ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I
Tgl 24 Januari 2023
Jam 09.00 WIB

DATA SUBJEKTIF
Identitas 
Nama Pasien : Ny. Y Nama Suami        : Tn. W
Umur : 20 tahun Umur                   : 25 tahun
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa     : Jawa
Agama : Islam Agama                 : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan           : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan             : Wiraswata
Alamat Rumah : Dsn. sebrang RT 003 Rw 004 Ds. Ciasem Hilir
Kec. Ciasem Kab. Subang Prov. Jawa Barat

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan mules-mules sejak pukul 05.00 WIB, dan pasien mengaku
semalam habis berhubungan suami istri.
2. Riwayat menstruasi
a. HPHT : lupa
b. TP :-
c. UK : 32 minggu (menurut hasil USG tanggal 10 Januari 2023)
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Gerakan janin  : Ada
b. Sakit kepala     :  tidak
c. Kejang             :  tidak ada
d. Perdarahan      :  tidak ada
e.  Keluhan lain   :  tidak ada
4. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : syah
b. Lama menikah : 3 bulan
c. Jumlah anak :0
5. Riwayat kontrasepsi terakhir
a. Jenis kontrasepsi        : -
b. Lama penggunaan      : -
6. Menanyakan riwayat penyakit sistemik:
a. Penyakit  Jantung : Tidak ada
b. Penyakit Hipertensi : Tidak ada
c. Penyakit Asma : Tidak ada
d. Penyakit Diabetes militus : Tidak ada
 e. Penyakit Ginjal : Tidak ada
f. Alergi : Tidak ada
7. Riwayat operasi : Tidak ada Riwayat Operasi
8. Riwayat penyakit menular
a. Penyakit Hepatitis : Tidak ada
b. Penyakit TBC : Tidak ada
c. Penyakit IMS : Tidak ada
9. Riwayat penyakit keluarga
a. Penyakit Epilepsi : Tidak ada
b.  Penyakit Gangguan Jiwa : Tidak ada
c. Dan lain-lain : Tidak ada
10. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
11. Data Psikososial
a. Pendamping persalinan  :  suami
b. Pengambil keputusan     :  suami dan keluarga
12. Makan terakhir : Cukup
13. Istirahat terakhir : Cukup

DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum   :  Baik

Kesadaran            :  Composmentis

Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah       :  90/60 mmHg

b. Nadi                       :  80  x / menit
c.  Suhu                      :  36 0C
d. Respirasi                :  20 x / menit

Inspeksi muka    :  Tidak ada edema dan tidak pucat

Mata    :

a. Palpebra       :  Tidak Edema
b. Konjungtiva :  Tidak pucat
c. Sklera           :  Tidak Kuning

Inspeksi Abdomen

a. Membesar  :  Ya, sesuai usia kehamilan.

b. Bekas operasi  :  Tidak ada.
c. Pergerakan janin :  Ada
TFU Mc Donald  :  25 cm

Leopold I :  Teraba bagian besar janin yang besar, tidak bulat, lunak, dan tidak

melenting (bokong).

Leopold II :  Kanan  :  Teraba bagian besar janin yang besar, keras, panjang,

                                                       lebar, seperti papan (punggung).

                                       Kiri      :  Teraba bagian kecil janin berupa tonjolan-tonjolan

                                                      seperti jari-jari tangan dan kaki yaitu (ekstremitas)
Leopold III :  Teraba bagian besar janin yang besar, bulat, keras, dan tidak
                                       melenting (kepala), kepala sudah masuk PAP.
Leopold IV :  Divergen, teraba 3/5 bagian.
Kontraksi/ HIS :  3 x 10´ /35” / Sedang / Relaksasi baik.

Tafsiran Berat Janin :  ( 25 - 13) x 155 = 1860 gram.

Kandung kemih          :  Kosong
DJJ : 140 x/menit, reguler

Vagina Toucher

a. Vulva Vagina : Tidak ada kelainan

b. Portio : Teraba tipis lunak
c. Pembukaan : 8 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentasi : Kepala
f. Penunjuk : UUK
g. Posisi : UUK kanan depan
h. Penurunan : HII
i. Moulase : Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

ASSESMENT (PERUMUSAN MASALAH / DIAGNOSA)

Ibu             :  G1P0A0 hamil 32 minggu inpartu kala I fase aktif

Janin          :  Hidup, intrauterine, tunggal dengan kecil masa kehamilan

Masalah     :  Resiko bayi lahir prematur

PLANING (PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI)

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada keluarga bahwa ibu sudah hampir melahirkan tetapi
harus di RS yang ada NICU karena bayinya kecil (prematur).
2. Melakukan konseling prarujukan. ( keluarga menolak pasien untuk dirujuk. Informed
consent terlampir)
3. Menyiapkan alat-alat persalinan dan resusitasi BBL
4. Observasi kemajuan persalinan.

KALA II
 PUKUL 10.30 WIB

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bahwa mulesnya semakin sering, dan ibu merasa sudah ingin meneran, seperti
ingin BAB

DATA SUBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran  : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah : Tidak dilakukan

b. Nadi : Tidak dilakukan
c. Suhu  : Tidak dilakukan
d. Respirasi : Tidak dilakukan

DJJ : 140 x/menit, reguler

His : 4 x10´/45”/ kuat/ Relaksasi baik.

VT :  

a. Portio : Tidak teraba

b. Pembukaan : 10 cm
c. Ketuban  : (-) pecah spontan warna jernih
d. Presentasi : Kepala
e. Penunjuk : UUK
f. Posisi  : UUK  depan
g. Penurunan  : HIV
h. Moulase : Tidak ada

ASSESMENT / DIAGNOSA

Ibu : G1P0A0, partus  kala II.

Janin : Hidup intrauterin tunggal dengan kecil masa kehamilan

Masalah : bayi lahir kecil/prematur

PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pasien akan melahirkan dan
bayinya di perkirakan kecil.
2. Menyiapkan dan mendekatkan alat-alat persalinan dan resusitasi.
3. Bayi lahir spontan jam 10.40 WIB tidak menangis, warna kulit biru, tidak ada gerakan.
4. Setelah tali pusat dipotong, bayi di bawa ke meja resusitasi.
5. Memberitahu keluarga kalau bayinya harus segera dirujuk karena bayi membutuhkan
penangann yg lebih lanjut.

KALA III
 PUKUL 10.45 WIB

DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan masih mules dan ibu merasa khawatir dengan keadaan bayinya.

DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Palpasi abdomen : Tidak ada janin kedua

Tanda pelepasan plasenta : Ada
Kontraksi uters : Ada
TFU : 1 jari dibawah pusat
Semburan darah : Ada
Kandung kemih : Kosong

ASSESMENT / DIAGNOSA
Ibu : P1A0 Partus kala III

PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu.
2. Melakukan MAK III
- Suntik oksitosin 10IU IM
- Melakukan PTT
- Melahirkan plasenta secara dorso kranial
3. Plasenta lahir spontan jam 10.45 WIB.
4. Melakukan masase uterus selama 15 detik. Kontraksi uterus baik.
5. Mengidentifikasi placenta ( Plansenta lahir lengkap )

KALA IV
PUKUL 11.00 WIB
DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan masih merasakan sakit dan sedih dengan kondisi bayinya.

DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran  : Composmentis
Inspeksi:  
a. Robekan jalan lahir :  Tidak ada
b. Jumlah perdarahan :  ±  100 cc.
Palpasi
a. TFU : 2 jari pusat
b. Kontraksi : Baik
c. Kandung kemih : Kosong

ASSESMENT / DIAGNOSA
Ibu             : P1A0, Partus Kala IV

PERENCANAAN TINDAKAN / IMPLEMENTASI

1. Menjelaskan pada ibu bahwa bayi dan plasenta sudah lahir, ibu sudah selesai bersalin, dan
bayi dalam keadaan tidak baik perlu penanganan segera, Ibu mengerti Hasil penjelasan
bidan.
2. Membersihkan dan merapihkan ibu.
3. Mengajarkan ibu cara memeriksa kontraksi rahim. Jika rahim teraba keras berarti
kontraksinya baik.
4. Membersihkan diri dengan larutan clorin 0,5%.  Sudah dilakukan
5. Mendekontaminasi alat dengan larutan clorin 0,5% selama 10 menit, dan
mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 %. Sudah dilakukanMencuci
tangan 7 langkah dan membuka APD. Sudah dilakukan
6. Melakukan pengawasan kala IV, 2 jam post partum, yaitu:
jam pertama setiap 15 menit
jam kedua setiap 30 menit.
7. Melengkapi partograf. Partograf sudah dilengkapi

ASUHAN KEBIDANAN
 BAYI BARU LAHIR DENGAN BAYI PRETERM

DATA SUBJEKTIF

Tanggal 24-01-2023

Ibu khawatir dan bertanya kenapa bayinya tidak menangis.

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksan umum
a. KU : Tidak baik
b. Nafas : Tidak ada
c. Tonus Otot : Tidak ada gerakan
d. Warna Kulit : Biru
e. Berat Badan : 1600gram
f. Panjang Badan : 41 cm
g. Lingkar Kepala : 28 cm
h. Lingkar Dada : 27cm

2. Pemeriksaan Fisik
Tidak tampak kelainan kongenital

ASSESMENT/DIAGNOSA

Neonatus kurang bulan, kecil masa kehamilan

PLANNING

1. Melakukan langkah awal penanganan bayi baru lahir tidak menangis.

Jaga kehangatan bayi, atur posisi bayi dengan kepala sedikit ekstensi, isap lendir,
keringkn bayi, atur posisi kembali, nilai kondisi bayi. Bayi merintih dan nafas megap-
megap.
Salah satu petugas konsul dokter, dan petugas yg lainnya melakukan VTP. Nafas bayi
masih tetap megap-megap, denyut jantung 60 x/menit. Petugas masih tetap melakukan
observasi bayi.
2. Petugas yang lain menjelaskan hasil pemeriksaan kepada keluarga bahwa bayi yang
dilahirkan kecil (prematur) dan harus segera d rujuk ke RS yang ada NICU.
3. Keluarga mengerti penjelasan petugas dan minta waktu untuk musyawarah dengan
keluarga yang lain.
4. Menunggu keputusan keluarga, petugas tetap melakukan observasi bayi. Ternyata kondisi
bayi semakin memburuk.
5. Petugas memanggil pihak keluarga untuk keputusan rujukan dengan segera. Dan keluarga
menolak bayi untuk di rujuk ke RS dengan alasan biaya dan pasrah.
Karena alasan biaya petugas sampai mendatangkan aparat desa setempat untuk
membantu mengurus kelengkapan administrasi rujukan bayi (BPJS), tetapi pihak kelurga
tetap menolak bayi untuk di rujuk.
6. Bayi meninggal jam 14.30 WIB.