BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN DATA
Tanggal pengkajian : 31 Januari 2015, pukul 05.00 WIB
Tempat pengkajian : BPM Widiyastuti, S.St
1. Pengumpulan data
a. Data subyektif
1) Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. “T” Tn. “H”
Umur : 29 tahun 28 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU SMA
Pekerjaan : Usaha salon Pedagang
Penghasilan : Rp.2.000.000,-/bulan Rp.2.000.000,-/bulan
Status marital : Menikah Menikah
Lama/brp kali kawin : 4 tahun/1 kali 4 tahun/1 kali
Alamat : Ploso, RT 3 RW 4 Panekan
2) Keluhan utama
Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak jam 04.00 WIB dan
mengeluarkan lendir darah sejak jam 04.30 WIB.
3) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit dengan gejala sering
makan, sering minum, sering kencing (DM); pusing dan tensi tinggi
(hipertensi); jantung berdebar-debar, berkeringat di malam hari (jantung);
batuk >1 bulan, berdahak dan kadang
keluar darah (TBC); mata dan tubuh kuning (hepatitis); mudah lelah, mata
berkunang-kunang (anemia); bila terluka darah sulit membeku (hemofilia);
keputihan yang gatal dan berbau (PMS); diare >3 bulan, berat badan turun
drastis (HIV/AIDS); tidak mempunyai hewan peliharaan seperti kucing dan
burung (TORCH).
 b) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit dengan gejala
sering makan, sering minum, sering kencing (DM); pusing dan tensi tinggi
(hipertensi); jantung berdebar-debar, berkeringat di malam hari (jantung);
batuk >1 bulan, berdahak dan kadang keluar darah (TBC); mata dan tubuh
kuning (hepatitis); mudah lelah, mata berkunang-kunang (anemia); bila
terluka darah sulit membeku (hemofilia); keputihan yang gatal dan berbau
(PMS); diare >3 bulan, berat badan turun drastis (HIV/AIDS); tidak
mempunyai hewan peliharaan seperti kucing dan burung (TORCH). Ibu tidak
sedang dan tidak pernah menjalani pengobatan penyakit tertentu.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga ibu maupun suami tidak ada riwayat keturunan
kembar, riwayat cacat bawaan, dan tidak ada yang menderita penyakit dengan
gejala sering makan, sering minum, sering kencing (DM); pusing dan tensi
tinggi (hipertensi); jantung berdebar-debar, berkeringat di malam hari (jantung);
batuk >1 bulan, berdahak dan kadang keluar darah (TBC); mata dan tubuh
kuning (hepatitis); mudah lelah, mata berkunang-kunang (anemia); bila terluka
darah sulit membeku (hemofilia); keputihan yang gatal dan berbau (PMS); diare
>3 bulan, berat badan turun drastis (HIV/AIDS); tidak mempunyai hewan
peliharaan seperti kucing dan burung (TORCH).
5) Riwayat kebidanan
a) Haid
Ibu mengatakan haid pertama umur 11 tahun, siklusnya teratur 28 hari, lama
6-7 hari, warna darah merah segar, encer kadang bergumpal, selama haid ibu
nyeri pada hari pertama, 2-3 hari sebelum dan sesudah haid ibu mengalami
keputihan berwarna jernih, tidak berbau dan tidak gatal.
HPHT : 20 April 2015
HPL : 27 Januari 2015
b) Kehamilan yang lalu
Ibu mengatakan hamil pertama mengalami komplikasi PER. Tekanan darah
ibu tinggi dan bengkak daerah kaki. Ibu rutin pergi ke bidan untuk control.
Ibu mendapat obat dan meminumnya sesuai anjuran. Selama hamil, ibu
mendapat penyuluhan tentang nutrisi, ASI ekslusif dan ibu melakukannya
dengan baik.
 c) Kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil yang kedua, usia kehamilan 39 minggu. Selama hamil
muda ibu mengalami mual dan muntah, tapi berkurang pada usia kehamilan 4
bulan. Selama hamil ibu periksa rutin ke bidan. Ibu sudah mendapatkan
tablet tambah darah, kalsium, vitamin dari bidan dan sudah diminum sampai
habis. Ibu juga mendapatkan penyuluhan tentang gizi, personal hygiene,
perawatan payudara dan senam hamil. Ibu telah melakukan semua anjuran
dan nasehat bidan.
d) Persalinan lalu
Ibu mengatakan anak pertama lahir pada usia kehamilan 9 bulan, proses
persalinan berjalan lancar di tolong oleh bidan RSUD Dr.Sayidiman
Magetan. Bayi lahir spontan langsung menangis. Jenis kelamin perempuan
dengan berat lahir 2500 gram dan panjang badan 49 cm. Plasenta lahir
spontan dan lengkap. Perdarahan kurang lebih 150 cc tidak dijahit.
e) Nifas lalu
Ibu mengatakan masa nifas setelah melahirkan anak pertama tidak ada
penyulit. 40 hari setelah persalinan darah tidak keluar lagi, Ibu memberikan
ASI eksklusif kepada bayinya. Usia anak sekarang 3 tahun.
f) Keluarga Berencana (KB)
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB apapun. Setelah melahirkan
ibu ingin menggunakan KB.
6) Pola kebiasaan sehari-hari
a) Nutrisi
Selama hamil : Ibu mengatakan saat hamil muda nafsu makan berkurang
karena ibu merasa mual, nafsu makan normal lagi saat usia kehamilan 4
bulan. Ibu makan 3x/hari, porsi 1 piring, terdiri dari nasi, lauk (tahu, tempe,
ayam, telur), sayur (sawi, bayam, wortel), buah (pir, jeruk, pepaya), minum
air putih 7 gelas/hari dan minum susu ibu hamil 1 gelas/hari setiap mau tidur
malam.
Selama inpartu : Ibu mengatakan terakhir makan jam 20.00 WIB, terdiri dari
nasi, sayur sop, telur dan minum segelas air putih.
b) Eliminasi
 Selama hamil : Ibu mengatakan pada hamil tua kencing 7-8 x/hari, warna
kuning jernih, bau khas. Ibu BAB 1 x/hari saat pagi hari, konsistensi lunak,
warna kuning kecoklatan, bau khas.
Selama inpartu : Ibu mengatakan BAB terakhir jam 06.00 WIB, konsistensi
lunak, warna kuning kecoklatan dan BAK terakhir jam 03.00 WIB, warna
kuning jernih.
c) Istirahat dan tidur
Selama hamil : Ibu mengatakan istirahat setiap merasa lelah, tidur malam + 8
jam, mulai pukul 21.00-05.00 WIB dan tidur siang + 1 jam, pukul 14.00-
15.00 WIB.
Selama inpartu : Ibu mengatakan seajk tadi malam tidur pukul 21.00 WIB
dan terbangun pada pukul 00.00 WIB karena ibu merasakan kenceng-
kenceng, lalu ibu tidur lagi tapi tidak nyenyak.
d) Personal hygiene
Selama hamil : Ibu mengatakan mandi 2 x/hari, gosok gigi bersamaan dengan
mandi, ganti baju setiap selesai mandi, ganti celana dalam setiap kotor/basah,
keramas 2 hari sekali, cebok setiap selesai BAK/BAB dengan air dan sabun
dari arah depan ke belakang. Setiap akan mandi, ibu melakukan perawatan
payudara sesuai anjuran bidan.
Selama inpartu : Ibu mengatakan mandi terakhir kemarin sore. Setelah
selesai BAK terakhir, ibu cebok dengan sabun lalu diguyur dengan air dari
arah depan ke belakang.
7) Riwayat ketergantungan
Ibu mengatakan bahwa ibu dan suami tidak punya kebiasaan merokok, minum
alkohol, mengkonsumsi obat-obatan tertentu, tidak pernah minum teh, kopi atau
jamu-jamuan secara rutin.
8) Latar belakang sosial budaya
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada pantangan makanan tertentu, tidak
pernah pijat perut ke dukun. Dalam keluarga ada tradisi selamatan, tingkeban
dan brokohan.
9) Keadaan psikososial dan spiritual
Ibu mengatakan bahwa ibu dan keluarga sangat mengharap kelahiran bayinya
lancar dan selamat. Suami sebagai pengambil keputusan dalam keluarga. Ibu
selalu berdoa agar bayinya lahir dengan selamat. Ibu sering menanyakan kapan
 bayinya akan lahir. Ibu juga mengeluh takut merasakan sakit saat proses
persalinan.
b. Data obyektif
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis, sikap tubuh lordosis, cara
berjalan normal.
2) Tanda-tanda vital
T: 120/80 mmHg

N: 84 x/mnt

S: 36,5oC

R: 20 x/mnt

3) BB sebelum hamil : 70 kg
BB terakhir (25-01-2015) : 76 kg

BB sekarang : 76 kg

TB : 160 cm

LILA : 27 cm

b. Pemeriksaan fisik
Kepala : Rambut bersih,tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal,
penyebaran rambut merata.

Muka : Tidak sembab, tidak pucat.

Mata : bentuk simetris, sklera putih, konjungtiva palpebrae merah muda.

Hidung : Tidak ada polip, tidak ada sekret, bersih.

Telinga : Bersih, tidak ada sekret, pendengaran baik.

Mulut : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, gigi bersih, tidak
caries, lidah bersih tidak ada bau mulut.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid dan kelenjar limfe, tidak
ada bendungan vena jugularis.
 Dada : Bentuk dada simetris, bunyi jantung normal, pernafasan normal.

Payudara : Simetris, tegang, tidak ada massa abnormal, tampak bayangan

vena, hiperpigmentasi areola dan papilla mammae, kelenjar
montgomery tampak jelas, putingmenonjol, bersih, kolostrum .

Abdomen : Pembesaran sesuai usia kehamilan, arah pembesaran membujur,

striae lividae, linea nigra , tidak ada bekas operasi.

Genetalia : Vulva bersih, ada pengeluaran lendir darah, tidak ada condiloma
akuminata dan matalata, tidak odema, tidak varices, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini dan kelenjar skene.

Perineum : tidak ada jaringan parut

Anus : tidak ada hemoroid

Ekstremitas :

Atas : Simetris, telapak tangan merah muda, tidak bengkak pada jari-
jari, kuku bersih

Bawah : Simetris, tidak odema, tidak ada varices, kuku pendek dan bersih

c. Pemeriksaan penunjang
Reflek patella : +/+

d. Pemeriksaan khusus
1) Mc donald : 30 cm
TBJ : 2945 gr

2) Palpasi
- Leopold I
TFU 3 jari bawah Px, pada bagian fundus teraba bagian lunak, tidak
melenting.

- Leopold II
Bagian samping rahim sebelah kiri teraba keras, lurus, memanjang seperti
papan bagian samping kanan teraba bagian kecil janin.
 - Leopold III
Bagian bawah teraba bagian bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan

- Leopold IV
Posisi kedua tangan pemeriksa sejajar

3) Perlimaan : 4/5
4) Auskultasi : DJJ  teratur kuat (12-12-12) : 144 x/mnt, 2 jari kiri bawah pusat.
5) His : 2 x/10 menit, lama 30 detik, kuat.
6) Pemeriksaan dalam, tanggal 31-01-2015 pukul 05.00 WIB
VT : V/v taa,  2 cm, eff 10%, ket , pres kep, HI, spina ischiadika tidak
menonjol ujung coxigeus dapat ditolak, arcus pubis > 900,

c. Analisa data
No Diagnosa/masalah Data dasar
1. GII P10001, UK 40- DS :
41 mg, janin - Ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng
tunggal, hidup, mulai tanggal 31-01-15 pukul 04.00 WIB dan
intra uterin, situs mengeluarkan lendir darah
bujur, habitus - Ibu mengatakan HPHT tanggal 20-4-2015, HPL :
fleksi posisi puka, 27-01-2015.
preskep, inpartu DO :
kala I fase laten - Tanda-tanda vital
KU ibu dan janin T : 120/80 mmHg
baik keadaan jalan N : 84 x/mnt
lahir normal S : 36,5oC
R : 20 x/mnt
- BB sebelum hamil : 70 kg
BB terakhir (25-01-15) : 76 kg
BB sekarang : 76 kg
LILA : 27 cm
- KU ibu baik
- His :kuat, teratur, 3x/10 menit lama 30 detik
- Pemeriksaan leopold
Leopold I
 No Diagnosa/masalah Data dasar
TFU 3 jari bawah Px, pada bagian fundus teraba
lunak, tidak melenting.
Leopold II
Bagian samping rahim sebelah kanan teraba keras,
lurus, memanjang seperti papan bagian sebelah kiri
bagian kecil janin.
Leopold III
Bagian bawah teraba bulat, keras dan tidak dapat
digoyangkan.
Leopold IV
Tangan pemeriksa sejajar.
- Perlimaan : 4/5
- Mc. Donald : 30 cm, TBJ : 2945 gr
- Auskultasi : DJJ , (12-12-12) 144 x/mnt teratur,
kuat, punctum maximum 2 jari kiri bawah pusat
- VT : V/v taa,  2 cm, eff 10%, ket , pres kep, HI,
spina ischiadika tidak menonjol ujung coccygis
dapat ditolak, arcus pubis > 900.
- Genetalia : vulva bersih, blood slym , tidak ada
condiloma akuminnata dan matalata, tidak odema,
tidak varices, tidak ada pembengkakan kelenjar
bartholini dan kelenjar skene.

B. Diagnosa Kebidanan
GIIP10001, UK 40-41 mg, janin tunggal, hidup, intra uterin, situs bujur, habitus fleksi posisi
puka, preskep, inpartu kala I fase laten, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu
dan janin baik, prognosa baik.
C. Perencanaan
Tanggal 31-01-2015, pukul 05.00 WIB

2. Diagnosa : G1 P00000, UK 40-41 mg, janin tunggal, hidup, intra uterin, situs bujur,
habitus fleksi posisi puka, preskep, inpartu kala I fase laten KU ibu dan janin baik
keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, prognosa baik.
Tujuan : Persalinan normal tanpa komplikasi

Kriteria : - Keadaan umum ibu baik

- Tanda-tanda vital
T : 120/80-130/90 mmHg

S : 36-37,5oC

N : 76-88 x/mnt

R : 16-20 x/mnt

- His kuat, makin lama makin sering

- Kala I fase laten tidak lebih dari 8 jam, kala I fase aktif tidak lebih dari 7
jam
- Kala II tidak lebih dari 2 jam
- Partus spontan pervaginam bayi lahir langsung menangis, gerak aktif
- APGAR score 7-10
- Kala III tidak lebih dari 15 menit
- Perdarahan tidak lebih dari 500 cc, kontraksi uterus keras
- Tidak terjadi perdarahan ataupun komplikasi pada 2 jam post partum

Intervensi

a. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga (keadaan ibu dan bayinya).
R/ Informasi yang tepat akan membantu menurunkan kecemasan dan ibu
kooperatif dalam tindakan yang dilaksanakan.

b. Beri informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannya.

R/ Kecemasan ibu berkurang.
 c. Beri support pada ibu.
R/ Menjaga keyamanan dan ketenangan ibu selama proses persalinan.

d. Hadirkan dan libatkan orang yang dianggap penting oleh ibu untuk
mendampinginya.
R/ Ibu lebih tenang dan semangat dalam menghadapi persalinannya.

e. Anjurkan ibu untuk makan atau minum yang mengandung nutrisi.

R/ Dehidrasi akan membuat ibu lelah dan akan menurunkan kekuatan his dan
akan membuat his menjadi tidak teratur. Ibu memiliki kekuatan untuk
mengedan.

f. Anjurkan ibu tidak menahan BAK dan BAB.

R/ Memberi rasa nyaman dan proses persalinan lebih lancar.

g. Anjurkan ibu berjalan-jaan jika lelah ibu berbaring miring kiri.

R/ Proses pembukaan lebih cepat.

h. Sarankan ibu tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap.

R/ Mencegah oedema jalan lahir.

i. Lakukan observasi kala I fase laten.

R/ Deteksi dini komplikasi atau perubahan kondisi ibu dan janin.

 Tekanan darah, VT, suhu setiap 4 jam/jika ada indikasi kala II, DJJ, his setiap
1 jam, produksi urine tiap 2 jam, aseton dan protein urine jika ada indikasi.

D. Pelaksanaan
Tanggal 31 Januari 2015 pukul 05.00 WIB
Diagnosa :
G2P10001 UK 40-41 minggu, jnin tunggal, hidup, intra uterine, situs bujur, posisi puk,
preskep, inprtu kala I fase laten, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin
baik, prognosa baik.
Implementasi :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan ad ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu dan janin
baik. Ibu memasuki proses persalinan. Jalan lshir sudah mulai membuka.
 2. Menjelaskn pada ibu bahwa proses persalinan masih lama. Semakin jalan lahir
membuka, kenceng-kenceng akan semakin sering dan lama, serta akan keluar lendir
darah dari jalan lahir ibu.
3. Menganjurkan ibu tidak panik dan semangat, bidan akan selalu membantu ibu jika
dibutuhkan.
4. Meminta suami ibu untuk menemani ibu menghadapi persalinan.
5. Menyediakan makanan dan minuman dan menganjurkan ibu untuk makan dan minum
disel-sela his agar ibu mempunyai tenaga untuk mengejan.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK . apabila ibu merasa ingin
BAB, ibu hendaknya segera BAB supaya tidak mengganggu kemajuan proses
persalinan.
7. Menyarankan ibu agar tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.
8. Melakukan observasi nadi, DJJ, his setiap 3 jsm sekali, produksi urine, tekanan darah
dan suhu setiap 4 jam sekali, lakukan VT tiap 4 jam (pukul 09.00) atau bila ada
indikasi

E. Evaluasi
Tanggal 31 Januari 2015 pukul 05.15 WIB
S : Ibu mengatakan mengerti proses persalinan dan merasa tenang
O : - Ibu tampak tersenyum dan lebih tenang
- Ibu duduk-duduk dikamar ditemani suami
- DJJ 140x/menit
- His 2x dalam 10 menit lamanya 25 detik
A : Ibu dapat beradaptasi dengan keadaannya dan merasa tenang
P : - Berikan support mental dan spiritual
- Anjurkan ibu untuk nafas panjang saat ada his
- Minta ibu untuk tidak mengejan saat pembukaan belum lengkap
- Lanjutkan observasi TD, suhu tiap 4 jam, his, nadi, DJJ tiap 3 jam, lakukan VT
tiap 4 jam (pukul 09.00) atau jika ada tanda gejala kala II.
Catatan perkembangan :
Tanggal 31 Januari 2015 pukul 07.00 WIB
S: - Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat
- Ibu mengatakan ada cairan yang keluar dari alat kelaminnya
O: - Ibu tampak menyeringai
- His 3x/10 menit dn kuat
- Perlimaan 3/5
- Blas kosong
- DJJ 140x/menit dan kuat
- Vt : v/v taa, ∅ 5cm, eff 50%, ketuban (-) jernih jumlah 50cc, preskep, HIII, tidak
teraba bagian kecil janin disamping kepala janin
A : G2P10001 kala I fase laten (dilatasi maksimal), ku ibu dan janin baik. Prognosa baik.
P: - Memberitahu ibu bahwa pembukan 5cm
- Anjurkan ibu untuk nafas panjang saat ada his
- Minta ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
- Lanjutkan observasi TD, suhu tiap 4 jam, his, nadi DJJ tiap 30 menit. Lakukan vt
tiap 4 jam atau jika ada tanda gejala kal II

Tanggal 31 Januari 2015 pukul 10.00 WIB

S: - Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat dan sering.
- Ibu mengatkan ketubannya merembes
- Ibu mengatakan belum ada tekanan pada anusdan mersa ada dorongan untuk
mengejan.
O: - Ibu tampak berkeringat dan kesakitan
- Ibu tidak bisa menahan untuk mengejan
- Tampak perinium menonjol dan vulva/anus membuka
- His 5x/10 menit, lama 40-50 detik, kuat dan teratur
- Perlimaan 2/5
- Blas kosong
- DJJ 140x/menit kuat dan teratur
- Vt : v/v taa, ∅ 10cm, eff 80%, ketuban (-) sejak pukul 07.00 WIB, preskep, HIII,
UUK bawah simpisis, tidak teraba bagian kecil disamping kepala janin.
A. G2P10001 kala II, ku ibu dan janin baik. Prognosa baik.
P:
 1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap
2. Menyiapkan diri (memakai celemek, mendekatkan partus pack, cuci tangan, pakai
handscone kanan, aspirasi oksitosin 10ui). Siapkan keluarga, siapkan posisi
bersalin untuk ibu
3. Memberikan posisi yang nyaman dan mengajari ibu cara meneran yang benar.
4. Memimpin meneran dan memuji ibu jika benar. Ibu meneran disaat ada his.
5. Memberi ibu minum saat his mereda.
6. Memimpin ibu meneran
7. Pada saat kepala bayi terpegang cincin vulva 5-6 cm, lahirkan kepala bayi,
lahirkan bahu dengan sangga susur dan lahirkan seluruh tubuh.
8. Menilai dengan cepat 2 pertanyaan dalam 0 detik yaitu gerak dan tangis bayi. Bayi
menangis keras dan gerakan aktif

SOAP BBL
Tanggal 31 Januari 2015 pukul 11.30 WIB
S : Ibu mengatakan lega bayinya telah lahir
O : Bayi lahir spontan, belakang kepala, jenis kelamin laki-laki, aterm, menangis kuat, gerak
aktif.
A : Bayi baru lahir normal, ku bayi baik. Prognosa baik
P:
1. Meletakkan bayi diatas perut ibu.
2. Mengeringkan, menjepit, memotong dan mengikat tali pusat.
3. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu secara skin to skin untuk melakukan IMD,
pasang topi bayi dan selimuti bayi selama 1 jam.
4. Beri salep mata dan injeksi vit K 1mg IM di paha kiri anterolateral setelah 1 jam
IMD.
5. Beri injeksi Hepatitis B di paha kanan setelah injeksi vit K.
6. Timbang berat badan dan ukur panjang badan bayi.
7. Memandikan bayi setelah usia 6 jam (pukul 17.30 WIB).
SOAP KALA III

Tanggal : 31 Januari 2015 Jam : 11.45 WIB

S :Ibu mengatakan perutnya mulai mules.

O :KU ibu baik, kesadaran composmentis.

Tali pusat tampak didepan vulva, tampak keluar darah dari vagina.

Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat.

Kandung kencing kosong.

BB 2800 gram, PB 48 cm, AS 9.

A : Kala III, KU ibu dan bayi baik. Prognosa baik.

P : 1. Memeriksa TFU untuk memastikan janin tunggal. TFU setinggi pusat, Janin tunggal.

2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin

3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 atas paha lateral ibu

4. Melakukan PTT sewaktu ada HIS pada 15 menit pertama. Tidak ada tahanan pada menit
ke 8.

5. Melahirkan plasenta. Plasenta lahir pukul 12.00 WIB.

6. Masase uterus

SOAP KALA IV

Tanggal : 31 Januari 2015 Jam : 12.00 WIB

S : Ibu mengatakan lega ari-ari lahir spontan.

O : Plasenta lahir spontan, kontraksi uterus teraba bundar dan keras, TFU 2 jari bawah pusat,
perdarahan + 50 cc, kendung kemih kosong.
A :  Kala IV, keadaan ibu dan bayi baik. Prognosa baik.
P : 1. Melakukan observasi kontraksi uterus dan perdarahan 2-3 kali dalam 15 menit pertama.
Observasi TD, nadi, kandung kemih, kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan setiap 15
menit pada 1 jam pertama, dan setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
Observasi suhu tiap 1 jam sekali.
2. Memeriksa kelengkapan plasenta :
Sisi maternal kotiledon lengkap, diameter 20 cm, tebal 2,5 cm.
Sisi fetal selaput ketuban utuh, tidak ada pembuluh darah yang putus, insersi tali pusat
sentral, panjang tali pusat 60 cm.
3. Memeriksa laserasi jalan lahir/perineum. Terdapat luka episiotomi derajat 2.
4. Memberi anastesi pada lokasi luka perineum 10cc lidokain.
5. Melakukan heating perineum dengan benang catgut, jelujur pada mukosa vagina dan
otot perineum, sub cutis pada kulit perineum.
6. Dekontaminasi alat persalinan dan membuang bahan bekas pakai pada tempat
sampah.
7. Memandikan ibu.
8. Dekontaminasi tempat persalinan dan diri
9. Cuci tangan.
10. Memberitahu tanda bahaya kala IV.
11. Melengkapi partograf dan dokumentasi.