Tanggal Pengkajian : 09-03-2020

Waktu Pengkajian :
Tempat : PONED BL. LIMBANGAN
Pengkaji : Novi dan Restu

A. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas
Ibu Suami
Nama Ibu : Ny. D. Tn. O.
Umur : 33 tahun 35 tahun
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Agama : Islam Islam
Alamat : Kec. Bl. Limbangan
b. Keluhan Utama
Ibu datang ke Puskesmas Limbangan pada tanggal 09-03-2020 pukul 08.30
WIB, mengaku hamil 9 bulan dan merasakan mules-mules sejak jam 06.00
WIB, disertai keluar lendir bercampur darah.
c. Riwayat Obstetri
Ibu hamil 9 bulan , ini hamil yang ke-5
Anak hidup 2 org, abortus: 2
HPHT tanggal: 25-06-2019, TP 01-42-2020
Ibu mengaku ANC rutin dilakukan di BPM luar wilayah Limbangan
Gerakan janin aktif
Tidak terdapat tanda bahaya
Obat yang diberikan dari bidan, tidak diminum
Ibu tidak merasakan adanya kekhawatiran
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
e. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak menderita penyakit yang memperberat dan diperberat oleh
kehamilan, alergi tidak ada.
 f. Riwayat Psiko-Sosial-Ekonomi
Kehamilan ini direncanakan, suami&keluarga mendukung kehamilan ini.
Keputusan diambil bersama-sama. Hubungan dalam keluarga harmonis.
g. Riwayat Aktivitas
Setiap hari ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, beban kerja dirasakan
sedang. Aktivitas ibu saat ini masih bisa berjalan.
h. Riwayat Nutrisi
Selama hamil frekuensi makan sehari 3 kali dengan menu makanan bergizi,
porsi sedang.
Makan terakhir jam 18.00 WIB
Frekuensi minum sehari ± 6 gelas, air putih.
i. Riwayat Eliminasi
BAB sehari 1x sehari tidak ada keluhan.
BAB terakhir jam ± 06.00 WIB
BAK sehari ± 7x, tidak ada keluhan
BAK terakhir ± jam 09.00 WIB
j. Riwayat Istirahat/Tidur
Semalam ibu tidak bisa tidur dikarenakan adanya rasa ketidaknyamanan

B. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg R : 20x/m
N : 80x/m S : 36,5 0C

c. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak ada kelainan
- Muka: Tidak pucat, tidak oedema
- Mata : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
b. Dada/payudara: Simetris, kedua puting susu menonjol, colostrum +/+
c. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, terdapat
linea nigra
-TFU : 31 cm
 - Leopold I : teraba bokong di di fundus
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : bagian terbawah kepala, sudah masuk PAP
- Leopold IV : divergent 1/5
- HIS : 1x10’x15”
- DJJ : 146x/m reguler
d. Ekstremitas atas&bawah : tidak ada kelainan (refleks
patella +/+)
e. Genital
- Eksterna : tampak adanya pengeluaran lendir bercampur darah
- Interna : Pemeriksaan dalam
- v/v : tidak ada kelainan
- portio : tebal lunak
- pembukaan : 3-4 cm
- ketuban : utuh
- kepala :HI

C. ANALISA
G5P2A2 38-39 Minggu Inpartu Kala I Fase Laten
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan.
E : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Melakukan informed concent.
E : Ibu dan keluarga menandatangani informed concent
3. Memberikan informasi tentang posisi persalinan.
E: Ibu memilih posisi berdiri/jalan dan tidur miring kiri
4. Persiapan persalinan: Tempat, alat, obat, keluarga, ibu dan penolong.
5. Memfasilitasi kebutuhan: nutrisi, eliminasi, rasa aman dan nyaman.
E : Ibu minum air putih dan teh manis, BAK ke kmaar mandi,
ibu didampingi oleh keluarga
6. Konseling penggunaan kontrasepsi pascasalin.
E : Ibu dan keluarga bersedia dilakukan pemasangan IUD
7. Mengobservasi keadaan umum, TTV, his, DJJ, dan kemajuan persalinan.
E : Hasil observasi dicatat dalam rekam medik
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Jam : 09.48
S : Mules semakin sering, dan merasa ingin mengedan
O : k/u : baik
TD : 110/70 mmHg R :22x/m
N : 80x/m S : 36,8
PD : v/v t.a.k
portio : tidak teraba
pembukaan : 10 cm (lengkap)
ketuban : utuh, amniotomy  Jernih
kepala : H III
DJJ : 150x/m
His : 5x10’x50”
A : G5P2A2 38-39 Minggu Inpartu Kala II
P : 1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
E: Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengobservasi keadaan umum, TTV, his, DJJ.
3. Memimpin meneran
4. Menolong kelahiran bayi
E: Jam 10.05 WIB bayi lahir spontan jenis kelamin perempuan,
segera menangis
5. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
E: Bayi diletakkan diperut ibu, keringkan bayi, jepit dan potong tali
pusat, IMD.

Jam : 10.05 WIB

S : Mules
O : K/U : baik
TFU : sepusat, uterus globuler, kontraksi : baik
Palpasi : tidak ada janin kedua
A : P2A0 Inpartu kala III
P : Melakukan manajemen aktif kala III:
- Melakukan suntik oxytocin 10 IU/IM, 1 menit setelah bayi lahir.
 - Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali (PTT), terjadi apulsi tali
pusat
- Melakukan pengeluaran plasenta dengan cara manual
E : Jam 10.09 WIB plasenta lahir
- Melakukan masase uterus selama 15 detik
E : kontraksi uterus kurang baik (lembek), terjadi perdarahan
Jam : 10.09 WIB

S : Ibu terlihat cemas dan gelisah

O : TTV : TD
TFU :
A : P3A2 Inpartu kala IV dengan Perdarahan
P :
1. Mengecek perdarahan dari robekan jalan lahir dan kelengkapan plasenta.
E: Terdapat robekan jalan lahir di perineum derajat 1, keadaan plasenta
tidak lengkap lengkap.
2. Pemberian suntik oxytocin 10 IU/IM.
3. Melakukan ekplorasi uterus
E: Terdapat sisa plasenta  pengeluaran sisa plasenta dilakukan
selama 26 menit, petugas merasa tdk yakin dengan kelengkapan
plasenta.
4. Pemberian misoprostol 800 mg per-rectal
5. Cek kontraksi dan kandung kemih
E: kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong
6. Mengajarkan ibu masase uterus
E: ibu bisa melakukan massae uterus
7. Cek keadaan umum ibu dan estimasi jumlah darah yang keluar
E: K/U ibu berangsur membaik, perdarahan berangsur sedikit
8. Pemantauan kala IV
E: dicatat dalam partograf lembar belakang
9. Berikan Vit. K pada bayi saat 1 jam pertama dan salep mata
10. Dokumentas