Data Subjektif
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran. HPHT 19
Agustus 2022, TP 25 Mei 2023 ibu tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.
Riwayat penyakit sebelumnya disangkal, riwayat penyakit pada keluarga disangkal,
riwayat penyakit seksual disangkal, tidak merokok, tidak minum jamu-jamuan dan hanya
mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh pihak Puskesmas. Swab PCR terakhir tanggal
22 Mei 2023 hasil negative. Saat ini mengeluh mules sejak jam 04.00 WIB, Keluar flek
sejak hari ini jam 07.00 WIB dan tidak ada keluar air-air.
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Pernapasan : 21 x / menit
Nadi : 89 x / menit Suhu :36,6 ◦c
2. Pemeriksaan Fisik
Analisa
Penatalaksanaan
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah masuk dalam proses persalinan,
saat ini sudah pembukaan 7 serta ibu dan janin dalam keadaan baik. Ibu mengatakan
senang.
2. Melakukan informed consent sebelum melakukan tindakan, suami mengisi informed
consent.
3. Menyiapkan alat, obat, perlengkapan ibu dan bayi, semua sudah disiapkan.
4. Mengobservasi his, djj dan nadi ibu 30 menit. Hasil tercatat dalam lembar partograf dan
hasil dalam batas normal.
5. Menanyakan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu. Ibu memilih
didampingi oleh suami.
6. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pernapasan yang baik dan benar untuk mengurangi
mulas. Ibu dapat melakukannya dengan benar
7. Mengajarkan ibu teknik mengedan yang benar yaitu ketika datang mulas pegang kedua
mata kaki, kepala diangkat, dagu menempel ke dada, mata melihat ke arah perut, gigi
dirapatkan, menarik nafas panjang dan mengedan seperti BAB. Ibu mengerti dan dapat
melakukannya.
8. Mengajarkan ibu untuk menggunakan gym ball untuk mempercepat penurunan kepala, ibu
sedang menggunakan gym ball.
9. Menganjurkan ibu untuk sering mengosongkan kandung kemih. Ibu bisa BAK di kamar
mandi.
10. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebutuhan hidrasi dan nutrisi. Hidrasi dan nutrisi
terpenuhi.
11. Merencanakan periksa dalam 3 jam lagi (jam 12.30 WIB), atau bila ada indikasi.
KALA II
Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
b. Pemeriksaan Fisik
DJJ : (+) 140 kali/menit, teratur. Punctum maksimum pada sisi kiri bawah pusat.
His : 4x10’x45’’ kuat, ada relaksasi
Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada kondiloma, tampak perineum
menonjol, tampak vulva membuka
VT : Portio tidak teraba, Ø 10 cm, Ketuban (-) pecah spontan mengalir jernih,
kepala hodge III-IV, molase 0, UUK kiri depan, bloodslym (+)
Anus : tampak tekanan pada anus
Analisa
Penatalaksanaan
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan, bahwa ibu sudah saatnya untuk bersalin.
4. Mengatur posisi persalinan yang nyaman untuk ibu. Ibu memilih posisi litotomi.
5. Memberitahu ibu untuk istirahat jika tidak mules seperti menarik nafas panjang, dan jika
ada mules baru meneran lagi serta memberikan dukungan dan semangat kepada ibu. Ibu
6. Memberikan pujian kepada ibu saat ibu dapat meneran dengan baik. Ibu senang atas
8. Observasi djj di sela his, djj teratur dan dalam batas normal
10. Menolong persalinan pervaginam secara APN. Bayi lahir spontan pukul 12.25 WIB letak
belakang kepala, menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit kemerahan, bergerak aktif,
KALA III
Data Subjektif
Ibu merasa senang atas kelahiran anaknya, saat ini mengatakan perutnya masih terasa
mules
Data Objektif
Keadaan Umum: baik. TD 100/70 mmHg, nadi 82 x/mnt, pernafasan 20 x/mnt, suhu
36,6°C. TFU sepusat, kontraksi baik, tidak ada janin kedua, kandung kemih tidak
teraba (kosong), Uterus tampak globuler tampak tali pusat menjulur didepan vulva,
terdapat semburan darah.
Analisa
Penatalaksanaan
2. Menjelaskan pada ibu bahwa bayi sudah lahir, sekarang plasenta akan dilahirkan.
diberikan
Memeriksa kelengkapan plasenta. Panjang tali pusat ±50 cm, insersi talipusat
sentralis, diameter 18 cm, tebal plasenta 2,5 cm, kotiledon 20 buah, selaput amnion
4. Memeriksa laserasi jalan lahir. Memberitahu ibu terjadi robekan di sekitar jalan lahir dan
KALA IV
Data Subjektif
Data Objektif
KU baik. TD 110/70 mmHg, nadi 82 x/mnt, suhu 36,6° C, pernafasan 21 x/mnt. TFU 2
jari bawah pusat, uterus teraba keras, kandung kemih tidak teraba (kosong), perdarahan
sebanyak ±250 cc terdapat laserasi grade I pada mukosa vagina, otot dan kulit perineum.
Analisa
2. Meminta persetujuan ibu untuk dilakukan anestesi dan penjahitan pada jalan lahir. Ibu
menyetujui.
3. Mendekatkan hecting set dan menyiapkan obat anestesi (Lidocain 2% dilarutkan dengan
aquadest 1:1) kemudian dimasukkan ke dalam spuit. Alat dan obat siap digunakan.
4. Melakukan anestesi kemudian penjahitan pada mukosa vagina sampai kulit perineum
dengan teknik jelujur pada bagian dalam dan teknik subkutis pada bagian luar. Tindakan
telah dilakukan.
5. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu serta memakaikan
6. Membersihkan tempat tidur bersalin dengan air klorin 0,5%. Telah dilakukan.
7. Mendekontaminasi alat dengan air klorin 0,5% selama 10 menit kemudian mencuci,
mengeringkan lalu menyeterilkan partus set dan hecting set. Telah dilakukan.
8. Mengajarkan pada ibu cara masase uterus untuk membuat kontraksi tetap baik. Ibu dapat
melakukannya.
9. Menyarankan ibu untuk menyususi bayinya. Ibu sangat menginginkan untuk dapat
menyusui bayinya sesegera mungkin dan ibu sangat senang karna bayinya menyusu
dengan kuat.
10. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas dan bila terjadi hal tersebut segera beritahu petugas
11. Melakukan observasi TD, nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, perdarahan dan kandung
kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. Hasil
Amoxicilin 500mg (3x1), SF 60mg (1x1) dan Vit. A 200.000 IU (1x1), Vit C 50mg
13. Memindahkan ibu ke ruang perawatan setelah 2 jam post partum bila keadaan ibu dan
bayi baik untuk rawat gabung. Keadaan ibu dan bayi baik dan dapat dipindahkan
keruang nifas.
Pengkaji,
Vina Soraya
Mengetahui,
Pembimbing Lapangan, Pembimbing Akademik,
(Desak Gede Krisna Cintya Dewi, SST) (Dr. Gita Nirmalasari, SST., M.Keb)
NIP. 199009132014032003 NIP. 198009272002122001
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III
PROGRAM STUDI ALIH JENJANG SARJANA TERAPAN DAN PROFESI
KEBIDANAN
Jl. Melati 2 No.15 RT.001/RW.009, Jatiwarna, Pondok Melati, Kota Bekasi,
Jawa Barat 17415 Telp. 02184978693
2. Tanda-tanda vital
DJB : 149 kali/menit S : 36,6 oC Rr : 48 kali/menit
3. Antropometri
BB : 2725 gram, PB : 45 cm, LK : 33 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris, tidak teraba benjolan, tidak terdapat caput succedenum
dan cephal hematoma, tidak ada molase.
b. Mata : Simetris, tidak ada pengeluaran cairan, konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan kongenital.
c. Hidung : Simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada pengeluaran cairan
dan kelainan.
d. Telinga : Simetris, sejajar dengan sudut mata, tidak ada kelainan, tidak ada
pengeluaran cairan.
e. Mulut : Tidak labioskiszis dan palatoskiszis.
f. Leher : Tidak ada kelainan.
g. Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing.
h. Abdomen : Tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan tali pusat.
i. Ekstremitas
Tangan : tidak ada kelainan, bahu kanan dan kiri simetris, panjang tangan
kanan dan kiri simetris.
Kaki : tidak ada kelainan, panjang kaki kanan dan kiri simetris
j. Punggung : Tidak terdapat spina bifida, tidak ada kelainan
k. Genetalia : Terdapat lubang uretra di bagian tengah, tidak ada kelainan,
skrotum sudah turun, testis sepasang dan simetris
l. Anus : Terdapat lubang anus.
5. Refleks
Labirin (+), Glabela (+), Rooting (+), Tonic neck (+), Grasping (+), Morro (+),
Babinski (+)
Analisa
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur satu jam
Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa bayinya saat ini sehat,
semua hasil pemeriksaan dalam batas normal, tidak ada kelainan. Ibu dan keluarga
senang mendengarnya.
2. Melakukan perawatan tali pusat dengan kassa steril. Telah dilakukan dan hasilnya
basah, bersih, dan tidak ada perdarahan.
3. Memberikan salep mata Chloramphenicol 1% diberikan pada kedua mata secara
mediolateral untuk pencegahan infeksi. Telah diberikan dan ibu mengetahui.
4. Memberikan injeksi Vit. K1 Phytomenadion 2 mg dengan dosis 0,5 cc secara IM di
1/3 paha kiri atas bagian luar pukul 13.25 WIB. Telah diberikan dan ibu mengetahui.
5. Mengambil cap kaki bayi dan cap ibu jari ibu untuk surat keterangan lahir dan buku
KIA. Telah dilakukan.
6. Memberikan identitas atau peneng bayi. Identitas bayi terpasang di tangan kiri.
7. Menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan baju dan bedong. Bayi telah
dibedong.
8. Merencanakan pemberian imunisasi HB0 dengan dosis 0,5 cc secara IM di 1/3 paha
kanan atas bagian luar pukul 14.25 WIB. Ibu mengerti
Pengkaji,
Vina Soraya
Mengetahui,
Pembimbing Lapangan, Pembimbing Akademik,
(Desak Gede Krisna Cintya Dewi, SST) (Dr. Gita Nirmalasari, SST., M.Keb)
NIP. 199009132014032003 NIP. 198009272002122001
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III
PROGRAM STUDI ALIH JENJANG SARJANA TERAPAN DAN PROFESI
KEBIDANAN
Jl. Melati 2 No.15 RT.001/RW.009, Jatiwarna, Pondok Melati, Kota Bekasi,
Jawa Barat 17415 Telp. 02184978693
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST PARTUM 6 JAM
Ibu mengatakan perut masih terasa mulas, terasa sakit pada jahitannya, sulit tidur
karena bayi aktif menyusu. Sudah BAK dan sudah BAB.
Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda-tanda vital
3. Pemeriksaan Fisik
Penatalaksanaan
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dalam
keadaan baik. Ibu senang mendengarnya.
2. Menginformasikan kepada ibu bahwa rasa mulas yang sedang dialami ibu
sekarang normal karena kontraksi rahim dan proses pengecilan rahim (involusi).
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
3. Menginformasikan kepada ibu untuk meminum obat pereda sakitnya agar
meringankan sakit pada jahitannya. Ibu mengerti.
4. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB karena hal tersebut dapat
mempengaruhi kontraksi rahim yang bisa menyebabkan perdarahan. Ibu
mengerti.
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, bila bayi tidur ibu dianjurkan
untuk tidur juga karena bila ibu kelelahan dapat mempengaruhi produksi ASI.
Ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin karena isapan bayi
dapat merangsang keluarnya ASI sehingga menjadi lancar. Ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif sampai bayi berusia 6 bulan
karena ASI mengandung nutrisi dan antibody yang diperlukan bayi untuk
tumbuh kembangnya. Ibu mengerti dan akan memberikan ASI eksklusif selama
6 bulan.
8. Mengajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan benar. Ibu mengerti dan dapat
melakukannya.
9. Memberi penkes pada ibu tentang personal hygiene khususnya pada daerah
genetalia dengan sering mengganti pembalut minimal 2x sehari, dan tidak takut
untuk cebok. Ibu mengerti
10. Memberitahu kembali ibu tanda bahaya nifas seperti perdarahan, darah nifas
berbau, pusing yang hebat, pandangan berkunang-kunang, demam, kontraksi
rahim tidak baik. Bila ibu merasakan salah satu tanda bahaya tersebut segera
sampaikan ke bidan atau tenaga kesehatan. Ibu mengerti.
11. Menganjurkan ibu untuk rutin meminum obatnya sesuai dengan dosis yang
diberikan. Ibu mengerti dan akan meminum obatnya secara teratur.
12. Memberitahu ibu untuk melakukan kontrol nifas pada tanggal 27-05-2022 di
Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih atau bila ada keluhan segera datang ke
tenaga kesehatan. Ibu mengerti dan bersedia datang kembali untuk kontrol.
Pengkaji,
Vina Soraya
Mengetahui,
(Desak Gede Krisna Cintya Dewi, SST) (Dr. Gita Nirmalasari, SST., M.Keb)
NIP. 199009132014032003 NIP. 198009272002122001