BAB IV

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY. “L” G2P0000AB100

UK 38-39 MINGGU JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERIN INPARTU
KALA 1 FASE AKTIFA

Tanggal MRS/Waktu : 30 Januari 2016/22.55WIB

Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2016 Waktu : 22.55 wib
No. Med. Rec : 28-53-8x Tempat: Ruang Bersalin

SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. L Nama Suami : Tn.P
Umur : 23 tahun Umur : 27 tahun
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : buruh tani
Pekerjaan : IRT
Alamat : Wonorejo
2. Alasan Datang
Ibu merasa hamil 9 bulan, ibu merupakan rujukan dari Puskesmas
Ngempit mulai merasakan kenceng-kenceng sejak pukul 08.00WIB
tanggal 30 januari 2016 dan pembukaan tetap 5cm.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan semakin terasa sakit
di punggung
4. Riwayat Menstruasi
HPHT : 5 -5- 2015
Siklus : Teratur / 30hari
Lama : 7 hari
Banyak : 3-4 x ganti pembalut
Dismenorrhea : ada pada awal menstruasi
Keputihan : ada, selama kehamilan, berwarna putih, bau khas
 5. Riwayat Kehamilan Sekarang
TM I : keluhan mual, nafsu makan berkurang. periksa ke bidan 3x,
mendapatan vitamin B complek dan obat mual.
TM II : Tidak ada keluhan, mulai merasakan gerakan janin usia 5 bulan.
Mendapatkan vitamin, kalk dan tablet Fe. Periksa ke bidan 3 x
TM III : periksa ke bidan 4x. Mendapat vitamin, kalk, dan tablet Fe.
Keluhan mulai merasakan mules pada tanggal tapi jarang pada tanggal 29
Januari 2016.

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Anak KB
Sua Ham UK Peny Tmpt Penolo Jenis Penyul L/ BB H/
mi il ulit Bersl ng Persln it P L M
Ke Ke n n

1 1 1 bln Abortus

2 2 Hamil Ini

7. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan keluar lendir darah tanggal 29 Januari 2016 pukul
08.00wib, ibu tetap di rumah. Tanggal 29 januari 2016 pukul 17.00 ibu
mulai merasakan kenceng-kenceng tapi jarang, ibu pergi ke bidan dan
hasil pemeriksaan pembukaan 0 cm ibu diminta USG ke Puskesmas.
Tanggal 30 januari 201 ibu pergi ke puskesmas untuk USG dan merasa
kenceng-kenceng, hasil pemeriksaan pukul 15.30 VT pembukaan 4cm.
Dilakukan observasi kemajuan persalinan di puskesmas, pukul 19.30 hasil
pemeriksaan pembukaan 5cm. Tanggal 30 januari 206 pukul 22.00
dilakukan rujukan oleh puskesmas ke RSUD bangil, terpasang infus RL
pada tangan kiri. Ibu MRS melalui IGD, ibu tiba di kamar bersalin tanggal
30 Januari 2016 pukul 22.55WIB, dilakukan pengkajian dan pemeriksaan
ulang pukul 23.30 di dapatkan hasil pembukaan 5cm, eff 100%, ketuban
(+), Preskep, Hodge II. Dilakukan pemantauan TTV dan DJJ, hasil
pemantauan TTV dan DJJ dalam batas normal.
 8. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit tekanan darah
tinggi, gula darah, batuk lama maupun penyakit menurun atau menular
lainnya.
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola makan dan minum
Sebelum MRS : makan 1-2 kali sehari (nasi, lauk, sayur,) minum 8-10
gelas/hari (air putih, kadang susu)
Selama MRS : belum makan selama di RS
b. pola eliminasi
Sebelum MRS : BAB sekali/hari, BAK 6 – 8 kali/hari
Selama MRS :
BAB terakhir : belum BAB selama di RS
BAK terakhir : belum BAK selama di RS
c. Pola istirahat
Sebelum MRS : 9 jam/hari (7 jam dimalam hari, 2 jam di siang hari)
Selama MRS : tidak bisa tidur karena terasa kenceng-kenceng
d. Pola aktivitas
Sebelum MRS : kegiatan ibu rumah tangga
Selama MRS : berbaring di tempat tidur
10. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB
11. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan menikah 2x, pernikahan pertama berlangsung 1tahun dan
mengalami keguguran. Pernikahan kedua sejak usia 22 tahun sampai hamil
saat ini.

B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36 ºC
RR : 20 kali/menit
TB : 153 cm
BB : 65kg

2. Pemeriksaan Fisik
1) Wajah
Pucat/Tidak : tidak pucat
Conjuctiva : tidak pucat
Sklera : merah muda
Oedema : tidak oedema
Grimace : grimace (+)
2) Leher
Bendungan vena jugularis : tidak tampak
Pembesaran kelenjar limfe : tidak tampak
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak tampak
3) Dada :
Bunyi nafas normal, tidak ada ronchi, dan tidak ada whezzing, tidak ada
retraksi dinding dada.
4) Abdomen
Lepold I :
TFU 29 cm. Pada fundus teraba lunak, kurang melenting ( kesan
bokong janin)
Leopold II :
Pada perut bagian kiri teraba keras, memanjang seperti papan
(punggung janin), pada perut bagian kanan, teraba bagian-bagian kecil
janin (ekstremitas)
Leopold III:
Pada perut bagian bawah teraba keras, kurang melenting dan sudah
masuk PAP
Leopold IV
 bagian janin sebagian besar masuk PAP (konvergen). Teraba 2/5 bagian
janin
TBJ (29-11) x 155 = 2790 gram
DJJ : 139 kali/menit
Teratur/tidak : Teratur
His : 3x10’25”
5. Genitalia :
V/V: terdapat bloody show, tidak ada odema/varises, tidak ada kondiloma
akuminata
VT : Ø pembukaan 5cm, eff 100%, ketuban (+), Preskep, Hodge II, sutura
sagitalis melintang, tidak ada bagian janin yang ikut turun bersamaan
dengan kontraksi.
6. Anus : Tidak ada hemoroid
7. Ekstremitas
Atas : tidak ada oedema, terpasang infus RL
Bawah : tida ada oedema
8. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 30-01-2015
Pemeriksaan Darah :
WBC : 10,2 x 103 /uL (3,70-10.1)
RBC : 4,36 x 106 /uL (4,06-4,69)
HGB : 11,0 g/dL (12,9-14,2)
PLT : 111x 103 /uL (155-366)

C. INTERPRETASI DATA DASAR

1. Diagnosa
G2P0000 Ab100 UK 38-29 minggu Inpartu kala 1 fase Aktif memanjang,
janin tunggal hidup intrauterine, letak kepala.
Data Subjektif
- Ibu mengatakan hamil 9 bulan dan mulai merasakan kenceng-kenceng
mulai sering dan keluar lendir darah
- ibu merupakan rujukan dari Puskesmas Ngempit mulai merasakan
kenceng-kenceng sejak pukul 08.00WIB tanggal 30 januari 2016 dan
pembukaan tetap 5cm.
- HPHT : 5 – 5 - 2015
Data Objektif
- Keadaan Umum : cukup
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 86 kali/menit
- Suhu : 36 ºC
- RR : 20 kali/menit
 Leopold I :
- TFU 29cm. Pada fundus teraba lunak, kurang melenting (kesan
bokong janin)
- Leopold II :
- Pada perut bagian kiri teraba keras, memanjang seperti papan
(punggung janin), pada perut bagian kanan, teraba bagian-bagian
kecil janin (ekstremitas)
- Leopold III:
- Pada perut bagian bawah teraba keras, kurang melenting dan sudah
masuk PAP
- Leopold IV
- bagian janin sebagian besar masuk PAP
DJJ : 143 kali/menit,
- TBJ : (29-11)x155=2790 gram
VT : Ø pembukaan 5cm, eff 100%, ketuban (+), Preskep, Hodge II,
sutura sagitalis melintang, tidak ada bagian janin yang ikut turun
bersamaan dengan kontraksi.
His 3x10’25”

D. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Distress Janin
E. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk terminasi kehamilan.

F. INTERVENSI
G2P0000 Ab100 UK 38-39 minggu Inpartu kala 1 fase aktif memanjang, janin
tunggal hidup intrauterine, letak kepala.

Tujuan
Memberikan asuhan kebidanan agar tidak terjadi komplikasi (diagnose dan
masalah potensial)
Kriteria Hasil
- TTV dalam batas Normal
- Tekanan Darah : 110-120/70-80 mmHg
- Suhu : 36,5oC - 37,5oC
- Nadi : 60 – 80 kali/menit
- Pernafasan : 16 – 24 kali/menit
- Terjadi kemajuan persalinan
 His adekuat ( 3x10’x40’’)
 Pembukaan 1 cm/ jam
 DJJ normal (120-160 kali/menit)

Intervensi diagnose dan masalah

1) Lakukan pendekatan terapeutik pada klien agar terbina hubungan baik
antara klien dan petugas.
R/ Dengan terciptanya hubungan baik antara klien dan petugas
diharapkan klien dapat kooperatif dengan petugas sehingga penanganan
dapat dilakukan lebih efektif dan klien dapat merasa lebih tenang.
2) Beritahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
R/ Agar Ibu dan keluarga mengetahui kondisinya saat ini dan tidak
terlalu khawatir
3) Berikan dukungan psikologis pada klien.
R/ Dengan memberikan dukungan psikologis diharapkan klien dan
keluarga dapat merasa tenang dalam menghadapi kondisi persalinannya
saat ini.
4) Berikan penjelasan agar ibu dalam posisi miring ke kiri.
R/ Dengan memberikan penjelasan tentang posisi miring ke kiri
diharapkan proses persalinan ibu dapat berjalan dengan lancar karena
suplai darah dari ibu ke janin dapat terpenuhi.
5) Berikan penjelasan tentang teknis bernafas selama persalinan.
R/ Dengan memberikan KIE tentang teknis bernafas selama persalinan
diharapkan ibu memahami teknik pernafasan sehingga dapat mengatur
pola pernafasannya dan mengurangi rasa nyeri.
6) Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk tindakan selanjutnya.
 R/ dengan berkolaborasi bidan bisa mengambil tindakan yang tepat
sesuai dengan kewenangan untuk memberikan pelayanan yang maksimal
kepada klien.
7) Berikan KIE tentang tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan terkait tindakan yang akan dilakukan
R/ KIE dilakukan untuk menjelaskan segala tindakan yang akan
dilakukan terkait resiko dan kemungkinan yang akan terjad.
8) Berikan fasilitasi pemberian cairan dan nutrisi
R/ memenuhi kebutuhan energy dan mencegah dehidrasi
9) Siapkan Partus set, Hecting Set, obat-obatan, dan linen ibu
R/ menyipkan partus set lebih awal sebagai langkah persiapan
pertolongan persalinan dan antisipasi kondisi gawat.
10) Siapkan Meja Resusitasi bayi
R/ sebagai persiapan pertolongan langkah awal tindakan resusitasi
11) Lakukan pemantauan kemajuan persalinan dan kondisi janin yakni DJJ
dan his tiap 30 menit, nadi tiap 30 menit ; suhu tiap 2 jam; tekanan
darah tiap 4 jam dan pemeriksaan dalam 4 jam atau sesuai indikasi VT.
R/ pemantauan dilakukan mengunakan lembar observasi, sebagai
indikator keadaan ibu dan janin.
.
G. IMPLEMENTASI
1. Melakukan pendekatan terapeutik,mulai dari memperkenalkan diri,
memberikan sentuhan, dan melakukan pendampingan selama kala I
2. Menjelaskan terkait kondisi ibu dan janin secara umum baik, bahwa
saat ini ibu sudah masuk dalam fase persalinan, hasil pemeriksaan ibu
sudah mengalami pembukaan 5 cm, kondisi janin baik yaitu denyut
jantung janin 139x / menit dengan nilai normal 120-160 x/menit
3. Memfasilitasi pemberian dukungan emosional dengan menjelaskan
proses persalinan
4. Menganjurkan ibu miring kiri
5. Memfasilitasi pengurangan rasa nyeri dengan mengajarkan teknik
relaksasi dan mengusap punggung ibu
 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG yaitu advice dokter pro
expectative per vaginam dan evaluasi 4 jam lagi.
7. Memfasilitasi pemberian cairan dan nutrisi
8. Menyiapkan partus dan hecting set berupa: Bak instrument,
Handscoon steril, ½ kocher, gunting episiotomy, gunting tali pusat, 2
klem, spet 3 cc, syntocinon 3 ampul, 1 lidocain 2%,1 flash WFI pinset
anatomi, pinset sirurgi, benang cat gut, satu set jarum, needle holder
9. Menyiapkan peralatan resusitasi yaitu : meja/boks resusitasi, handuk
kering/underpad, bahan ganjal bahu berupa kain atau handuk kecil
setebal 5 cm, delee, tabung dan sungkup neonatal, dan jam
10. Mengobservasi TTV dan kondisi janin yakni djj dan his tiap 15 menit,
nadi tiap 30 menit ; suhu tiap 2 jam, tekanan darah tiap 4 jam,
pemeriksaan dalam 2 jam setelah pemberian induksi oksitosin atau jika
his adekuat

H. EVALUASI
Tanggal : 31 Januari 2016 Pukul : 03.30 WIB
S:
Ibu mengatakan perutnya bertambah kenceng-kenceng
O:
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmetis
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36oC
Pernafasan : 22 x/menit
DJJ : 149 x/menit, regular
His : 10’. 4x. 40” intensitas kuat
VT : pembukaan 8cm
A:
G2P0000Ab100 UK 38-39 Minggu inpartu kala I fase aktif
P:
1. Mengobservasi TTV dan kondisi janin yaitu djj, his tiap 30 menit, nadi tiap 30
menit ; suhu 2 jam; tekanan darah dan pemeriksaan dalam setelah his adekuat
E/ Kondisi ibu dan janin baik
2. Memfasilitasi pemberian dukungan emosional dengan menjelaskan proses
persalinan
E/ibu dapat mengerti dan menerima proses persalinan dengan baik
3. Memfasilitasi pemberian cairan dan nutrisi
E/ ibu makan makanan yang disediakan rumah sakit dan minum setengah botol
aqua
4. Memfasilitasi pengurangan rasa nyeri dengan mengajarkan teknik relaksasi dan
mengusap punggung ibu
E/ibu melakukan teknik relaksasi saat ada HIS, sudah dilakukan masase
punggung
5. Menganjurkan ibu miring kiri
E/ ibu bersedia miring kiri

Catatan Perkembangan
Tanggal : 31 Januari 2016 Pukul : 07.30 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya bertambah kenceng-kenceng dan ingin meneran
O:
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmetis
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36oC
Pernafasan : 22 x/menit
DJJ : 150 x/menit, regular
His : 10’. 4x. 45” intensitas kuat
- VT : Ø 10cm , eff 100%, ketuban (-), bagian terbawah kepala , denominator
UUK arah jarum jam 1, hodge III-IV, molage (-)

A : G2P0000 Ab100 UK 38-39 Minggu inpartu kala II

 P:
1. Memastikan partus set serta obat-obatan sudah siap
E/ partus set dan obat-obatan sudah siap.
2. Memimpin ibu untuk mengejan pada saat his dan istirahat serta minum jika
tidak ada his
E/ saat ada his ibu mengejan dengan benar, ibu minum saat tidak ada his
dibantu dengan bidan.
3. Melahirkan kepala dengan tangan kanan melindungi perineum sementara
tangan kiri menahan puncak kepala
E/ bidan melakukan stagnan pada perineum untuk mencegah terjadinya
laserasi lebih luas.
4. Setelah kepala lahir cek adanya lilitan tali pusat
E /tidak ada lilitan tali pusat
5. Setelah putar paksi luar, lahirkan bahu dengan melakukan biparietal
E/ lahir bahu anterior kemudian disusul bahu posterior
6. Melakukan sangga susur untuk melahirkan seluruh tubuh bayi,
E/ jam 08.00 bayi lahir spontan belakang kepala, jenis kelamin perempuan,
bayi menangis keras, bergerak aktif, dan berwarna merah.
Tanggal : 31 Januari 2016 Pukul : 08.00 WIB
S:
Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir
O:
Keadaan umum ibu cukup.
TFU setinggi pusat
Kontraksi uterus kuat
Tali pusat menjulur
Plasenta belum lahir
A:
P1001 Ab000 inpartu kala III
P:
1. Mengeringkan tubuh bayi dengan segera.
E/ Bayi sudah dikeringkan dan digantikan dengan kain bersih dan kering.
2. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi kedua
dalam uterus.
E/ Tidak ada janin kedua.
3. Memberikan injeksi oksitosin 10 IU IM pada 1/3 paha anterolateral.
E/ Injeksi oksitosin 10 IU IM sudah diberikan pada 1/3 paha anterolateral
4. Melakukan peregangan tali pusat (PTT) untuk melahirkan plasenta.
E/ tidak ada tanda-tanda lahirnya plasenta hingga 15 menit pertama
sehingga dilakukan penyuntikan oksitosin kedua 10 IU IM.
5. Melanjutkan peregangan tali pusat terkendali (PTT) untuk melahirkan
plasenta hingga 15 menit kedua.
E / tidak ada tanda-tanda lahirnya plasenta.

Tanggal : 31 januari 2016 Waktu : 08.30wib

S : ibu merasa sedikit cemas karena ari-arinya belum lahir

O : Keadaan umum ibu cukup.

TFU setinggi pusat
Kontraksi uterus lemah
 Tali pusat menjulur di depan introitus vagina
Plasenta belum lahir setelah 30 menit
A : P1001Ab100 dengan retensio plasenta
P :
1. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk tindakan selanjutnya.
E/ advice dokter dilakukan manual plasenta dan pemberian drip oksitosin
20IU dalam 500ml RL.
2. Memberikan penjelasan kepada ibu bahwa akan dilakukan proses
pengeluaran plasenta secara manual
E/ ibu mengerti dan bersedia untuk dilakukan manual plasenta.
3. Menjadi asisten dokter dalam tindakan plasenta manual.
E/ melakukan penggantian infus RL sebelumnya dengan drip oksitosin
20IU dalam 500ml RL.
Dokter melakukan langkah-langkah manual plasenta yaitu :
- memakai sarung tangan panjang kemudian membersihkan daerah
perineum dan vulva dengan kassa antiseptic
- menegangkan tali pusat sejajar lantai menggunakan klem
- memasukkan tangan kanan secara obstetric menyusur tali pusat hingga
lokasi implantasi plasenta dan tangan kiri berada di fundus uteri dari luar
untuk membantu kontraksi.
- Mencari insersi pinggir plasenta, membuka tangan obstetric menjadi
seperti memberi salam, jari-jari dirapatkan secara perlahan, menggerakkan
tangan menyisir dengan gerakan kekanan dan kekiri dengan lembut
sampai seluruh bagian plasenta terlepas dari dinding uterus.
- Menarik plasenta secara hati-hati setelah memastikan tidak ada sisa
plasenta dalam cavum uteri.
- Memindahkan tangan kiri ke supra simfisis untuk menahan uterus saat
plasenta dikeluarkan.
4. Memeriksa kelengkapan plasenta
E/ plasenta lahir pukul 08.50WIB, panjang tali pusat 40 cm, diameter
20cm, kotiledon dan selaput tampak tidak lengkap.
5. Dokter melakukan explorasi untuk memastikan tidak terdapat sisa
plasenta.
E/ terdapat sisa selaput dan stosel.
6. Dokter melakukan explorasi untuk memastikan tidak terdapat sisa
plasenta.
E/ telah dilakukan explorasi, kesan bersih.
7. Melakukan massase fundus uteri 15x dalam 15detik
E/ telah dilakukan massase, kontraksi uterus baik.

Tanggal : 31 Januari 2016 Pukul : 09.10 WIB

S:
Ibu mengatakan lega karena bayi dan ari-ari sudah lahir
O:
Keadaan umum ibu cukup
TFU 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus kuat
Plasenta lahir manual
Perdarahan ± 250 cc
laserasi perineum derajat 2
Kontraksi uterus keras
A:
P1001Ab100 inpartu kala IV
P:
1. Melakukan massase fundus setelah plasenta lahir.
E/ massase fundus telah dilakukan.
2. Melakukan Heacting perineum.
E/ telah dilakukan heacting perineum
3. Membereskan ibu dan alat.
E/ Ibu sudah dibersihkan dan nyaman, alat sudah dibereskan.
4. Melakukan observasi Kala IV yaitu TD, Nadi, TFU, Kontraksi Uterus,
perdarahan, kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama, dan
setiap 30 menit pada 1 jam kedua. Observasi Suhu setiap 1 jam.
E/ hasil observasi kala IV terlampir di partograf.
5. Memberikan penjelasan dan mengajarkan kepada ibu tentang cara untuk
melakukan masase fundus dan merasakan apabila kontraksi atau rahim
ibu terasa lembek.
E/ Ibu memahami penjelasan yang diberikan dan bersedia melakukan
masase uterus.
6. Memberikan KIE kepada ibu agar tetap menjaga kebersihan organ
genitalia supaya terhindar dari infeksi pasca melahirkan dengan rajin
mengganti pembalut tiap terasa penuh atau 4 jam sekali.
E/ Ibu memahami dan bersedia mengganti pembalut secara teratur.
7. Menganjurkan kepada ibu agar tetap memenuhi kebutuhan nutrisinya
dengan menjaga pola makan makanan yang sehat, bergizi, seimbang dan
tidak pantang terhadap makanan.
E/ Ibu paham dan bersedia melakukannya.