BAB III

TINJAUAN KASUS

Tempat : Kamar Bersalin, RSUD Kanjuruhan Kepanjen

Hari/Tanggal : Selasa / 23 Agustus 2016
Jam : 21.00 WIB
RM : 410181
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama Ibu : Ny. Sri Wahyuti Nama Suami : Tn.Suyatno
Umur : 34 tahun Umur : 37 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Dampul 8/2 Tumpang Alamat : Dampul 8/2 Tumpang

2. Alasan Datang
Ibu datang atas rujukan dari Puskesmas Tumpang karena tekanan darah ibu
tinggi.
3. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mengalami kenceng-kenceng yang semakin lama semakin sering
sejak tanggal 23 Agustus 2016 jam 01.00 WIB.
4. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti batuk lama,
tidak pernah menderita penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis,
dan asma, tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung dan asma.
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti batuk lama,
tidak sedang menderita penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis,
dan asma, tidak sedang menderita penyakit menahun seperti jantung.
 6. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suami tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti batuk lama, tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti darah tinggi, kencing manis, dan asma, tidak ada yang menderita penyakit
menahun seperti jantung.
7. Riwayat Haid
Menarche Umur : 11 tahun Dismenorhea : Tidak
Siklus Haid : 28 hari Keputihan : Tidak
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut HPHT : 13 November 2015
Lamanya : 6-7 hari TP : 20 Agustus 2016
8. Riwayat Pernikahan
Usia ibu saat menikah : 13 tahun
Lama menikah : 21 tahun
Menikah : 1 kali
9. Riwayat Obstetri yang lalu
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan keduanya. Ibu hamil anak pertama setelah
menikah selama 5 tahun. Anak pertama lahir tahun 2000 dengan jenis kelamin
perempuan, lahir normal spontan di dukun dengan usia kehamilan aterm (39 – 40
minggu). BBL dan PBL tidak diketahui. Ibu menyusui sampai usia anak pertama
2 tahun. Tidak terjadi penyulit pada masa nifas.
10. Riwayat Kehamilan Sekarang
TM I : Ibu mengatakan mengalami keluhan mual muntah sampai usia
kehamilan 2 bulan. Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan sebanyak 1 kali
TM II : Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan apapun. Ibu memeriksakan
kehamilannya di bidan sebanyak 2 kali.
TM III : Ibu tidak mengalami keluhan apapun. Ibu memeriksakan
kehamilannya sebanyak 3x. Tanggal 23 Agustus 2016 pukul 16.30 WIB ibu
periksa ke bidan kemudian dirujuk ke PKM Tumpang karena mengalami darah
tinggi, Pukul 17.30 WIB di PKM Tumpang tekanan darah ibu 150/90 mmHg dan
protein urine +1 kemudian di rujuk ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen.
 11. Riwayat KB
Ibu menggunakan alat kontrasepsi pil selama 10 tahun, dan tidak ada efek yang
dirasakan.
12. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Nutrisi
 Makan : Ibu makan terakhir tanggal 23 Agustus 2016 pukul 16.00 WIB
dengan porsi 1 piring nasi, lauk dan sayur.
 Minum : Ibu minum teh hangat sebelum dirujuk ke RSUD Kanjuruhan
Kepanjen.
b) Eliminasi : Ibu BAB terakhir tanggal 23 Agustus pukul 07.00 WIB dan
BAK terakhir 5 jam yang lalu
c) Aktifitas : Ibu mengatakan tanggal 23 Agustus 2016 pagi masih dapat
melakukan aktivitas seperti biasa.
d) Pola Istirahat : Ibu mengatakan tidur malam agak terganggu karena
mengalami kenceng-kenceng.
e) Kebiasaan : Ibu tidak mengonsumsi jamu, kopi dan minuman beralkohol
f) Personal hygiene : Ibu mengatakan tadi pagi mandi dan gosok gigi.
13. Riwayat psikososial dan budaya
Ibu mengatakan tidak memiliki pantangan dalam mengonsumsi makanan,
suami dan keluarga mendukung kehamilannya dan memberi dukungan untuk
persalinannya. Ibu masih menganut tradisi selamatan seperti 7 bulanan, selapan
dan brokohan.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : cukup Suhu : 36,50C
Kesadaran : composmentis BB Sebelum Hamil : 59 kg
Tekanan darah : 140/90 mmHg BB Sekarang : 68 kg
Pernafasan : 20x/menit Tinggi Badan : 153 cm
Nadi : 84x/menit LILA : 24 cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : Rambut bersih, tidak rontok
Muka : tidak oedema, tidak tampak cloasma gravidarum
Mata : sklera putih, konjunctiva merah muda.
Mulut : lembab, tidak ada caries gigi
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Mammae : simetris, hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada linea nigra
Ekstremitas : terpasang infus RL di tangan kiri
b. Palpasi
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba
pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba
pembengkakan kelenjar limfe.
Payudara : colostrom keluar (+ /+), tidak ada benjolan abnormal
Abdomen :
Leopold I : TFU 3 jari  Proxesus xipoideus, TFU 33 cm, pada fundus
teraba bagian bokong.
Leopold II : teraba datar, keras, memanjang (punggung janin) di sisi
kanan perut ibu
Leopold III : teraba bagian keras, bundar, melenting (kepala) sudah
masuk PAP
Leopold IV : masuk sebagian kecil (Penurunan bagian terendah = 4/5)
His : 3 x 30”.10’
TBJ : ( 33 – 11) x 155 = 3410 gram
Ekstermitas : oedema (+) ekstrimitas bawah (pretibia)
c. Auskultasi
DJJ = 147x / menit
d. Perkusi
Reflek patella (+/+)
3. Pemeriksaan Dalam
Vulva dan vagina : ada lendir dan darah
Pembukaan : 2 cm
Effecement : 25 %
 Ketuban : + (positif)
Bagian terdahulu : belum teraba
Bagian terendah : belum teraba
Moulage : belum teraba
Hodge : Hodge I
4. Data Penunjang
Hasil laboratorium :
Urine albumin +1

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx : G II P1001 Ab000 UK 40-41 minggu, tunggal, hidup, intrauterine, letkep,
puka, Inpartu Kala I Fase Laten, keadaan ibu dan janin baik dengan
Preeklamsi.
Ds : ibu mengatakan hamil ke-2 UK 9 bulan. Kenceng-kenceng sejak tanggal 23
Agustus jam 01.00 WIB. HPHT 13 November 2015. Ibu mengatakan
mengalami darah tinggi saat periksa ke bidan tanggal 23 Agustus 2016 pukul
16,30 WIB.
Do : KU : cukup
Kesadaran : Composmentis
TD : 140 / 90 mmHg
Abdomen :
 Leopold I : TFU 3 jari  Proxesus xipoideus, TFU 33 cm, pada fundus
teraba bagian bokong.
 Leopold II : teraba datar, keras, memanjang (punggung janin) di sisi
kanan perut ibu
 Leopold III : teraba bagian keras, bundar, melenting (kepala) sudah
masuk PAP
 Leopold IV : masuk sebagian kecil (Penurunan bagian terendah = 4/5)
 His : 3 x 30”.10’
 DJJ : 147x / menit
Ekstrimitas bawah oedem - -
+ +

Pemeriksaan Dalam:
 Vulva dan vagina : ada lendir dan darah
Pembukaan : 2 cm
Effecement : 25 %
Ketuban : + (positif)
Bagian terdahulu : belum teraba
Bagian terendah : belum teraba
Moulage : belum teraba
Hodge : Hodge I

Data Penunjang
Hasil laboratorium : Urine albumin +1

Masalah:
Cemas berhubungan dengan keadaan dirinya dan janin
DS : ibu mengatakan cemas dengan keadaan janin
DO : ibu seing bertanya tentang keadaan janin
Muka : tampak gelisak/cemas, tegang saat diperiksa

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

1. Pada Ibu : Eklamsia dan HPP
2. Pada Janin : Gawat janin dan Asfiksia Neonatorum

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

1. Observasi TTV, keluhan subjektif, kontraksi, kemajuan persalinan
2. Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk pemberian terapi.
3. KIE

V. INTERVENSI
Dx : G II P1001 Ab000 UK 40-41 minggu, tunggal, hidup, intrauterine, letkep,
puka, Inpartu Kala I Fase Laten, keadaan ibu dan janin baik dengan Preeklamsi.
Tujuan : - Keadaan ibu dan janin baik
- Tidak terjadi komplikasi pada ibu dan janin
Kriteria hasil : - KU Baik
- Kesadaran : Composmentis
 - TD : 100/60 – 130/90 mmHg
- Nadi : 60 – 90 x/menit
- Pernapasan : 16 – 24 x/ menit
- Suhu : 36,5 – 37,50C
- DJJ : 120 – 160 x / menit
- His adekuat dan teratur, frrekuensi ≥3X dalam 10 menit dengan
durasi ≥ 40 detik
- Ibu tidak mengalami kejang (tanda-tanda eklamsi dapat dicegah)
Intervensi:
1. Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga
R/ Pasien dan keluarga lebih kooperatif
2. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan janin.
R/ Ibu dapat mengetahui kondisi diri dan janinnya sehingga bisa lebih kooperatif
dan memberikan rasa tenang pada ibu
3. Memantau ketat DJJ, TD, nadi, pernapasan, refleks patella dan jumlah urin
R/ DJJ untuk memantau kesejahteraan janin, TD untuk memantau terjadi
penurunan atau kenaikan tekanan darah, reflex patella (+/+) dan jumlah urin
menentukan pemberian MgSO4
4. Memantau pemberian infus RL
R/ Kebutuhan elektrolit ibu terpenuhi dan balance cairan dalam tubuh ibu
5. Lakukan skintest ceftriaxon, dan lanjutkan pemberian ceftriaxon sebanyak 10cc
bolus.
R/ pemberian antibiotik merupakan pencegahan terjadinya infeksi pada saat
dilakukan SC
6. Pasang kateter, lakukan sekiren.
R/ pemasangan kateter untuk mencegah terjandinya retensi urine pasca SC dan
sekiren dilakukan demi menjaga kebersihan dari daerah yang akan dibedah.
7. Anjurkan ibu untuk tidur miring kiri
R/ Mencegah terjadi sindrom vena cava inferior, sehingga sirkulasi utero plasenter
lancar.
8. Berikan dukungan moril pada ibu
R/ Ibu menjadi lebih tenang dalam menjalani tindakan yang akan dilakukan
9. Jaga Privasi ibu
R/ memberikan rasa aman, tenang dan nyaman pada ibu.
VI. IMPLEMENTASI
1. Melakukan pendekatan pada ibu dan keluarga dengan cara menunjukkan sikap
simpati dan empati kepada ibu sehingga ibu merasa akrab dan bersedia
menceritakan masalahnya kepada petugas kesehatan.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu mengalami darah tinggi
dan hasil lab untuk urine ibu adalah +1 sehingga harus dilakukan terminasi
kehamilan.
3. Memantau ketat DJJ, TD, nadi, pernapasan, refleks patella dan jumlah urin.
Melakukan pemantauan DJJ, nadi dan napas setiap 30 menit, dan TD dan jumlah
urine setiap 4 jam
4. Memantau pemberian infus RL. Pemberian RL sebanyak 20 tetes per menit.
5. Melakukan skintest ceftriaxon, dan lanjutkan pemberian ceftriaxon sebanyak 10cc
bolus. Skintest ceftriaxon dilakukan pada pukul 05.15 WIB sebanyak 0,1 cc dan
pemberian ceftriaxon 10 cc bolus pada pukul 05.30 WIB.
6. Memasang kateter menetap pada klien agar cairan dari tubuh dapat terpantau dan
dilakukan sekiren pada ibu untuk membersihkan daerah operasi.
7. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri, agar bayi tetap mendapatkan oksigen
dengan baik, sehingga mencegah terjadinya gawat janin.
8. Memberikan dukungan moril pada ibu dengan cara memberikan sikan simpati
pada ibu dan mengajak ibu untuk berdoa sebelum dilakukan operasi
9. Menjaga Privasi ibu dalam melakukan tindakan agar ibu merasa aman dan
nyaman saat dilakukan asuhan.

VII. EVALUASI
Dx : G II P1001 Ab000 UK 40-41 minggu, tunggal, hidup, intrauterine, letkep,
puka, Inpartu Kala I Fase Laten, keadaan ibu dan janin baik dengan Preeklamsi.
Tanggal : 24 Agustus 2016
Pukul : 07.00 WIB
S : ibu mengerti tentang prosedur operasi yang akan dilakukan dan telah siap
untuk menjalani proses operasi

O :
- terpasang infus RL 20 tpm
 - terpasang DC dengan urine 200cc

- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 84 x/ menit
- RR : 22 x/ menit
- Suhu : 36,50C
- DJJ : 152x / menit
- His : 3 x 30”.10’
A : G II P1001 Ab000 UK 40-41 minggu, tunggal, hidup, intrauterine, letkep,
puka, Inpartu Kala I Fase Laten, keadaan ibu dan janin baik dengan
Preeklamsi
P : Anjurkan ibu tetap tenang dan tidak tegang dalam menghadapi operasinya.

CATATAN PERKEMBANGAN I
Hari / Tanggal : Rabu / 24 Agustus 2016
Pukul : 17.00 WIB
Tempat : Ruang Nifas, RSUD Kanjuruhan Kepanjen
Dx : P2002 Ab000, post SC hari pertama a/i Preeklamsia
S : ibu mengatakan merasa sakit pada luka bekas operasi dan merasa pusing
O :
- Keadaan Umum : Baik
-Kesadaran : composmentis
- TD : 130/90 mmHg
-Nadi : 82 x/ menit
-RR : 20 x / menit
Pemeriksaan Fisik
-Abdomen : uterus teraba keras, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik.
-genetalia : tidak tampak adanya pengeluaran darah.
-ekstremitas : oedema (-)
A : P2002 Ab000, post SC hari pertama a/i Preeklamsia
P :
-Observasi TTV dan intake serta output cairan
-Terapi ceftazidine 2x1, oksitosin 2x1, dan ketorolax 3x1.

CATATAN PERKEMBANGAN II
Hari / Tanggal : Kamis / 25 Agustus 2016
Pukul : 14.00 WIB
Tempat : Ruang Nifas, RSUD Kanjuruhan Kepanjen
Dx : P2002 Ab000, post SC hari kedua a/i Preeklamsia
S : ibu mengatakan merasa sakit pada luka bekas operasi
O :
- Keadaan Umum : Baik
-Kesadaran : composmentis
- TD : 120/90 mmHg
-Nadi : 80 x/ menit
-RR : 20 x / menit
Pemeriksaan Fisik
-Abdomen : uterus teraba keras, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik.
-genetalia : tidak tampak adanya pengeluaran darah.
-ekstremitas : oedema (-)
A : P2002 Ab000, post SC hari kedua a/i Preeklamsia
P :
-Observasi TTV dan intake serta output cairan
-Pemantauan mobilisasi pasien

CATATAN PERKEMBANGAN III

Hari / Tanggal : Jum’at / 26 Agustus 2016
Pukul : 11.00 WIB
Tempat : Ruang Nifas, RSUD Kanjuruhan Kepanjen
Dx : P2002 Ab000, post SC hari ketiga a/i Preeklamsia
S : ibu mengatakan merasa sakit pada luka bekas operasi
O :
- Keadaan Umum : Baik
-Kesadaran : composmentis
- TD : 120/80 mmHg
-Nadi : 82 x/ menit
-RR : 20 x / menit
Pemeriksaan Fisik
-Abdomen : uterus teraba keras, TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik.
-genetalia : tidak tampak adanya pengeluaran darah.
-ekstremitas : oedema (-)
Pemeriksaan penunjang : urine albumin (-)
A : P2002 Ab000, post SC hari pertama a/i Preeklamsia
P : pasien diperbolehkan pulang