DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NORMAL DI BPM
NURBAETI
BIODATA

 NAMA : NY. E / TN. S

 USIA : 23 th / 25 TH
 PENDIDIKAN : SMP / SMP
 AGAMA : ISLAM / ISLAM
 ALAMAT : KEC. PABUARAN / KEC. PABUARAN
 SUBJEKTIF
 Tanggal 31-3-2021
 Kehamilan pertama hpht 23-6-20 tp 30-3-2-21 mules sejak pukul 18.00 wib pukul 23.30 wib
pengeluaran lendir bercampur darah dan air-air, ibu ingin mengedan gerakan bayi aktif, ANC 4 kali
tidak terdeteksi masalah yang serius
OBJEKTIF

Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis TB : 157 cm, BB : 57kg, TD : 120/80 MMHg,
nadi : 88x/mnt, P : 24x/mnt, S : 36.7C, conjungtiva merah muda, sclera putih, payudara tidak
ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, putting susu menonjol, tidak ada pengeluaran colostrum
TFU : 30 cm, puka, presentasi kepala 1/5 DJJ : 140x/mnt, HIS : 4X dalam 10 menit lamanya
45 detik TBJ : 2900 gram, PD v/v tak portio tidak teraba, pembukaan lengkap selaput ketuban
robek spontan, ketuban putih keruh, hodge IV, uuk depan, dengan diameter 5-6 cm, oedem
kaki (-) reflek patella (+) protein urine (-)
ANALISA
 G1P0A0 hamil 38 mgg inpartu kala II janin tunggal hidup intra uterin
 Penatalaksanaan I
Jam 23.30
menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan di berikan, ibu dan keluarga mengerti.
Memfasilitasi inform consent, ibu dan keluarga menyetujui tindakan yang akan di lakukan.
Jam 23.31
Melakukan pemasangan infus RL (infus jaga)
Jam 23.32
Observasi kemajuan persalinan
Jam 23.35
Observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan kesejahteraan janin
Memfasilitasi, pemenuhan nutrisi ibu menghabiskan 1 gelas teh manis
Mengajarkan meneran dan teknik relaksasi ibu mengerti dan dapat melakukan dengan baik
Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan ibu di damping suami
Jam 23.45
Melakukan pertolongan persalinan normal APN 60 langkah kepala di lindungi chek tali pusat
tunggu bahu badan biparietal sangga susur.
Jam 23.50
Bayi lahir spontan menangis kuat JK : perempuan, BB : 2900 gr, PB : 50 cm anus (+)
S:
O : tanggal 31-3-2021 jam 23.50 wib bayi lahir spontan
A : inpartu kala III normal
P : jam 23.50 wib menginformasikan hasil pemeriksaan asuhan yang di berikan ibu mengerti
PENATALAKSANAA
 Jam 23.50
menyuntik oksitosin 10 IU, im tidak ada reaksi alergi
 Jam 23.50
melalukan ptt jam 23.55 plasenta lahir spontan bentuk bulat, kotiledonlengkap sisi fetal, tali pusat disentralis dan
selaput canon utuh
 Jam 23.55
Melakukan masase, kontraksi uterus baik
Jam 23.55
S : merasa masih lemas
O : K/U lemah kesadaran cm, conjungtiva merah, TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88x/m, Suhu : 36.8 c, P : 24x/m
uterus baik perdarahan
A : P1A0 inpartu kala IV
P : jam 00.00 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah di berikan ibu dan keluarga mengerti
Jam 00.00 perbaikan k/u
Jam 00.10 observasi tanda bahaya nifas pastikan kandung kemih kosong, keluarga untuk memberikan makan dan
minum.
 TERIMA KASIH