DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN DENGAN

PREEKLAMSIA DAN DISTOSIA BAHU DI
PUSKESMAS JUNTI

Kelompok 2
1. Nurhasanah
2. Nurteti
3. Onisah
4. Ratna sari
5. Resta Alviani R
6. Ratih
Tanggal : 09- 05 - 2022
Jam : 07.10 WIB

S : ( DATA SUBJEKTIF )
I. Identitas
IBU SUAMI
Nama : NY. N Tn. M
Umur : 30 tahun 35 tahun
Suku : Jawa Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Desa Junti Desa Junti

II. Keluhan utama

Ibu mengeluh mules disertai pengeluaran lender darah sejak jam 03.00 wib,dan
belum keluar air air.
III. Riwayat kehamilan saat ini
( Data dari buku KIA)

Ini kehamilan kedua, tidak pernah mengalami keguguran, ini kehamilan

yang diinginkan, HPHT : 03-08-2021 TP : 10-05-2022.BB sebelum hamil : 63
kg ,BB terakhir : 90 Kg, TB: 155 cm IMT: 24,9cm, lila 30 cm, TT3. ANC sebanyak
3 kali di Posyandu, 5 kali di Puskesmas, tidak ada penyulit pada kehamilan
sekarang, tidak pernah mengonsumsi obat selain dari bidan, tidak pernah minum
jamu, tidak ada riwayat penyakit berat seperti jantung, DM, dan penyakit
menular seksual.obat yang di konsumsi dari bidan tablet tambah darah
( FE ),Vitamin C,kalsium.
IV. Riwayat Obstetri
1. Anak pertama tahun 2014/ proses persalinan spontan / usia
kehamilan aterm/ penolong Bidan/ BB 2500 gram , JK: laki-
laki.
2. Tidak ada penyulit pada kehamilan yang lalu.
3. Sebelum hamil menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan
selama 4 tahun.
4. Hamil yang sekarang.
O : OBJEKTIF
 K/U baik, kesadaran compos mentis,
TD = 170/110 mmHg
Nadi = 80 x/menit
R = 20x/menit
s = 36,5 ° C
 Pemeriksaan fisik

mata : sklera tidak ikterik,konjungtiva tidak pucat,hidung :

tidak ada kelainan,telinga : tidak ada kelainan,leher :tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran KGB,jantung : tidak
ada kelainan.
TFU 36 cm, PUKA, Presskep , penurunan kepala 4/5, DJJ
142x/menit, His 5x10’x43”, reflek patella +/+, oedema kaki
+,tidak ada varices di kaki.
LANJUTAN

VT = v/v tidak ada kelainan, portio tidak teraba,

pembukaan 10 cm, ketuban (+), penurunan kepala
H-II, UUK kanan depan, tidak ada molase.
Pemeriksaan LAB:
protein urine (+2) , antigen NR.
A = ANALISA
- G₂P₁A₀ parturient aterm kala II dengan Preeklamsia.
- Janin tunggal hidup dengan suspek bayi besar.
P = PENATALAKSANAAN
Tanggal : 09- 5 -2022
Jam : 07.20 WIB
 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu dan keluarga mengerti.
 Jam 07.21 WIB Memfasilitasi inform consent, ibu dan
keluarga menyetujui.
 Jam 07.23 WIB Kolaborasi bidan : - Konsul dr. Arief →
penatalaksanaan PEB → Konsul si Irma ayu.
 Protap PEB :

 Jam 07.25 WIB memberikan nifedipine 10 mg peroral.

 Jam 07.26 WIB memasang infus RL

 Jam 07.27 WIB menyuntikan mgso4 4 gr dalam 100 ml RL

(15 menit)
LANJUTAN
 Jam 07.42 WIB memberikan mgso4 6 gr dalam 500
ml RL
o Advice Si Irma Ayu → Lahirkan di PONED.
 Jam 07.45 memfasilitasi nutrisi dan pendampingan
persalinan
 Jam 07.50 memfasilitasi Teknik meneran dan Teknik
relaksasi,ibu dan keluarga mengerti
 Jam 08.00 kepala bayi lahir tetapi bahu bayi belum
lahir
LANJUTAN
 Jam 08.02 membantu ibu untuk melahirkan bahu bayi
dengan menggunakan tmanuver Mc Robert,sambal di
bantu dengan bidan lain memposisikan ibu dengan
setengah duduk,hiperfleksi maksimal pada punggung
dengan melibatkan fleksi maksimal,di mana posisi kaki
ibu sampai menyentuh perut
 Jam 08.10 bayi lahir dengan keseluruhan badan bayi dan
segera menangis.
LANJUTAN
 Jam 08.10
S : Ibu mengeluh perut masih terasa mules
O : keadaan umum : baik,kesadaran : compos
mentis,abdomen : uterus membulat,kontraksi uterus
baik,kandung kemih kosong.
A : P2A0 KalaIII,dengan preeklamsi
P : 1. Mengecek adanya bayi kedua,bayi tunggal
2. Melakukan manajemen aktif kala III :
 Menginformasikan kepada ibu akan di suntik

oksitosin,oksitosin sudah di suntikan

 Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta,adanya

semburan darah,uterus globuler

 Melakukan PTT saat ada his,tali pusat memanjang di
jalan lahir
 Jam 08.20 plasenta lahir lengkap,selaput utuh.
 Melakukan masasae uterus sebanyak 15x15”,masase di
lakukan kontraksi baik.
 Mengecek laserasi,laserasi derajat 2 ( mukosa
vagina,komisura posterior,otot perineum,kulit perineum )
 Melakukan penjahitan dengan anastesi lidocaine
 Memeriksa kontraksi uterus,kontraksi uterus baik
LANJUTAN
 Mengecek pengeluaran darah,darah yang keluar ±250 cc
 Mengajarkan ibu cara menilai kontraksi uterus,ibu
mampu melakukannya
 Memberikan ibu rasa nyaman,ibu sudah bersih dan
nyaman
Jam 08.35
S : ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
O : keadaan umum : baik,kesadaran : compos mentis,Td :
140/90 mmhg,N : 83x/m,R:22x/m,abdomen : kontraksi
uterus baik,tfu : 1 jr bawah pusat,terpasang kateter
LANJUTAN
A : P2A0 Kala IV,Normal
P : Melakukan pemantauan kala IV,Terlampir di
partograph

Jam 08.40
S : NCB
O : Bb : 4300 gr, pb : 50 cm,Lk : 36 cm,Ld : 36
A : BBL 2 jam,sehat
LANJUTAN
P : - Menginformasikan kepada ibu bahwa bayinya
akan di suntik vitamin K,ibu menyetujui
- Menginformasikan kepada ibu bahwa bayinya akan
di berikan salp mata untuk mencegah infeksi,ibu
menyetujui
- Menginformasikan kepada ibu bahwa bayinya akan
di suntik hepatitis ( HB0 ),ibu menyetujui
TERIMA KASIH,…