Kasus

Pada tanggal 10 Mei 2019, pukul 09:00 WIB Ny R, 29 tahun, hamil 9 bulan anak ke pertama,
datang ke bidan praktik mandiri (di kota) dengan keluhan keluar lendir bercampur darah
disertai sakit pinggang menjalar ke perut bawah sejak pukul 04:00 WIB dini hari. Sebelum
melakukan pemeriksaan bidan meminta ibu untuk BAK (urine ±100 ml).

Hasil pemeriksaan bidan: T: 110/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 20 x/m, S: 36, 1 OC, palpasi: TFU 3
jari dibawah PX, presentasi kepala, puka, kepala sudah masuk sebagian besar ke PAP (2/5)
HIS : 2x/10’/30”, DJJ : 140 x/m, hasil VT :

- Portio tipis, eff 80%, arah sumbu searah jalan lahir

- Pembukaan : 7 cm
- Ketuban (+)
- Presentasi belakang kepala
- Penurunan H III
- UUK kanan belakang
- Teraba Os parietal tidak bersentuhan satu sama lain
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PERSALINAN

Tempat Yankes : PMB Sri Kusuma Wardani, SST

Tgl/Pukul Masuk :10 Mei 2019 09.00 WIB
Tgl/Pukul Pengkajian : 10.00 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
1. BIODATA
Nama ibu : Ny. R Nama Suami : Tn.R
Umur : 29 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Lintas Alamat : Jl. Lintas
No. Hp : 0274653XXX No. Hp :0274653XXX

Keluhan Utama : Ibu mengatakan keluar lendir yang bercampur darah, disertai sakit
pinggang menjalar keperut bawah sejak pukul 04.00 WIB
2. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
Tgl/ Umur Keadaan
Tempat Jenis Penolong anak
No Thn Kehami Penyulit JK/BB
Partus Persalinan Persalinan sekarang
Partus lan
1. H A M I L I N I

B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Composmentis
b. TTV :
- TD : 100/80 mmHg
- Suhu : 36oC
- P : 20x/menit
- N : 80x/menit
c. Mata
- Sklera : Tidak Ikterik
 - Konjungtiva : Tidak Anemis
d. Muka : Tidak terdapat udema
e. Payudara:
- Puting susu : Ukuran sedang dan menonjol, keadaan bersih
- Areola mammae : Mengalami Hiperpigmentasi
- Pengeluaran ASI: Kolostrum sudah keluar
f. Abdomen
- Bekas operasi : Tidak ada
g. Ekstremitas : Tidak mengalami Udema
2. Palpasi
TFU : 3 jari di bawah PX
Bagian atas : Teraba bagian bundar, lunak tidak melenting kemungkinan bokong janin
Bagian samping :
Kanan: Teraba bagian keras memanjang kemungkinan punggung janin
Kiri : Teraba bagian-bagian terkecil kemungkinan ekstremitas janin
Bagian Bawah : Teraba bagian bulat, keras, melenting kemungkinan kepala janin dan
sebagian besar kepala masuk ke dalam PAP (2/5)
3. Auskultasi : DJJ : 140x/menit
4. Riwayat Kehamilan Saat Ini (G 1 P 0 A0 H 0)
Masalah yang pernah dialami
Trimester I : Pusing, mual muntah
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Sering mengalami BAK
Imunisasi : Ibu mengatakan pernah imunisasi TT 2 kali
5. Riwayat Penyakit & Operasi yang lalu : Tidak pernah
6. Pola Makan/ Minum / Eliminasi :
A. Terakhir kali makan/minum : 3 jam yang lalu
Jenisnya : Nasi, Sayur, ikan
B. Eliminasi : BAK :10 x/hari
BAB : 1 x/hari
7. Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : Sangat menerima kehamilan ini.
Sosial Support dari : Suami dan keluarga mendukung atas kehamilan ini
8. Perkusi :
 - Refleks Patella : (+)
9. Ano-Genitalia :
- Vulva : Tidak ada udema, varises, tidak ada luka, terdapat pengeluaran lendir
darah dengan jumlah ± 10 cc
- Hemoroid : Tidak ada
10. Toucher / Pemeriksa dalam :
- Tanggal : 10 Mei 2019 Pukul : 09.00 WIB
- Indikasi : Ibu mengeluh keluar lendir bercampur darah disertai sakit pinggang
yang menjalar ke perut bawah sejak pikul 04.00 WIB
- Portio : Tipis, eff 80%, arah sumbu searah jalan lahir
- Pembukaan : 7 cm
- Ketuban : (+)
- Presentasi : Belakang Kepala
- Penurunan : Hoodge III, Ubun-ubun kecil di belakang.
C. ASSESMENT

1. Ibu : G1 P 0 A0 H 0 , Usia kehamilan 37 minggu, Inpartu kala I fase aktif , TTV dalam
batas normal,
Nyeri punggung dan disertai perut bagian bawah
2. Janin : Janin Hidup, tunggal, Intrauterin, presentasi belakang kepala, Keadaan umum
janin baik
C. ASSESMENT
A. Ibu : G1 P 0 A0 H 0 , Usia kehamilan 37 minggu, Inpartu kala I, TTV dalam batas normal.
Nyeri dan akan bersalin
A. Janin : Janin Hidup, tunggal, Intrauterin, presentasi belakang kepala, Keadaan umum
janin baik
D. PLAN
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan 9 cm, ibu akan
segera bersalin. Keaadan ibu dan janin baik. TTV dalam batas normal.
2. Manganjurkan ibu untuk duduk, jongkok atau duduk di bola persalinan.
3. Menganjurkan pendamping untuk selalu memberikan support kepada ibu.
4. Pastikan kelengkapan alat – alat persalinan.
5. Melanjutkan pemantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin seperti his, DJJ,
TTV, Urine, dan mencatat hasil pemantauan dilembar partograf. Jam 13:00 WIB
pembukaan sudah lengkap dan portio tidak teraba lagi.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERSALINAN
Catatan Perkembangan
Tempat Yankes : PMB Sri Kusuma Wardani, SST
Tgl/Pukul Masuk :10 Mei 2019 09.00 WIB
Tgl/Pukul Pengkajian : 12.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF

Keluhan Utama : Ibu mengatakan sakit yang semakin kuat dan rasa ingin mengeran

B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : baik
b. kesadaran : Composmentis
c. TTV :
- TD : 100/80 mmHg
- Suhu : 36oC
- P : 20x/menit
- N : 80x/menit
2. Auskultasi : DJJ : 140x/menit
3. Toucher / Pemeriksa dalam :
- Tanggal : 10 Mei 2019 Pukul : 12.00 WIB
- Indikasi : Ibu mengatakan sakit yang semakin kuat dan rasa ingin mengeran
Portio : Tipis, eff 100%, arah sumbu searah jalan lahir
- Pembukaan : lengkap
- Ketuban : (+)
- Presentasi : Belakang Kepala
- Penurunan : Hoodge IV, Ubun-ubun kecil di kanan depan.

C. ASSESMENT
1. Ibu : Parturien kala II
Nyeri yang semakin bertambah
2. Janin : Janin Hidup, tunggal, Intrauterin, presentasi belakang kepala, Keadaan umum
janin baik
D. PLAN
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, ibu dalam keaadan akan bersalin
dan keadaan umum ibu dan janin baik. TTV dalam batas normal.
2. Memberitahu kepada pendamping persalinan agar tetap mensupport dan mengelap
 keringat ibu
3. Membantu ibu tidur dengan posisi semi fowler
4. Membimbing meneran pada saat ada nya HIS dan ibu mempunyai dorongan saat
meneran
5. Memberikan pujian kepada ibu
6. Mendekatkan alat persalinan
7. Menawarkan minum disela HIS, ibu minum lebih kurang 100 cc air teh
8. Membantu kelahiran bayi sesuai dengan langkah – langkah APN. Jam 13.30 WIB
bayi lahir spontan segera menangis jenis kelamin laki-laki

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Tempat Yankes : PMB Sri Kusuma

PERSALINAN KALA III Wardani, SST
Tgl/Pukul Masuk :10 Mei 2019 09.00
WIB
Tgl/Pukul Pengkajian : 12.30 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Ibu habis melahirkan anak pertama jam 12.20 WIB, perut masih mules, ari –
ari belum lahir
B. DATA OBJEKTIF
 A. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Kesadaran : kompos mentis
Sikap tubuh : normal
Tanda-tanda Vital : TD 110/80 mmHg
P 22 x/mnt
N 80 x/ mnt
S 36, 5 C

Perdarahan : terdapat darah dipembalut atau dikain (+/- 100cc)

C. ASSESMENT

- Ibu : Parturient kala III

Masalah : Cemas

D. PLAN

1. Memastikan apakah ada janin kedua, ternyata tidak ada janin kedua
2. Memberikan injeksi oksitosin
3. Memeriksa tanda pelepasan plasenta ( uterus globuler, tali pusat memanjang,
semburan darah tiba – tiba)
4. Melakukan PTT saat uterus berkontraksi dengan cara tangan kiri diletakkan diatas
supra symphisis menekan kearah dorsal cranial dan tangan kanan meregangkan tali
pusat. Plasenta lahir lengkap jam 08:28 WIB, perdarahan (+/- 150cc)

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Tempat Yankes : PMB Sri Kusuma

PERSALINAN KALA IV Wardani, SST
Tgl/Pukul Masuk :10 Mei 2019 09.00
WIB
Tgl/Pukul Pengkajian : 12.45 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan sudah lega ari – ari telah lahir
- Ibu mengatakan sedikit mules dan lelah
B. DATA OBJEKTIF
Ibu
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV
Tekanan Darah : 118/78 mmHg
 Nadi : 78x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,40C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : Baik
Anogenitalia : Tidak terdapat robekan atau luka jalan lahir
BAK : Urine ± 100 cc
C. ASSESMENT
Ibu : Parturient kala IV
D. PLAN
- Memantau kontraksi uterus, uterus berkontaksi dengan baik
- Mengukur TFU, TFU 2 jari dibawah pusat
- Menilai jumlah perdarahan (+/- 150cc )
- Memantau TTV, (TD : 118/78 mmHg, Nadi : 78 x/menit, Suhu : 36,40C ,
Pernapasan : 20 x/menit)
- Memenuhi kebutuhan nutrisi seperti menganjurkan ibu minum dan makan.
- Melakukan rawat gabung ibu dan bayi dan pemberian ASI
- Mengisi hasil pantauan asuhan kala IV pada lembar belakang partograf