FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU

LAHIR

Tanggal masuk : 19-11-2017

Tgl pengkajian : 19-11-2017

Jam masuk : 09.10WIB

Jam pengkajian : 09.10 WIB

Tempat : RS Batam

Pengkaji : Angelina

No. Register :

I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : By.Ny. Feni
Umur : 1 jam
Tgl/jam lahir : 19-11-2017/08.43 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
BB lahir : 2660 gr
Panjang badan : 47 cm
2. Ientitas ibu identitas ayah
Nama ibu : Ny. Feni nama suami : Tn. M
Umur : 28Tahun umur : 32 tahun
Agama : Kristen Protestan agama : Islam
Suku/bangsa : Batak/Indonesia suku/bangsa :Batak/
Indonesia
Pendidikan : SMA pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Delta villa blok F No.25 alamat : Delta villa
blok F No.25

B. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIF )

1. Riwayat kesehatan ibu
Jantung : Tidak ada
 Hipertensi : Tidak ada
DM : Tidak ada
Malaria : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
Riwayat operasi abdomen/SC : Ada
2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi : Tidak ada
DM : Tidak ada
Asma : Tidak ada
Lain-lain : ada/ tidak riwayat kembar

3. Riwayat persalinan sekarang

GII PI A0 UK: 38 minggu
Tanggal/ jam persalinan : 19-11-2017/08.00 WIB
Tempat persalinan : RSE Batak
Penolong persalinan : Dokter
Jenis persalinan : SC
Komplikasi persalinan :
Ibu : KPD ( Ketuban Pecah Dini)
Bayi : Tidak ada
Ketuban pecah :08.10 WIB
Keadaan plasenta : Normal, lengkap
Tali pusar : Normal
Lama persalinan : kala I: kala II:
kala III: kalaIV:
Jumlah perdarahan : kala I: kala II: kala
III: kala IV:
Selama operasi :
4. Riwayat kehamilan
a. Riwayat komplikasi kehamilan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Preeklamsia/eklamsia : Tidak ada
Penyakit kelamin : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
b. Kebiasaan ibu waktu hamil
Makanan : Nasi+ Ikan+ Sayur
Obat-obatan : Tidak ada
 Jamu : Tidak ada
Merokok : Tidak ada

Kebutuhan bayi

Intake :

Eliminasi :

Miksi : Tidak ada tanggal:

Mekonium : Tidak ada

Warna : tanggal:

C. DATA OBJEKTIF
Antropometri
1. Berat badan : 2660 gr
2. Panjang badan : 47 cm
3. Lingkar kepala : 31 cm
4. Lingkar dada : 30 cm
5. Lingkar perut(jika ada komplikasi):

Pemeriksaan umum

1. Jenis kelamin : Perempuan

2. APGAR score : 8/9
3. KU bayi : Baik
4. Suhu : 36,8
5. Bunyi jantung : Normal
6. Frekuensi : 150 x/i
7. Respirasi : 40x/i

Pemeriksaan fisik

1. Kepala
Fontanel anterior : Datar
Sutura sagitalis : Datar
Caput succedabneum: Tidak ada
Cepal hematoma : Tidak ada
2. Mata : Simetris
Letak : Sejajar dengan mata
 Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada
Conjungtiva : Tidak anemia
Sclera :Tidak kuning
3. Hidung
Bentuk ; Simetris
Sekret : Tidak ada
4. Mulut
Bibir : Simetris, tidak ada labioskisis
Palatum : utuh
5. Telinga
Bentuk : simetris
Semetris : ya
Sekret : tidak ada
6. Leher
Pergerakan : aktif
Pembengkakan : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
7. Dada
Bentuk : ya
Retraksi dinding dada: tidak ada
8. Paru-paru
Suara nafas kanan dan kiri : sama
Suara nafas : normal
Respirasi : 40 x/i
9. Abdomen
Kembung : Tidak ada
Tali pusat : Normal
10. Punggung
Ada/ tidak tulang belakang
11. Tangan dan kaki
Gerakan : Aktif
Bentuk : Simetris
Jumlah : Lengkap
Warna : Kemerahan

Reflek

Refleks morro : Ada

Reflek rooting : Ada

 Reflek walking : Ada

Reflek babinski: Ada

Reflek graping: Ada

Reflek sucking : Ada

Reflek tonic neck: Ada

II. IDENTIKFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : By. Ny. Feni usia 1 jam dengan neonatus cukup bulan dan
sesuai masa kehamilan
DS : - Ibu mengatakan ini anak yang kedua
- Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 19-11-2017 pukul
08.10WIB
DO :- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : CM
- Observasi vital sign : T/P : 36,7 / 150x/i
- Antropometri : BB: 2660 gr
TB : 47 Cm
LK/LD : 31 Cm/30 CM
A/S :8/9
Masalah :
DS : Tidak ada

Kebutuhan : - jaga kehangatan bayi

- Cukupi nutrisi
- Lakukan perawatan tali pusat
- Personal higiene

III. ANTISIPASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Hipotermi

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
 V. INTERVENSI

No. Intervensi Rasional

1. Pantau KU dan TTV Agar perkembangan bayi dan keadaann

diketahui

2. Beritahu ibu dan keluarga keadaan bayi saat Agar ibu dan keluarga mengetahui
ini. keadaan bayinya.

3. Jaga kehangatan bayi. Agar tidak trejadi hipotermi.

4. Cukupi kebutuhan nutrisi pasien. Agartubuh bayi terpenuhi gizinya dan tid
dehidrasi.

5. Ganti popok bayi setiap kali basah karena Agar bayi tetap dalam keadaan nyaman.
BAB/BAK.

6. Berikan teraphy sesuai anjuran dokter. Agar bayi tetap dalam kondisi yang nyaman.

7. Lakukan perawatan tali pusat. Agar terhindar dari resiko terjadinya infeksi.

VI. IMPLEMENTASI

No. Jam Implementasi Paraf

1. 09.10 Memantau keadaan bayi dan memberitahukan kepada ibu

Wib dankeluargakeadaan bayi saat ini.
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : CM
Observasi vital sign : T/P : 36,6 C/138 x/i
RR : 40x/i
Antropometri : BB: 2660 gr
TB : 47 cm
LK/LK : 31 cm/30 cm
APGAR SCORE : 8/9
EV : Ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaan bayi saat ini, bayi tampak
lemah.
2. 09.15 Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan baju bayi, membedong dan
Wib memasukkan bayi kedalam inkubator agar tidak terjadi hipotermi.
Ev : Bayi sudah berada dalam inkubator.

3. 09.20 Mencukupi kebutuhan nutrisi tubuh bayi dengan cara memberikan ASI
Wib sebanyak 30 cc/2 jamagar bayi tidak dehidrasi.
Ev : Bayisudah mendapatkan ASI, reflek menghisap lemah.

4. 09.25 Mengganti popok bayi setiap kali basah karena BAB/BAK agar bayi tetap
Wib nyaman.
Ev : Popok bayi sudah diganti setiap kali basah karena BAB/BAK.

5. 09.30 Melakukan perawatan tali pusat dengan teknik steril, yaitu dengan
Wib membersihkan tali pusat menggunakan kassa steril dan menutupnya
kembali dengan kassa steril tanpa membubuhkan apapun agar terhindar
dari resiko terjadinya infeksi.
Ev : Bayi sudah dilakukan perawatan tali pusat.

6. 09.35 Memberikan teraphy sesuai anjuran dokter yaitu injeksi VIT K 0,5 cc IM
Wib untuk mencegah perdarahan dan Teramicin untuk salep mata agar tidak
terjadi infeksi pada mata.
Ev : Bayi sudah diberikan mendapatkan teraphy.

VII. EVALUASI

S : - Ibu mengatakan ini anak yang kedua.

- Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 19-11-2017 pukul 08.10 Wib

O :- Keadaan umum : Lemah

- Kesadaran : CM
- Observasi TTV : T/P :36,7 C/148 x/i
RR : 40x/i
LK/LD : 31 cm/30 cm
- APGAR Score : 8/9

A : Dx : By.Ny. Feni usia 1 jam dengan neonatus cukup bulan dan sesuai
masa kehamilan, keadaan umum bayi baik.
Masalah sebagian teratasi
P : - Pantau KU dan TTV

- Jaga kehangatan
- Berikan ASI ekslusif
- Lanjutkan intervensi