FORMAT PENDOKUMENTASIAN BAYI BARU LAHIR

9
Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat pengkajian :
Nama Mahasiswa : Khairullani Syafa’ah
NIM : 1914007

A. PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF

1. Identitas
a.Identitas pasien
Nama bayi : Febriana Saputri
Tanggal lahir : 23 Oktober 2015
Jenis kelamin : Perempuan
b. Identitas penanggung jawab/suami
Nama ibu : Ega Saputri Nama Ayah : Agil Prasetyo
Umur : 28 tahun Umur : 31 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa: Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : S1 Ekonomi Pendidikan : S1 Hukum
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Pengacara
Alamat : Bekasi Barat Alamat : Bekasi Barat
2. Keluhan utama pada bayi :
3. Riwayat Kehamilan :
Riwayat obtetrik (ibu) : P3A0
Keluhan yang dialami ibu:
TMT I : sering mual dipagi setelah makan
 TMT II : tidak ada
TMT III : sakit pinggang
Kejadian selama hamil: tidak ada
a. Riwayat Penyakit/Kehamilan:
Perdarahan : tidak ada
Preeklamsi : tidak ada
Eklamsi : tidak ada
Penyakit/kelainan : tidak ada
b. Kebiasaan waktu hamil Makanan : normal
Obat-obat/jamu : tidak
Merokok : tidak
Lain-lain : tidak
c. Komplikasi
Ibu : tidak ada
Bayi : tidak ada

4. Riwayat Persalinan
a.Ketuban
Pecah jam : 12:30
Warna : jernih
Jumlah : 500 ml
b. Persalinan sebelumnya
Kala Lama Vital Sign Kejadian Tindakan Ket
I
II
III
IV
Nifas
 5. Riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan : Normal
Ditolong oleh : Bidan
Jam/tanggal lahir : 20.00 WIB, 23 Oktober 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
6. Keadaan bayi baru lahir
NO Aspek yang dinilai 1 Menit 5 Menit 10 Menit 120 Menit
1 Denyut Jantung
2 Usaha Nafas
3 Tonus Otot
4 Reflek
5 Warna Kulit
Jumlah
7. Resusitasi
Penghisapan : baik
Ambubag :
Massage Jantung :
Rangsangan :
Lamanya :

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)
d. BB : 3600 gram
e. PB : 50 cm
f. LK : 34 cm
2. Pemeriksaan Fisik/Status Present
a. Kulit
Warna : kemerahan
Verniks caseosa : banyak
Rambut lanugo : sedikit
Hemangioma : tidak
Kulit : mengelupas
b. Kepala :
Bentuk kepala : bulat
Sutura : tidak
Kaput suksedaneum : tidak
Sefal hematom : tidak
c. Wajah : Simetris, tidak pucat, tidak ada odema, tidak ikterik
d. Mata
Bentuk : Simetris, membuka
Konjungtiva : an-anemis
Sclera : an-ikterik
Perdarahan di retina dan konjungtiva : tidak ada
e. Hidung : Simetris, bersih, lubang hidung ada, tidak ada sekret, tidak ada kelainan
atresia koana
f. Telinga
Bentuk : Simetris
Lubang telinga : ada
Penumpukan serumen : ada
g. Mulut :
Bibir : tidak ada, bentuk simetris, tidak ada labioskizis, tidak ada
labiopalatoskizis, tidak ada hipersaliva
h. Leher :
Kelenjar limfe : tidak membesar
 Kelenjar thyroid : tidak membesar
Pergerakan : Aktif
i. Klavikula : tidak
j. Dada :
Bentuk : Simetris
Retraksi dinding dada : Ada
Payudara : Jarak kedua payudara normal
Paru-paru: tidak
Jantung: Frekuensi denyut jantung normal
k. Ketiak : tidak ada massa, tidak ada pembesaran getah bening
l. Abdomen :
Bentuk : datar, tidak kembung
Tali pusat : tidak, tidak ada perdarahan
Kelainan omfalokel : tidak
Kelainan gastriskisis : tidak
m. Genetalia :
Bayi perempuan : Labia mayora sudah menutupi labia minora (cukup bulan),
klitoris ada, lubang uretra ada, lubang vagina ada
n. Anus : terbuka, meconium sudah keluar
o. Ekstremitas :
Bentuk : Simetris
Pergerakan : aktif
Akral : dingin
Turgor : bagus
Jari-jari : normal
p. Punggung: tidak ada spina bifida, tidak ada meningokel
q. Reflek bayi
Morro : baik Tonic neek : positif/baik
Rooting : baik Sucking : positif/baik
 Batuk/bersin : positif Grasp : negatif
Babinski : negatif Swallowing : negatif
r. Pemeriksaan Penunjang

ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan: Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 2 jam
2. Masalah: tidak ada
3. Kebutuhan: tidak ada
4. Masalah potensial: hipotermia, hipoglikemia
5. Kebutuhan Tindakan Segera: Jaga kehangatan bayi, skin to skin atau IMD, anjurkan ibu
untuk menyusui bayi sesering mungkin

PLANNING
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayinya dalam keadaan baik dan sehat
tidak ada kecacatan dengan hasil timbang berat badan : 3600 gram, panjang badan : 50 cm,
lingkar kepala : 34 cm, lingkar dada : 33 cm, serta bayi sudah BAB dan belum BAK, akan
dilakukan observasi BAK sampa 1x24 jam (ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil
pemeriksaan)
2. Memakaikan bayi gelang identitas di tangan sebelah kanan dan disaksikan oleh orangtua
bayi. (Gelang identitas telah terpasamg)
3. Melakukan informed consent injeksi vitamin k, imunisasi Hepatitis B-0 dan pemberian
salep mata kepada ibu. (Ibu Meneyetujui)
4. Memberikan vitamin K 1 mg/IM di paha kiri bayi. (Vitamin K telah diberikan)
5. Memberikan salep mata tetrasiklin 1 % untuk mencegah infeksi pada mata. (Slep mata
telah diberikan)
6. Memberikan imunisasi Hepatitis B-0 0,5ml/IM 1 jam setelah pemberian Vit-K, disuntikkan
di paha kanan. (Imunisasi Hepatitis B-0 telah diberikan)
7. Melakukan dan mengajarkan ibu perawatan tali pusat, menjaga kebersihannya, dan
menjaga agar tali pusat tetap dalam kondisi terbuka, bersih dan kering. (Perawatan tali
pusat telah diberikan)
8. Melakukan pengecapan telapak kaki bayi dan ibu jari ibu untuk pembuatan surat
keterangan lahir. (Sudah dilakukan)
9. Membersihkan dan mengganti kain yang sudah kotor dengan kain yang kering dan bersih,
memakaian baju bayi, topi, sarung tangan&kaki serta bedong untuk menjaga kehangatan
bayi. (Sudah dilakukan)
10. Menjelaskan kepada ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin tanpa batas an waktu
(Ibu mengerti dan akan menyusui bayinya sesering mungkin)
11. Melakukan rawat gabung antara ibu dan bayi. (Ibu dan bayi telah dirawat gabung)
12. Mengajarkan kepada ibu mengenai teknik menyusui yang benar dan bagaimana perlekatan
mulut bayi dengan puting susu yang benar. (Ibu dapat menyusui dengan baik dan nyaman)
13. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya bayi baru lahir, dan menganjurkan ibu
memanggil petugas kesehatan bila menemukan tanda- tanda sebagai berikut:
• Bayi tampak lemah, tidak mau menyusu.
• Pernapasan cepat, kulit bayi terlihat membiru, bayi tampak gelisah.
• Demam pada bayi hingga kejang.
• Mata atau ekstremitas bayi berubah menjadi sedikit kekuningan.
• Talipusat membengkak, berdarah, bernanah atau berbau. Muntah terus menerus,
BAB berlendir atau berdarah. (Ibu mengerti dan mengatakan akan memanggil
petugas jika menemui tanda tanda bahaya pada bayinya)
14. Merapihkan alat, melepaskan APD dan mencuci tangan
15. Melakukan dokumentasi

Mahasiswa

(……………)