuning
kecoklatan konsitensi padat, saat sakit BAK ±10 kali/sehari dan BAB feces kuning konsistensi
cair

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Tindakan operasi : tidak ada
2. Status nutrisi : makan minum kurang berhubung tidak ada nafsu makan karena
diare
3. Status cairan : klien minum air banyak karena kurang cairan dalam tubuh dan
terpasang infus.
4. Obat yang didapat : infus RL 500ml/hari, L Bio dan zink 1 tab/hari
5. Aktivitas : tidur ditempat tidur
6. Pemeriksaan Penunjang, meliputi :
a. Laboratorium (tgl/jam) :

b. Radiologi ( tgl/jam) :

7. Dampak hospitalisasi :dimana keluarga klien ingin cepat sembuh dan dapat menerima
pelayanan yang baik dari petugas kesehatan.
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum kesadaran : CM E4 V5 M6,lesu, gelisa, cengeng, mudah mengantuk.
2. Tinggi Badan : 80cm Berat badan saat ini : 7 Kg BB seb sakit : 8 Kg
Berat badan ideal : ......Kg Status Gizi : Kurang/normal/Gemuk

3. Kepala :
Lingkar kepala : 46cm Hidrosefalus :  ya ◻ tidak
Ubun-ubun anterior :
Ubun ubun posterior :
Leher : kaku kuduk :  ya  tidak Pembesaran limfe :  ya  tidak
4. Mata :
Konjuctiva :  anemis  merah muda
Sklera :  putih  ikterik  kemerahan
5. Telinga :  bersih  kotor Simetris :  ya 
tidak Gangguan pendengaran:  ya 
tidak
Sekresi/ serumen :  ya  tidak Nyeri :  ya  tidak
6. Hidung : Hidung : sekret  ya  tidak
7. Mulut : Mukosa :  lembab  kering  kotor  sariawan
Lidah :  lembab  kering  kotor  jamur
Gigi :  bersih  kotor  karies
9. Dada :
Lingkar dada: 50 cm
10. Jantung : tidak ada kelainan
11. Paru – paru : tidak ada kelainan
12. Abdomen :  lembek  kembung  tegang Lingkar Perut : cm
Bising usus :  ya  tidak Frekuensi : 10 x/mnt
Mual :  ya  tidak
Muntah :  tdk  ya, frekuensi: 7 x

13. Genitalia : Perempuan : Vagina :  bersih kotor

 Menstruasi :  ya  tidak
Pemasangan kateter :  ya 
tidak
Laki-laki : Preputium :  bersih  tidak 
Phimosis Hipospadia :  ya  tidak
Skrotum : Testis kanan/kiri  ya 
tidak Pemasangan kateter :  ya 
tidak Sirkumsisi :  ya  tidak
14. Anus : ada
15. Ekstremitas : Pergerakan sendi : bebas  terbatas  Lain-lain ……
Berjalan :  normal  tidak normal
Kekuatan otot :  normal tidak normal
Fraktur :  ya  tidak
Ketrampilan motorik :  baik  tidak

X.PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan KPSP)

1) Sosialisasi dan Kemandirian
.......................................................................................................

2) Motorik kasar
...................................................................................................................................

3) Motorik halus
...................................................................................................................................

4) Kemampuan Bicara dan Bahasa

...............................................................................................
..................................................................................................................................................
................

Kesimpulan :  Sesuai usia  Meragukan 

Penyimpangan Intervensi yang diberikan :
1.
2.
3.
4.

XI. INFORMASI LAIN

1. Pengetahuan orang tua
...............................................................................................................

2. Persepsi orang tua terhadap penyakit anaknya : .............................................................

 A. Analisa data

No Problem Etiologi Sign and symptom

.
1. Kekurangan Volume cairan Kehilangan cairan aktif DS:
 Orang tua mengatakan
anaknya muntah lebih dari 7x
dan mencret lembek kurang
lebih 4x sejak tadi pagi.
DO:
 Mukosa mulut dan lidah
kering
 Turgor kulit tidak elastis
 Lesu, gelisah, cengeng,
mudah mengantuk
 TTV : Suhu 37°c Nadi
100x/mnt, RR 24x/mnt.
 Terpasang infus RL 500
ml/hari, L Bio dan zink
1tab./hari.
2. Ketidakseimbangan nutrisi Asupan diet kurang DS:
 Orang tua mengatakan
kurang dari kebutuhan tubuh
anaknya kurang makan dan
minum, tidak ada nafsu
makan karena muntah dan
diare.
DO:
 Lesu, gelisah, cengeng,
mudah mengantuk
 Berat badan anak saat ini 7
Kg (berat badan sebelum
 sakit 8 Kg)

B. Diagnose keperawatan
1. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Asupan
diet kurang

C. Intervensi keperawatan

No Diagnose Goal dan Intervensi Rasional

keperawatan objektif
1. Deficit volume cairan Goal: pasien 1. pertahankan 1. untuk mengetahui
berhubungan dengan akan menunjukan catatan intake perkembangan cairan
kehilangan cairan kebutuhan cairan dan output 2. untuk mengetahui
aktif terpenuhi selama yang akurat apakah ada
dalam perawatan 2. monitor vital perubahan vital sign
Objektif : dalam sign 15 menit-1 3. untuk mengetahui
jangka waktu jam perkembangan
1x24jam pasien 3. monitor nutrisi
diharapkan tidak
status nutrisi 4. untuk evaluasi
Pucat dan
tampak segar 4. monitor keefektifan
intake dan urin intervensi
output setiap 8 5. untuk penganti
jam cairan yang hilang
5. berikan 6. untuk
cairan oral mendapatakan cairan
6. kolaborasi yang adekuat dalam
untuk penyembuhan
pemberian IV
2. Ketidakseimbangan Goal:  Kaji 1. Untuk
Pasien akan penyebab mrngetahui
nutrisi kurang dari
menigkatkan pasien tidak mengapa
kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi nafsu pasien tidak
selama dalam makan mau makan.
berhubungan dengan
perawatan.  Timbang 2. Untuk
Asupan diet kurang Objektif: BB setiap mengetahui
Setelah hari perubahan
dilakukan  Berikan BB
tindakan informasi 3. Untuk
keperawatan kepada mengetahui
3x24 jam maka keluarga makanan
 diharapkan pasien yang tepat
asupan diet dapat tentang untuk anak
meningkat pentingnya 4. Membuat
dengan kriteria pemenuhan waktu makan
hasil: kebutuhan lebih
 Penyebab nutrisi pada menyenangka
pasien tidak anak sesuai n, yang dapat
makan yaitu tahapan usia meningkatkan
muntah  Ciptakan nafsu makan
teratasi lingkungan 5. Mencegah
 Nafsu makan yang agar pasien
pasien menyenang tidak muntah
meningkat kan selama 6. Untuk
(makan sehari waktu mengetahui
3x dengan makan perubahan
porsi  Anjurkan TTV
dihabiskan) kepada 7. Untuk
Berat pasien orang tua mendapatkan
kembali naik 1-2 untuk asupan nutrisi
kg (8-9 kg) memberikan yang tepaat.
pasien
makan
sedikit dan
lebih sering.
 Monitor
tanda-tanda
vital setiap
15 menit
 Kolaborasi
dengan tim
medis
dalam
meningkatk
an nutrisi
pasien.

No Diagnosa Keperawatan Goal dan Objektif Intervensi

.
1. Kekurangan Volume Goal: 1. Monitor tanda dan gejala
Pasien akan mempertahankan kekurangan cairan
cairan berhubungan
pemasukan volume cairan yang 2. Monitor intake dan output
dengan Kehilangan cairan optimal selama dalam perawatan. setiap 1 jam
Objektif: 3. Pantau frekuensi dan pola
aktif
Setelah diberikan asuhan defekasi setiap 1 jam
 keperawatan selama 1x24 jam,
pengeluran cairan aktif akan
terhenti dengan kriteria hasil:
 TTV dalam batas normal
N: 100 x/m, RR: 20- 24 x/m,
S: 36,5-37 0 C
 Orang tua pasien melaporkan
muntah dan diare berkurang.
 Mempetahankan haluaran
output sesuai dengan usia,
BB normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
 Turgor kulit kembali < 2
detik
4. Pertahankan status hidrasi
(kelembaban membrane
mukosa ) dan observasi
keadaan umum
5. Monitor tanda-tanda vital
setiap 15 menit
6. Timbang BB setiap hari
7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian cairan
perenteral
8. Monitor tetesan infuse setiap
15 menit
9. Anjurkan orang tua untuk
menambahan intake melalui
oral
10. Kolaborasi pemberian obat
zinc 1tab./hari. Dan oralit

 Mukosa bibir lembab

 Tidak ada rasa haus yang

berlebihan

 Konsistensi BAB lembek dan

frekuensi 1 kali dalam sehari

2. Ketidakseimbangan Goal:  Kaji penyebab pasien tidak

Pasien akan menigkatkan kebutuhan nafsu makan
nutrisi kurang dari
nutrisi selama dalam perawatan.  Timbang BB setiap hari
kebutuhan tubuh Objektif:  Berikan informasi kepada
Setelah dilakukan tindakan keluarga pasien tentang
berhubungan dengan
keperawatan 3x24 jam maka pentingnya pemenuhan
Asupan diet kurang diharapkan asupan diet dapat kebutuhan nutrisi pada anak
meningkat dengan kriteria hasil: sesuai tahapan usia
 Penyebab pasien tidak makan  Ciptakan lingkungan yang
yaitu muntah teratasi menyenangkan selama waktu
 Nafsu makan pasien meningkat makan
(makan sehari 3x dengan porsi  Anjurkan kepada orang tua
dihabiskan) untuk memberikan pasien
 Berat pasien kembali naik 1-2 kg makan sedikit dan lebih
(8-9 kg) sering.
 Monitor tanda-tanda vital
setiap 15 menit
 Kolaborasi dengan tim medis
dalam meningkatkan nutrisi
 pasien.

D. Implementasi keperawatan

No Hari/Tanggal Jam Tindakan

1. Rabu, 29 Mei 08.35 1. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan
2019 RL 500 ml/hari,
08.45 2. Observasi tanda-tanda vital setiap 15 menit
09.15 3. Memonitor tanda dan gejala kekurangan cairan
09.45 (membran mukosa, turgor kulit dan kedaan umum
anak)
09.50 4. Mengobservasi frekuensi dan pola defekasi anak setiap
1 jam
 10.00 5. Memonitor intake dan output setiap 1 jam
10.15 6. Menimbang BB anak setiap pagi
10.30 7. Monitor tetesan infuse setiap 15 menit
10.40 8. Menganjurkan orang tua untuk sering memberikan
anak minum
10.50 9. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian L Bio
dan zink 1tab./hari.
2. Rabu, 30 Mei 07.00  Menanyakan kepada orang tua penyebab anak tidak
2019 nafsu makan
07.30  Menimbang BB setiap pagi
08.00  Memberikan informasi kepada orang tua pasien tentang
pentingnya pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak
sesuai tahapan usia
 Menciptakan lingkungan yang menyenangkan selama
08.15 waktu makan anak
 Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan
09.00 anak makan sedikit dan lebih sering.
 Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 15 menit
 Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam meningkatkan
11.45
nutrisi anak.
12.00

E. Evaluasi keperawatan

No Hari/Tanggal Jam DX. Kep Evaluasi

1. Rabu, 29 Mei 2019 11.00 I S: Orang tua anak mengatakan anak BAB 2x
dengan konsistensi cair dan sudah berampas,
muntah 3x
O: - mulut dan lidah kering
- Turgor kulit tidak elastis
- Anak masih tampak sedikit lesu, sudah sedikit
 tenang dan tidak cengeng lagi
- TTV : Suhu 37°c Nadi 100x/mnt, RR
24x/mnt.
- Terpasang infus RL 500 ml/hari, L Bio dan
zink 1tab./hari.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. Kamis, 30 Mei 2019 12.25 II S: Orang tua anak mengatakan anak sudah mulai
makan namun porsinya belum dihabiskan
O: - Turgor kulit elastis
- Anak sudah lebih bersemangat dan mulai
berinteraksi
- Berat badan anak saat ini 7, 4 kg
- Terpasang infus RL 500 ml/hari, L Bio dan
zink 1tab./hari.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

PATHWAY KASUS

1. Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

Dehidrasi

↓
 Tubuh kehilangan cairan dan elektrolit

Pe volume cairan

Pe cairan intertital

Turgor kulit

Deficit volume cairan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuaan mencerna makanan

kehilangan cairan dan elektrolit di vaskuler

Sel cerna terkumulasi toksin

 ↓

Terjadi anoreksia, mual, muntah

Ketidakmampuan mencerna makanan