Nama : Alifhiya Nurul Afifah

Kelas : 3B
Nim : P3.73.24.2.19.040

Seorang perempuan, umur 31 tahun G2P1A0 hamil aterm datang ke Puskesmas PONED
dengan keluhan mules-mules ingin melahirkan disertai keluar air-air (+), Blood Slym (+). TD
160/110 mmHg, N 92x/menit, P: 20x/menit, TFU 36 cm, DJJ (+) 138 x/menit. His 4/10’/45”.
VT: porsio tidak teraba, 0 10 cm, penurunan kepala,H III+, posisi UUK depan. Setelah
dipimpin meneran selama 1 jam, tampak kepala bayi melekat erat di vulva. Kepala bayi tidak
dapat melakukan putaran paksi luar.

Nama Pengkaji : Bidan A

Waktu Pengkajian : 17.00 WIB

Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis, 01 Mei 2014

Tempat Pengkajian : PKM Kec. C

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Klien

Istri Suami

Nama : Ny. Y Tn. Z

Umur : 24 tahun 25 tahun

Suku : Sunda Betawi

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Buruh

Alamat : Jl. Pesantren 3/5 Jl. Pesantren 3/5

2. Keluhan Utama
Ibu datang diantar suami dan keluarga dengan keluhan mules mules sejak pukul 05.00 WIB,
dan sudah keluar air – air

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang kedua dan belum pernah keguguran.
HPHT 21 Desember 2020. HPL 17 September 2021. Selalu memeriksakan kandungannya ke
bidan dan sudah suntik TT sebanyak 3 kali. Gerakan janin aktif dan selalu mengkonsumsi pil
penambah darah.

4. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga

Ibu mengatakan tidak merasa memiliki penyakit berat seperti jantung, diabetes, darah tinggi,
asthma, dan TBC. Begitu juga dengan keluarganya.

5. Riwayat Biopsikososial Ekonomi

- Biologi : Ibu mengatakan terakhir makan pukul 15.00 WIB
dengan nasi lauk dan sayuran serta terakhir minum pukul 16.30 WIB
1 gelas air putih.
- Psikologi : Ibu cukup tenang menghadapi proses persalinan,
suami dan keluarga selalu mendampingi ibu dan memberi dukungan.
6. Kegiatan Sehari-hari
- Kegiatan : Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga dan
selalu melakukan Pekerjaan rumah dibantu oleh suami.
- Pola Eliminasi : Ibu mengatakan Buang Air Kecil (BAK)
terakhir pada pukul 16.40 WIB dan Buang Air Besar (BAB) pukul
10.00 WIB
- Pola Istirahat : Ibu mengatakan istirahat terkahir tadi malam
selama ± 7 jam.
B. DATA OBYEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadarn : Compos Mentis

TTV : Tekanan Darah : 160/11/ mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Suhu : 37,2°C
 Pernapasan : 20 kali/menit

Muka : Tidak oedema

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe dan kelenjar tiroid

Payudara : Simetris, puting menonjol, tidak ada nyeri tekan, dan sudah keluar
kolostrum

Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi,

Leopold 1 : teraba bokong,

Leopold 2 : punggung kanan, ekstremitas kiri,

Leopold 3 : presentasi kepala,

Leopold 4 : Divergen 4/5. TFU : 35 cm, DJJ : 138 x/menit,

Kontraksi : 4 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik.

Kandung Kemih : Kosong

Ekstremitas : Atas : tidak pucat dan tidak oedema

Bawah : tidak pucat, tidak ada varises dan tidak oedema

Genetalia : Tampak pengeluaran lendir bercampur darah.

Pemeriksaan dalam : vulva vagina tidak ada kelainan, portio tipis

Lunak, pembukaan 10 cm, ketuban +, hodge-III, UUK kanan depan,

Moulage O

Anus : Hemoroid : tidak kelainan

C. ANALISA

Ny. Y usia 31 tahun G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif ibu dengan distosia
bahu

Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala.

 D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasinya
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
5. Mengajarkan ibu teknik mengurangi rasa nyeri
6. Menyiapkan alat partus dan heckting set
7. Memantau kesejahteraan ibu dan bayi

Catatan Perkembangan 1

Pukul : 17.25 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan sudah ingin meneran.

B. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 37,3°C

Pernapasan : 20 kali/menit

Abdomen : perlimaan 0/5 DJJ : 145 x/menit, teratur, kontraksi : 5 kali dalam 10
menit lamanya 45 detik.

Kandung Kemih : Kosong

Genetalia : Tampak pengeluaran air-air berwarna jernih bercampur lendir

Darah, vulva membuka, perineum menonjol dan anus membuka.

Pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, ketuban -, hodge-IV

UUK depan, moulage O

 C. ANALISA

Ny. Y usia 31 tahun G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif ibu dengan distosia
bahu

Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala.

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu akan
melahirkan
2. Menganjurkan ibu untuk meneran pada saat terasa mules
3. Memimpin persalinan sesuai dengan APN

Evaluasi : Kepala bayi sudah keluar namun belum melakukan putaran paksi luar

Catatan Perkembangan 2

Pukul : 18.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa mules dan khawatir bayinya tidak lahir-lahir.

B. DATA OBEJEKTIF

Keadaan Umum : Ibu tampak kesakitan

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 1580/90 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Suhu : 37,2°C

Pernapasan : 21 kali/menit

Abdomen : DJJ : 147 x/menit, Kontraksi : 5 kali dalam 10 menit lamanya 45

detik.

Kandung Kemih : Kosong

C. ANALISA
 Ny. Y usia 31 tahun G2P1A0 inpartu kala II ibu dengan distosia bahu

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa akan
dilakukan pengguntingan pada perineum dan melakukan manuver McRobert
karena bahu bayi tersangkut di jalan lahir.
2. Melakukan episiotomi dan melakukan manuver McRobert
3. Bayi lahir pukul 18.15 WIB menangis kuat jenis kelamin laki-laki, kulit
kemerahan dan bergerak aktif.
4. Melakukan pengecekan janin kedua

Evaluasi : tidak ada

5. Memberitahukan ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin

6. Menyuntikkan oksitosin 10 IU disepertiga paha luar atas
7. Menjepit dan memotong tali pusat
8. Melakukan inisiasi menyusu dini (IMD

Catatan perkembangan 4

Pukul : 18.16 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan senang karena bayinya sudah lahir dan masih merasa mules.

B. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : tampak kelelahan

Abdomen : TFU 1 jari diatas pusat, teraba keras dan bulat.

Genetalia : pengeluaran darah ± 100cc, tampak tali pusat menjulur di

depan vulva.

C. ANALISA

Ny. Y usia 31 tahun P2A0 inpartu kala III ibu dengan distosia bahu

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan
 2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan mengamati tanda-tanda
pelepasan plasenta. Plasenta lahir spontan pukul 18.20 WIB
3. Melakukan masase fundus
4. Memeriksa kelengkapan plasenta. Evaluasi : plasenta lahir lengkap
5. Memeriksa apakah ada laserasi jalan lahir Evaluasi : laserasi perieneum
derajat 2
6.

Catatan Perkembangan 5

Pukul : 18.21 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan senang karena ari-arinya sudah lahir dan masih merasa mulas.

B. DATA OBJEKTIF

Keadaan Umum : Kelelahan

Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras dan bulat.

Genetalia : tampak ada laserasi derajat 2, kandung kemih kosong.

C. ANALISA

Ny. Y usia 31 tahun P2A0 inpartu kala IV ibu dengan distosia bahu

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa ada robekan dan akan segera
dijahit.
2. Melakukan penjahitan perineum dengan anastesi
3. Membersihkan dan merapihkan ibu
4. Mensterilkan alat-alat partus dan heckting set
5. Melakukan pemantauan TTV, TFU, Kontraksi, Kandung Kemih dan
perdarahan.
6. Menilai keberhasilan IMD
7. Memberikan ibu makan dan minum sesuai keinginan ibu
8. Menilai kondisi bayi