Dokumentasi SOAP

Ibu Hamil Dengan Hipertensi

( Dosen Pengajar : Lia Yulianti, Am.Keb, M.K.M )

Disusun Oleh :

Yuli Amelia 0450461901002

PRODI D III KEBIDANAN

POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURWAKARTA

2021
 Hari/Tanggal : Rabu, 28 April 2020

Waktu : 09.00 WIB

Tempat : PMB Bidan Yuli

S: Ny.A Usia 32 tahun,suku sunda, pendidikan terakhir SMA,pekerjaan sehari-hari

ibu rumah tangga, alamatnya di dsn pasar 1 Rt 01/02 des cilamaya. Ibu memiliki
suami dengan Tn C usia 35 tahun, suku Jawa, pendidikan terakhir D3 Akuntansi,
pekerjaannya Karyawan swasta, alamatnya di dsn pasar 1 Rt 01/02 des cilamaya.
Ibu mengatakan sakit kepala yang disertai dengan rasa pusing. Ibu mengatakan
tidak meminum obat-obatan warung atau obat-obatan herbal untuk mengurangi
keluhannya.Ibu mengatakan tidak ada keluar flek/darah segar dari
kemaluannya,tidak ada keluar cairan berbau berwarna hijau/kuning,tidak ada
keluar air-air yang merembes tak tertahankan dari kemaluannya, tidak ada nyeri
ulu hati,tidak ada sakit kepala berat dan pandangan kabur,tidak ada kejang dan
gerakan janin aktif sudah dirasakan sebanyak 10 kali dalam 12 jam terakhir. Ibu
mengatakan tidak ada penyakit yang ibu derita saat ini, seperti Thypus,Hipertensi,
Asma¸Gastritis dan Jantung. Ibu mengatakan pertama kali menstruasi pada umur
12 tahun,dengan haid yang teratur,siklus haidnya 28 hari, lama haidnya 7 hari
dengan 2-3x/hari ganti pembalut,sifat darahnya encer dan merah segar,tidak ada
nyeri saat haid. Ibu mengatakan HPHT nya pada 19 juli 2017 sehingga TP nya
adalah 26 April 2018 . Ibu mnegatakan status perkawinan dengan suaminya sah
dengan lamanya perkawinan 12 tahun saat ibu usia 21 tahun dengan suami usia
24 tahun. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua,tidak pernah keguguran.
Ibu mengatakan anak pertama lahir pada 5 tahun yang lalu dengan jenis kelamin
laki-laki,lahir spontan dengan BB 300 gram dan PB 49 cm, tidak ada kelainan dan
melahirkan di Bidan. , Ibu mengatakan sudah melakukan pemeriksaan ANC
sebanyak 3 kali di PMB yaitu pada Trismester I 1 kali dan Trismester II 2 kali
dan telah suntik TT3 di PMB. Ibu mengatakan rutin minum tablet Fe .Ibu
mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 1 tahun yang lalu
 dan ibu tidak mengalami keluhan apapun selama pemakaian kb pil ini. Ibu
mengatakan tidak ada riwayat penyakit sistemik seperti penyakit
Jantung,Diabetes, TBC, Hipertensi, DM, dan Asma. Ibu mengatakan tidak ada
penyakit keturunan seperti penyakit Jantung, hipertensi, DM (Diabetes
Militus),dan Asma. Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok,
meminum jamu, meminum alkohol, dan lain-lain. Ibu mengatakan sehari makan
awalnya 3 kali dengan porsi sedang menunya Roti , alpukat dan susu pada makan
pagi, Nasi,tempe dan telur pada siang hari,dan Nasi,ikan,tahu dan buah pada
malam hari namun sekarang porsi makan ibu menjadi 2x/hari dengan porsi kecil
menunya Nasi,telur dan susu pada pagi hari dan nasi,ikan dan buah pada malam
hari. Ibu mengatakan selama hamil ia lebih suka mengkonsumsi makanan yang
tinggi garam dan lemak seperti bakso.. Ibu mengatakan minum air putih 2,750
cc/perhari yang didapatkan dari 10 gelas per hari dengan ukuran gelas 250cc dan
1 gelas susu pada pagi hari. Ibu mengatakan BAK 7x/hari dengan warna kuning
jernih tanpa keluhan dan BAB 2x/hari dengan kosistensi lunak warna kuning
kecoklatan. Ibu mengatakan Istirahat pada siang hari 1-2 jam dan pada malam
hari 7-8 jam. Ibu mengatakan pada seksualitasnya tidak ada keluhan dengan
frekuensi 2 kali/minggu. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang diharapkan
dan tidak ada kepercayaan apapun seperti mitos-mitos yang ibu percaya tentang
kehamilan, persalinan, dan nifas.

O: 1) Pemeriksaan Umum

Saat tiba di PMB keadaan umum ibu terlihat lemas , Kesadaran Composmentis.
Hasil pemeriksaan TTV ibu menunjukkan Tekanan darahnya 140/110 mmHg, nadi
86x/menit, suhu 36,5ᵒC dan respirasinya 22x/menit. Hasil pemeriksaan Tinggi
Badan ibu menunjukkan 161 cm dengan Berat Badan 70 kg,ibu mengatakan Berat
Badan saat sebelum hamil adalah 63 kg, IMT ibu 22,70 dalam kategori normal,
Lila 27 cm dan TBJ = ( 27 -13) X 155 = 2.170 gram.

2) Pemeriksaan Fisik
Muka : simetris,tidak ada oedema

Mata : Simetris tidak strabismus, konjungtiva anemis dan sclera

tidak ikterik,pupil (+)

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening

Dada : simetris,tidak ada retraksi dinding dada, paru-paru normal

tidak ada wheezing,ronchi dan roles, jantung berbunyi normal
tidak ada mur-mur.

Payudara : Simetris,tidak ada benjolan,areola hiperpigmentasi,putting

meonjol dan belum ada pengeluaran ASI

Abdomen : Bentuk memanjang,tidak ada nyeri tekan,tidak ada bekas

luka operasi,terlihat linea nigra

Ekstremitas atas : simetris,tidak ada oedema

3) Pemeriksaan Obstetri

TFU : 30 cm

Leopod I : teraba satu bagian bulat lunak dan tidak melenting ( bokong )

Leopod II : Bagian kanan abdomen ibu teraba panjang seperti papan

(punggung) dan bagian kiri teraba bagian terkecil janin

Leopod III : teraba satu bagian bulat keras dan melenting (kepala) masih dapat
digoyangkan

Leopod IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (Divergen)

DJJ : 141x/menit
 His : Ibu mengatakan belum merasakan adanya his atau kontaksi

4) Pemeriksaan Ekstremitas bawah dan Anogenital

Anogenital : Bersih,tidak keluar cairan berbau yang berwarna

hijau/kuning,tidak ada pengeluaran flek darah,tidak ada
keluar air-air yang merembes tidak tertahankan, tidak ada
varices tidak ada pembengkakan pada kelenjar skene dan
tidak ada pembengkakan pada kelenjar bhartolini

Anus : tidak ada hemoroid pada anus

Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada oedema,tidak ada varices. Refleks

patella kanan dan kiri (+)

5) Pemeriksaan Penunjang :

Hb : 11,2 gr%

Protein : (-) Negatif

Reduksi : (-) Negatif

Golongan Darah : A

A: Diagnosa :

Ibu : Ny.A Usia 32 tahun G2P1A0 hamil 34 minggu dengan hipertensi

Janin : Janin tunggal,hidup,intra uterin presentasi kepala.

Kebutuhan : penkes Antisipasi terjadinya preeklamsia ringan

P:
1. Melakukan Informed consent kepada ibu sebelum dilakukan pemeriksaan. Informed
consent telah dilakukan dan ibu bersedia dilakukan pemeriksaan.
2. Menginformasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan seperti TTV menunjukkan
Tekanan darahnya 140/110 mmHg, nadi 86x/menit, suhu 36,5ᵒC dan respirasinya
22x/menit., kadar Hb 11,2 gr%,dan keadaan janin dalam kandungannya baik. Ibu telah
mengetahui hasil pemeriksaannya.
3. Menganjurkan ibu untuk jangan langsung berdiri saat bangun tidur tetapi duduk terlebih dahulu.
Ibu mengerti dengan apa yang telah bidan sampaikan.
4. Berikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan suami dan keluarga
dalam perawatan ibu sehingga dapat memberikan semangat dan membantu dalam proses
penyembuhan. Di samping ibu agar ibu lebih optimis menghadapi kehamilannya dan berserah
diri kepada Tuhan Yang Maha Esa. Ibu telah merasa tenang dan selalu berdoa kepada Tuhan
Yang Maha Esa
5. Menganjurkan kepada ibu tentang diet seimbang dalam kehamilan dengan makan makanan yang
tinggi protein, rendah lemak dan diet garam dan juga mengurangi mengkonsumsi makanan yang
mengandung Karbohidrat seperti: nasi, gandum, jagung dan umbi-umbian, makanan yang tidak
perlu dikurangi pada saat hamil seperti banyak makan sayur-sayuran, buah-buahan, ikan, tahu,
tempe dan banyak minum air putih, untuk kesehatan ibu dan juga janinnya. Ibu telah mengerti
dan ingin melakukannya.
6. Memberikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi dalam kehamilan dan cara mengatasi dan
memantau preeklamsia ringan.Dengan ibu telah mengetahui tentang hipertensi dalam kehamilan
maka ibu dapat mengerti dengan kondisi yang sekarang dialaminya dan cara mengatasi apabila
ada tanda-tanda mengarah preeklamsia ringan. Ibu telah mengerti apa itu hipertensi dalam
kehamilan yang sedang dialaminya.
7. Menganjurkan pada ibu untuk memantau tanda-tanda terjadinya hipertensi ringan, yaitu sakit
kepala, rasa nyeri di daerah perut, penglihatan kabur dan terdapatnya protein urian pada saat
pemeriksaan laboratorium. Ibu telah mengerti tanda-tanda bahaya pada kehamilan.
8. Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya pada kehamilan
a. Sakit kepala yang menetap
b. Gangguan penglihatan
c. Edema pada wajah dan tungkai
d. Mual dan muntah yang berlebihan
 e. Nyeri perut yang hebat
f. Penurunan gerakan janin
g. Pendarahan pervaginaam
h. Demam yang hebat
i. Kejang
Ibu mengerti dan paham dengan tentang 9 tanda bahaya kehamilan.
9. Memberikan obat Nefedipin 10 mg (2x1). Ibu telah mendapat obat Nefedifin.
10. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ANC secara teratur serta menganjurkan
ibu untuk datang memeriksakan kehamilannya tanggal 03 April 2018 dan bila ada tanda
bahaya pada kehamilan segera memeriksakan ke fasilitas kesehatan terdekat. Ibu mau
melakukan kunjungan ANC secara teratur.
11. Melakukan pendokumentasian. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan.